沈林林，蔡健，李熳

骨性關節(jié)炎是常見于老年人的一種骨關節(jié)慢性退行性疾病，患者主要出現(xiàn)骨關節(jié)的繼發(fā)性增生或關節(jié)軟骨的退行性改變[1]。有關研究報道，膝關節(jié)是全身各個關節(jié)中最容易發(fā)生骨關節(jié)炎的部位，被稱為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)[2]。其在60歲以上老年人群的發(fā)病率為78.5%[3]，而隨著社會老齡化節(jié)奏的加快，KOA的發(fā)病率將會更高，遷延難愈的疼痛也將會嚴重影響他們的生活質量。以往的臨床研究證實，熱敏灸對急性疼痛有顯著的治療效果[4-5]。彌漫性傷害抑制性控制(Diffuse injury inhibitory controls, DNIC)功能是一項公認的可以預測慢性疼痛發(fā)生率的可靠指標。研究證明KOA病人的DNIC功能隨著慢性疼痛的發(fā)展會逐漸減弱。因此，本課題以膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者為觀察對象，采用單盲、隨機、對照的試驗設計，運用懸灸熱敏態(tài)腧穴治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者，并與康復訓練作療效對比，以期肯定熱敏灸對抑制膝骨關節(jié)炎急性痛的慢性化及對受損的DNIC功能的改善作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均來自于2015年10月～2017年5月期間至杭州市中醫(yī)院針灸科門診和住院部就診的KOA患者，共60例。①診斷標準：根據(jù)美國風濕病學會2001年制定的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(KOA)診斷標準[6]:年齡≥50歲；晨僵<30min；關節(jié)活動時有骨響聲；膝部檢查顯示骨性肥大；有骨壓痛；無明顯滑膜升溫；放射學檢查有骨贅行成。膝關節(jié)疼痛患者有以上7項中的3項即可診斷為KOA。②納入標準：符合上述膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷標準；年齡在50～75歲；浮髕試驗陰性；膝關節(jié)區(qū)域(陰陵泉-陽陵泉-梁丘-血海穴組成的區(qū)域內)出現(xiàn)穴位熱敏；自愿參加治療并簽署知情同意書者。③排除標準：X線片顯示關節(jié)間隙顯著狹窄或關節(jié)間形成骨橋連接而成骨性強直者；損傷性膝關節(jié)腫痛、膝關節(jié)結核、腫瘤、風濕性關節(jié)炎或類風濕性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎；合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病及精神病患者；妊娠或哺乳期婦女；膝關節(jié)周圍皮膚潰破或外傷患者；不能堅持整個療程或療程中出現(xiàn)不良反應，無法判定療效或資料不全等影響療效觀察者；過敏體質并對艾灸過敏者。將60例患者隨機分為2組各30例，①熱敏灸組：男13例，女17例；年齡(57.15±9.37)歲；病程(20.22±15.31)個月。②康復訓練組：男14例，女16例；年齡(55.97±10.20)歲；病程(19.35±13.63)個月。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較無顯著差異。

1.2 方法 ①熱敏灸組采用熱敏灸治療：探查熱敏化腧穴，在安靜的治療室內，使室內溫度保持在24～30℃，患者取仰臥位，充分暴露患膝關節(jié)，采用規(guī)格為φ2.0cm×20cm的清艾條，點燃艾條后在患者膝關節(jié)周圍的血海穴、梁丘穴、陰陵泉穴、陽陵泉穴組成的區(qū)域內，距離皮膚3cm左右施行溫和灸，當患者感受到局部灸點發(fā)生透熱(灸熱從施灸部位皮膚表面透至膝關節(jié)內)、擴熱(灸熱以施灸點為中心向整個膝關節(jié)擴散)、傳熱(灸熱從施灸點循某一方向傳導)、局部不熱(或微熱)遠部熱、表面不熱(或微熱)深部熱或其他非熱覺感(酸、脹、壓、重等)中的一種或一種以上時，即在該處發(fā)生了腧穴熱敏化現(xiàn)象，該灸點即為熱敏化腧穴，發(fā)現(xiàn)后繼續(xù)施灸，直到該穴的熱敏化現(xiàn)象消失(上限60min)[5-6]。重復上述探查步驟，繼續(xù)探查此區(qū)域內其它熱敏化腧穴并治療。②康復訓練組進行康復訓練治療：膝關節(jié)伸展訓練，患者取坐位，雙膝關節(jié)屈曲，緩慢將患足抬高，直至患膝關節(jié)完全伸直；然后患者取仰臥位，健側腿伸直，患側腿屈髖成 90°，雙手環(huán)抱大腿后側，緩慢伸膝至足尖指向天花板；肌力增強的等長訓練，患者取仰臥位，健側腿屈曲，將患側下肢置于兩枕上，先股前肌收縮將膝壓向床面，逐漸加壓再減壓，然后股后肌收縮使足跟壓向床面，逐漸加壓再減壓，最后做直腿抬高訓練。訓練時間每次10min，每天進行 3 次[7]。2組患者每10天為一個療程，共治療2個療程，療程間隔2d。

