歐建林，郝赤子，陳芳婷，李晨曦，廖維靖

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome, SHS)又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良(reflex sympathetic dystrophy, RSD)，于1994年被國際疼痛研究學(xué)會(huì)歸納為復(fù)雜局域疼痛綜合征(complex regional pain syndrome, CRPS)Ⅰ型，即與交感神經(jīng)介導(dǎo)性密切相關(guān)的疼痛[1-2]。肩手綜合征發(fā)病率各文獻(xiàn)報(bào)道不一，多為23%～70%，臨床上主要表現(xiàn)為肩部和手疼痛、水腫、血管功能障礙、感覺異常、皮膚溫度改變及營養(yǎng)障礙等[3-4]。目前，多采用運(yùn)動(dòng)療法、物理因子治療、針灸、藥物等方法來治療肩手綜合征，但療效欠佳[5]。徒手淋巴引流技術(shù)(manual lymphatic drainage, MLD)是基于人體淋巴系統(tǒng)的分布以及淋巴循環(huán)的途徑，沿著特定的方向在皮膚上移動(dòng)的一種輕柔的按摩治療技術(shù)，通過不同的手法，增加淋巴管的轉(zhuǎn)運(yùn)與淋巴結(jié)的重吸收功能，改善血流動(dòng)力學(xué)，有助于組織間液和淋巴液回流，達(dá)到消腫的目的[6-7]。肌內(nèi)效貼(Kinesio taping，KT)是一種彈性治療膠布，常用于治療運(yùn)動(dòng)損傷和其他各種疾病，通過將彈性膠布貼于體表以保護(hù)肌肉骨骼系統(tǒng)、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，其具有緩解疼痛、消除水腫、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)及提高本體感覺等作用[8]。目前有學(xué)者將徒手淋巴引流或肌內(nèi)效貼分別運(yùn)用于SHS患者，但兩種方法單獨(dú)使用均具有一定的局限性，鑒于兩者在治療原理上的協(xié)同性，因此，本研究擬將徒手淋巴引流與肌內(nèi)效貼結(jié)合，并與常規(guī)康復(fù)治療進(jìn)行對比，以探究其在SHS患者中短期的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月～2018年7月在武漢大學(xué)中南醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科與神經(jīng)內(nèi)科就診的肩手綜合征患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，經(jīng)CT和/或MRI證實(shí)，且為初次發(fā)??；符合SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情處于Ⅰ期[10]；意識清晰，認(rèn)知功能良好、能夠配合完成評估及治療；年齡在80歲以下；生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再發(fā)展；無嚴(yán)重心臟病、惡性腫瘤等危重病。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情惡化，出現(xiàn)新的梗塞或出血；出現(xiàn)意識障礙或癲癇；未能堅(jiān)持進(jìn)行治療；上肢有皮膚破損不適宜做肌內(nèi)效貼的患者；疼痛由肩周炎、頸椎病或心肌梗死等其他疾病引起；患者患有其它急重癥如肝腎功能不全、惡性腫瘤、充血性心力衰竭、多器官衰竭等。所有患者在受試前均告知其試驗(yàn)流程及注意事項(xiàng)，并簽署知情同意書；本研究經(jīng)武漢大學(xué)中南醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將患者隨機(jī)分為常規(guī)康復(fù)治療組(對照組)和徒手淋巴引流結(jié)合肌內(nèi)效貼治療組(研究組)，每組各20例；2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 治療前后患者均接受同一治療師的評估與診斷，由同一個(gè)獲得資格認(rèn)證的物理治療師進(jìn)行治療；對照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，包括正確的體位擺放、氣壓治療、冷熱水治療、主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)發(fā)育療法；研究組在對照組基礎(chǔ)上，進(jìn)行徒手淋巴引流結(jié)合肌內(nèi)效貼治療，共進(jìn)行為期4周治療。

1.2.1 對照組 常規(guī)康復(fù)治療包括：①正確的體位擺放：指導(dǎo)患者進(jìn)行良肢位擺放，包括避免肩關(guān)節(jié)受壓和腕屈曲等；告知患者避免使用偏癱側(cè)上肢進(jìn)行靜脈輸液，轉(zhuǎn)移時(shí)注意保護(hù)患肢。②氣壓治療：采用英國BTL空氣波壓力治療儀，對偏癱肢體進(jìn)行由遠(yuǎn)端到近端的節(jié)律性充氣壓力，充氣壓力值為10～20kPa，每次進(jìn)行20min。③冷熱水治療[11]：治療前告知患者方法與注意事項(xiàng)，在一小桶中裝入40℃～50℃的熱水，將患手浸泡在熱水中2～3min，再將患手用10℃左右冷水浸泡2～3min，冷水熱水反復(fù)交替浸浴，間隔時(shí)間為30～60s，操作時(shí)間共15～20min。④主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)發(fā)育療法：在治療師指導(dǎo)下，在無痛范圍內(nèi)做肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)；運(yùn)用神經(jīng)發(fā)育療法誘發(fā)手部的肌肉活動(dòng)并進(jìn)行運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練。以上治療方法2組患者均連續(xù)進(jìn)行，每次1.5h，每日1次，每周5次，共進(jìn)行4周。

