?，摤?方麗梅 夏超 趙梅

1安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院（合肥230000）；安徽省胸科醫(yī)院2胸外三科，3護(hù)理部（合肥230000）

近年來，肺癌在中國(guó)發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì)，現(xiàn)居惡性腫瘤首位，嚴(yán)重威脅我國(guó)居民的健康［1］。隨著微創(chuàng)技術(shù)和腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)在臨床獲得廣泛應(yīng)用［2］。如何加強(qiáng)胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理，使患者手術(shù)后盡快康復(fù)成為當(dāng)下研究的熱點(diǎn)［3］?？焖倏祻?fù)外科（FTS）已成功運(yùn)用于腹部外科、心臟外科、婦科等領(lǐng)域，旨在通過圍手術(shù)期的各種手段減少患者的外科術(shù)后應(yīng)激、降低術(shù)后并發(fā)癥，并加快術(shù)后康復(fù)的干預(yù)護(hù)理措施［4］。本研究探討快速康復(fù)外科對(duì)胸腔鏡下肺葉切除患者術(shù)后康復(fù)的影響，從而為胸腔鏡手術(shù)后患者應(yīng)用快速康復(fù)護(hù)理路徑提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2016年1月1日至2017年12月31日行胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)患者660例。其中對(duì)照組285例，給予圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理；研究組375例，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上遵照構(gòu)建的快速康復(fù)路徑表干預(yù)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均經(jīng)術(shù)前CT、MRI 及術(shù)后病理診斷明確屬于肺部惡性腫瘤；（2）術(shù)前未接受過任何放、化療治療；（3）患者及家屬均知情本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能異常、嚴(yán)重心血管疾病、嚴(yán)重感染性疾病、術(shù)中更改術(shù)式、認(rèn)知及溝通障礙、精神類疾病、術(shù)后轉(zhuǎn)ICU 治療者。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署患者知情同意書。

1.2 研究方法兩組均由同一醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施胸腔鏡下肺葉切除術(shù)及護(hù)理方法的實(shí)施。

1.2.1 對(duì)照組采取胸外科擇期手術(shù)常規(guī)護(hù)理方法：完善術(shù)前準(zhǔn)備，指導(dǎo)呼吸功能鍛煉的方法。術(shù)中遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸入的液體量和速度。術(shù)后術(shù)后6 h 進(jìn)食低脂半流質(zhì)，然后逐漸過渡到低脂普食。術(shù)后24 h 后根據(jù)患者的自愿下床活動(dòng)。

1.2.2 研究組

1.2.2.1 編制快速康復(fù)路徑表參照國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)［5］關(guān)于快速康復(fù)護(hù)理路徑知識(shí)，經(jīng)我院專家小組討論初步形成胸腔鏡下肺切除患者快速康復(fù)路徑表。采用德爾菲法進(jìn)行兩輪專家函詢，并運(yùn)用專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、變異系數(shù)等指標(biāo)對(duì)函詢結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)分析，完成胸腔鏡下肺切除患者快速康復(fù)路徑表的構(gòu)建。

1.2.2.2 快速康復(fù)路徑表內(nèi)容快速康復(fù)路徑表設(shè)立“入院第1日”、“入院第2日-手術(shù)前1日”、“手術(shù)當(dāng)日”、“術(shù)后第1日”、“術(shù)后第2日”、“術(shù)后第3日”、“術(shù)后第4日-第10日”、“術(shù)后第10日-出院日”8個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)為橫坐標(biāo)。以“護(hù)理處置”、“活動(dòng)體位”、“飲食”、“是否變異”為縱坐標(biāo)。每一天的治療、護(hù)理、病情觀察重點(diǎn)、健康宣教都列入“護(hù)理處置”中。重點(diǎn)關(guān)注患者術(shù)后恢復(fù)情況：首次排氣和排便時(shí)間，首次下床時(shí)間，首次排出陳舊性血痰時(shí)間，術(shù)后拔管時(shí)間以及疼痛評(píng)分。