1.3 評定標準 分別在治療前、治療10d后、治療20d后進行療效評價。①視覺模擬疼痛量表(Visual Analogue Scale/Score，VAS)：在紙上畫一條10cm長的直線，其左端寫“無痛”，右端寫“劇痛”，線段中間每隔1cm畫一個刻度?；颊叻謩e在治療前、中(治療10次后)、后3個時間點，于冷水浸泡健側手腕前后，在上面標出一點表示當時感受的膝蓋疼痛程度?！盁o痛”端至記號之間的長度即為疼痛評分，分數(shù)范圍為0～10分，VAS 評分越高，患者的疼痛越劇烈[8]。②彌漫性傷害抑制性控制(Diffuse Noxious Inhibitory Controls, DNIC):將患者的健側手(包括手腕)浸泡在10～12℃的冰水浴中1min作為冷痛條件刺激，然后立即檢測患側膝關節(jié)的痛閾變化率[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100)%]即為DNIC功能[9]。DNIC檢測步驟：將符合診斷標準而納入本試驗的患者在進行第1次治療前先檢測患膝關節(jié)的VAS評分(VAS1)，然后將患者的健側手(包括手腕)泡在10～12℃的冰水中1min后再測患者患膝的VAS評分(VAS2)，根據(jù)公式：DNIC=(VAS1-VAS2)/VAS1計算出DNIC[12]。按本試驗療法治療10次和20次后均按如上步驟檢測該指標[10]。③Lysholm 膝關節(jié)功能評定[11]:根據(jù)患者主觀感受及其膝關節(jié)功能狀態(tài)進行評分，包括是否跛行、是否需要支撐物、絞鎖、關節(jié)不穩(wěn)、腫脹、疼痛，上下樓梯及下蹲情況等項目，評分范圍為0～100分，其中疼痛0～25 分、不穩(wěn)定0～25 分、交鎖或卡感0～15分、上下樓梯0～10分、關節(jié)腫脹0～10分、下蹲0～5分、支具0～5分及跛行0～5分，評分越高，說明患者治療后膝關節(jié)功能恢復情況越好。

2 結果

2組VAS評分在治療前、治療10d和20d后均呈持續(xù)下降趨勢(P<0.05,0.01)，且熱敏灸組各時間點VAS評分均低于康復訓練組(P<0.01)。見表1。

表1 2組VAS評分治療前后各時間點比較 分，±s

與治療前相比較，aP<0.05,bP<0.01；與治療10d后比較,cP<0.05；與康復訓練組比較,dP<0.01

熱敏灸組 DNIC功能評分在治療前、治療10d后和治療20d后均呈持續(xù)上升趨勢(P<0.05,0.01)，且熱敏灸組在治療后各時間點DNIC功能評分明顯高于康復訓練組(P<0.01)。康復訓練組DNIC功能評分治療前后各時間點比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 2組 DNIC功能評分治療前后各時間點比較 分，±s

與治療前相比較，aP<0.05,bP<0.01；與治療10d后比較,cP<0.05；與康復訓練組比較,dP<0.01

治療20d后，2組患者膝關節(jié) Lysholm功能評分均較治療前明顯提高(P<0.01,0.05)，且熱敏灸組明顯高于康復訓練組(P<0.01)。見表3。

表3 2組膝關節(jié) Lysholm功能評分治療前后比較 分，±s

與治療前比較，aP<0.05,bP<0.01；與康復訓練組比較,cP<0.01

3 討論

關于KOA的發(fā)病機制，臨床上尚不明確，而西藥治療效果并不顯著，僅能緩解患者癥狀[13]。艾灸療法作為一種傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法，其對膝痹病具有良好的治療效果，已被臨床醫(yī)生廣泛采納，尤其是熱敏灸療法更是被肯定了確切療效[14]。

根據(jù)病程長短，可以將疼痛分為急性疼痛與慢性疼痛。以往的研究證實，慢性疼痛的發(fā)生主要是由于外周敏化和中樞敏化導致的內源性鎮(zhèn)痛物質過度消耗，而最新研究表明，DNIC功能受損也可能參與其中[12]。DNIC是指在機體疼痛病灶以外的任何區(qū)域施加條件性痛刺激，可以在疼痛病灶觀察到鎮(zhèn)痛效應[15]。此外，新近的心理物理學的研究表明，慢性疼痛患者內源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)受損，表現(xiàn)為DNIC的功能減弱，急性疼痛患者的DNIC功能正?；蛏险{，而健康志愿者DNIC功能正常[16]。已有臨床研究證實，熱敏灸對KOA患者疼痛癥狀的改善有肯定療效。因此，筆者推測它能否通過修復KOA患者急性疼痛慢性化過程中受損的DNIC功能，從而抑制KOA患者急性疼痛慢性化的發(fā)生。

本研究結果證實了熱敏灸及康復訓練均能減輕KOA患者的疼痛，改善關節(jié)功能狀態(tài),但熱敏灸能改善KOA患者受損的DNIC功能，從而推測可以阻止KOA患者急性痛的慢性化。熱敏灸主要通過燃燒艾葉產生的艾熱刺激體表熱敏反應點，以激發(fā)人體經氣的活動來調整紊亂的生理生化功能，從而達到防病治病目的。其艾火集中，熱力可透達筋骨，從而溫通筋脈，使氣血充盈、筋骨得榮[17]?？祻陀柧氈饕∪忮憻捈瓣P節(jié)活動度鍛煉，其中肌肉鍛煉包括等長、等張及等速，不同個體需專門制定個體化的康復鍛煉方法，符合全面性及漸進性的原則，本研究采用相對固定及單一的康復訓練方式，可能對療效評估有一定影響。且本試驗療效觀察周期偏短，缺乏遠期療效對比，后期研究中有待改進。

目前DNIC的檢測在國內外疼痛臨床治療中的應用越來越廣泛，它是國際公認的預測慢性痛發(fā)病風險的可靠指標，并能評估慢性痛的預后。因此，在全球范圍內慢性疼痛患者越來越多的大趨勢下，它有助于臨床醫(yī)生為慢性疼痛患者選擇個性化的治療方案，并為臨床研究各種療法抑制急性痛慢性化的機制提供了新的契機。