1.2.2 研究組 ①徒手淋巴引流：徒手淋巴引流是基于淋巴系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)及循環(huán)途徑，采用不同的治療手法對水腫部位進(jìn)行加壓與放松交替的治療，通過牽拉皮膚，推動(dòng)淋巴液向靜脈系統(tǒng)回流，減少淋巴液在組織間隙積聚[12]，本研究中徒手淋巴引流治療首先是開通淋巴通路：要求患者放松身心，通過靜止圓手法激活患者兩側(cè)終池，再激活兩側(cè)頸部淋巴結(jié)區(qū)、腋窩淋巴結(jié)區(qū)；淋巴引流順序?yàn)椋夯紓?cè)手部→患側(cè)前臂→患側(cè)上臂→患側(cè)腋下→患側(cè)肋間區(qū)域→患側(cè)頸部和鎖骨下→健側(cè)頸部和鎖骨下。本手法以輕柔為主，不可施加過大的壓力，實(shí)施手法時(shí)，將手指緊貼皮膚，通過牽拉皮膚使淋巴液流向附近的淋巴結(jié)，從而促進(jìn)肢體的淋巴液回流，達(dá)到消腫的作用，徒手淋巴引流操作頻率為1次/d，每次引流時(shí)間為20min，每周5次，共進(jìn)行4周。②肌內(nèi)效貼：使用5cm寬的肌內(nèi)效貼，治療前先對患者進(jìn)行過敏測試試驗(yàn)，測試不過敏者方能進(jìn)行貼扎。肌內(nèi)效貼貼扎策略：減輕肩部疼痛的貼法[13]：用X型貼布進(jìn)行(自然拉力)；擺位為坐位，讓患肩自然下垂，屈肘90°，前臂旋前；中部“錨”位于肩部疼痛點(diǎn)，尾部向兩端延展。促進(jìn)肩部肌肉收縮的貼法：用I形貼布(15%～25%)；患者坐位，肩關(guān)節(jié)外展45°，患肢屈肘90°，“錨”位于肩胛上角內(nèi)側(cè)，“尾”經(jīng)肱骨大結(jié)節(jié)，延展于三角肌粗隆。減輕手部水腫，促進(jìn)腕伸肌群收縮的貼法：用爪型貼布(自然拉力)；擺位為仰臥位或坐位，手臂旋前放于治療床上，腕處于自然屈曲位；“錨”位于肱骨外上髁，沿腕伸肌群延展，尾通過手背延展到指間；以上肌貼一次持續(xù)2d，2次之間休息1日，共持續(xù)4周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前和治療4周后，對2組患者進(jìn)行以下評定：①疼痛評定：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)，患者根據(jù)疼痛程度在0～10分之間打分，分值越高，疼痛越重。②水腫評定：參考排水法[14]，測出手掌體積(ml)。③肩關(guān)節(jié)功能評定[15]：總分為100分，分值越高，表示肩關(guān)節(jié)功能越好。④上肢運(yùn)動(dòng)功能評定：采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)上肢部分，共33項(xiàng)，總分最低為0分，最高為66分。⑤日常生活活動(dòng)能力：采用Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)，共10項(xiàng)，總分最低為0分，最高為100分。

2 結(jié)果

治療4周后，2組患者VAS評分及腫脹程度均較治療前明顯減輕(均P<0.05)，且研究組較對照組減輕更顯著(P<0.05)，2組FMA、BI 評分和肩關(guān)節(jié)功能評分均較治療前明顯提高(P<0.05)，且研究組均明顯高于對照組(P<0.05)，見表2，3。

表2 2組治療前后疼痛、腫脹程度評定比較 ±s

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表3 2組治療前后肩關(guān)節(jié)功能、FMA和BI 評分比較 分，±s

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

偏癱后肩手綜合征的發(fā)生可能與患者肩關(guān)節(jié)半脫位、上肢不活動(dòng)、肩部肌肉痙攣、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷等相關(guān)。目前發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚[16]，可能為：大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下傳導(dǎo)束受損引起血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹、患肢的交感神經(jīng)興奮性增高及血管痙攣反應(yīng), 導(dǎo)致末梢血流增加, 產(chǎn)生局部組織營養(yǎng)障礙，從而出現(xiàn)疼痛、水腫，疼痛刺激又進(jìn)一步經(jīng)末梢感覺神經(jīng)傳至脊髓, 引發(fā)脊髓中間神經(jīng)的異常興奮性刺激, 造成血管運(yùn)動(dòng)性異常的惡性循環(huán)，從而促成肩手綜合征的發(fā)生。肩手綜合征按臨床表現(xiàn)分為三期：Ⅰ期為急性期、Ⅱ期為營養(yǎng)障礙期、Ⅲ期為萎縮期，當(dāng)進(jìn)入Ⅱ期時(shí)，康復(fù)治療效果已欠佳，選擇對Ⅰ期患者進(jìn)行早期干預(yù)，可有效減輕腫脹、疼痛，避免Ⅱ、Ⅲ期發(fā)生，防止手部出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的功能障礙，具有重要的康復(fù)價(jià)值[14]。

本研究中，治療4周后，2組VAS評分、手掌腫脹體積均有顯著下降，研究組患者VAS評分、手掌體積下降明顯低于對照組，說明徒手淋巴引流結(jié)合肌內(nèi)效貼治療在短期內(nèi)能進(jìn)一步降低SHS患者的疼痛以及水腫，主要原因可能是徒手淋巴引流手法可以牽動(dòng)與毛細(xì)淋巴管和皮膚相連的錨絲，造成錨絲移動(dòng)，從而激活局部淋巴結(jié)及淋巴系統(tǒng)，淋巴管中的瓣膜和集合淋巴管管壁中平滑肌的收縮活動(dòng)使泵吸機(jī)制被激活，促進(jìn)淋巴收縮，以推動(dòng)淋巴液的流動(dòng)，最終實(shí)現(xiàn)組織間液回流，從而進(jìn)行消腫治療；而肌內(nèi)效貼與皮膚接觸時(shí)會(huì)產(chǎn)生皺褶，促進(jìn)組織液與淋巴液的流動(dòng)，通過肌內(nèi)效貼“錨”和“尾”的確定，形成通路，引導(dǎo)組織液及淋巴液的流動(dòng)方向，從而將組織液及淋巴液引流到最近的淋巴結(jié)；徒手淋巴引流與肌內(nèi)效貼的結(jié)合，使淋巴液和組織液在手法引流的基礎(chǔ)上，配合肌內(nèi)效貼提供的動(dòng)力以及形成的通路，能更有效率地使組織液及淋巴液向終池回流，從而進(jìn)一步改善肢體水腫；X形貼扎有助于增強(qiáng)痛點(diǎn)處的血液循環(huán)，徒手淋巴引流與貼布施用于皮膚上所提供的觸覺輸入，能有效減輕或者消除疼痛，從而減輕SHS所致疼痛與水腫[17]。另外肩關(guān)節(jié)功能量表評分、Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評分、BI評分較治療前明顯改善，且研究組優(yōu)于對照組，說明徒手淋巴引流結(jié)合肌內(nèi)效貼在提高腦卒中患者肩關(guān)節(jié)功能、上肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力方面也具有一定的效果。Jaraczewska等[18-20]綜述了腦卒中患者上肢功能恢復(fù)的多種治療方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，KT療法結(jié)合其他方法可以有效減輕疼痛，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，促進(jìn)肌肉功能，提高本體感覺，調(diào)整身體力線，對偏癱患者恢復(fù)軀干和肩胛骨的功能活動(dòng)起重要作用，本研究中通過減輕患者肩痛和水腫，從而提高患者的主動(dòng)參與性，進(jìn)一步改善肩關(guān)節(jié)、上肢運(yùn)動(dòng)功能和提高日常生活活動(dòng)能力。目前徒手淋巴引流結(jié)合肌內(nèi)效貼已運(yùn)用于乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的治療[21-23]，但對SHS的治療尚不多見。Duman等[24]將徒手淋巴引流單獨(dú)運(yùn)用于肩手綜合征患者，發(fā)現(xiàn)其對于減輕疼痛與消除腫脹有良好效果，但易出現(xiàn)反復(fù)，且缺少對于上肢運(yùn)動(dòng)功能與日常生活活動(dòng)能力效果的研究。Hochsprung等[25]單獨(dú)使用肌內(nèi)效貼治療腦卒中后肩痛，與常規(guī)康復(fù)治療比較并沒有顯著差異。因此對于單獨(dú)使用肌內(nèi)效貼治療肩手綜合征患者的療效尚有爭議，故而需要尋找一種可以進(jìn)一步改善淋巴循環(huán)、減輕疼痛、提高上肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力的方法，徒手淋巴引流與肌內(nèi)效貼結(jié)合則很好的解決了這個(gè)問題。

綜上所述，徒手淋巴引流結(jié)合肌內(nèi)效貼在短期內(nèi)能進(jìn)一步改善肩手綜合征患者的水腫及疼痛程度，提高肩關(guān)節(jié)功能、上肢運(yùn)動(dòng)功能以及日常生活活動(dòng)能力。此方法安全、有效，且無創(chuàng)、無痛苦、無副作用，適用于腦卒中后肩手綜合征患者，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究具有一定的局限性，如所用時(shí)間較短，無法觀察其長期療效，樣本量過少，可能存在一些隨機(jī)誤差，在研究中為便于觀察療效，而選擇了Ⅰ期的肩手綜合征患者，樣本的選擇具有一定的局限性，缺乏對其他分期患者的療效研究；在后續(xù)研究中，我們將進(jìn)一步長期隨訪與觀察，加大樣本量，并設(shè)計(jì)多組隨機(jī)對照試驗(yàn)，進(jìn)行更全面的研究和分析。