1.2.2.3 成立快速康復(fù)路徑研究小組科室成立了以護(hù)士長(zhǎng)和骨干護(hù)士為成員的快速康復(fù)路徑研究小組，負(fù)責(zé)快速康復(fù)路徑應(yīng)用的培訓(xùn)、指導(dǎo)和實(shí)施。對(duì)不能順利完成路徑的患者視為變異病例，定期資料匯總，作原因分析。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)術(shù)后恢復(fù)情況通過收集首次排氣和排便時(shí)間、首次下床時(shí)間、首次排出陳舊性血痰時(shí)間、胸管留置天數(shù)、住院時(shí)間及費(fèi)用。

1.3.2 術(shù)后不適及并發(fā)癥評(píng)價(jià)指標(biāo)疼痛、胸悶以及胸腔鏡術(shù)后常見的主要并發(fā)癥如：支氣管殘端瘺、肺部感染、肺不張、肺栓塞、胸腔出血、心律失常、下肢深靜脈血栓、切口感染等。

1.3.3 患者滿意度出院患者當(dāng)日做滿意度調(diào)查，填寫問卷，滿分100 分，統(tǒng)計(jì)滿意度分?jǐn)?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用n或%表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較研究組患者男191例，女184例，年齡48～76歲，平均（54.50±4.70）歲，病理類型：肺癌346例、肺轉(zhuǎn)移性腫瘤19例、炎性假瘤7例、硬化性血管瘤2例、孤立性纖維細(xì)胞性腫瘤1例，文化程度：小學(xué)30例，初中82例，高中113例，大專以上150例；對(duì)照組患者男145例，女140例，年齡48～76歲，平均年齡（53.9±4.21）歲，病理類型：肺癌265例、肺轉(zhuǎn)移性腫瘤13例、炎性假瘤5例、硬化性血管瘤1例、孤立性纖維細(xì)胞性腫瘤1例，文化程度：小學(xué)23例，初中62例，高中85例，大專以上115例。研究組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（110.60±5.34）min，對(duì)照組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（116.40±4.75）min，兩組患者在以上性別、年齡、病理類型、文化程度等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較研究組首次排氣時(shí)間為（1.84±0.55）d，對(duì)照組為（1.86±0.47）d（t=0.51，P=0.31），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組術(shù)后首次排便時(shí)間為（3.1±1.8）d，對(duì)照組為（3.8±2.1）d（t=4.60，P＜0.001）。研究組術(shù)后首次下床時(shí)間為（14.36±3.45）h，對(duì)照組為（21.34±1.98）h（t=30.54，P＜0.001）。研究組術(shù)后首次咳出陳舊性血痰時(shí)間（4.70±2.3）h，對(duì)照組（6.7±3.1）h（t=9.51，P＜0.001）。研究組術(shù)后留置胸管的天數(shù)為（6.00±1.80）d，對(duì)照組為（8.00±2.10）d（t=13.15，P＜0.001），比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.3 兩組術(shù)后不適及主要并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組疼痛評(píng)分：研究組患者術(shù)后24、36 h的FPS-R 值均明顯低于對(duì)照組，差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后72 h的FPS-R 值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。胸悶評(píng)估：干預(yù)組患者術(shù)后24、72 h的胸悶評(píng)估分值均明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后48 h的胸悶評(píng)估分值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。主要并發(fā)癥發(fā)生率：研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.14%，兩組患者在支氣管殘端瘺、肺栓塞、下肢深靜脈血栓、切口感染差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在肺部感染、肺不張、胸腔出血、心律失常發(fā)生率方面，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者住院時(shí)間、住院總費(fèi)用及住院滿意度比較兩組患者住院時(shí)間（10.65±0.41）vs.（13.71±0.57）d、住院總費(fèi)用（1.31±0.26）vs.（1.94±0.44）萬元，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。滿意度調(diào)查分?jǐn)?shù)（98.52±1.23）vs.（97.65±1.89），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of postoperative rehabilitation indexes between the two groups ±s

表1 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of postoperative rehabilitation indexes between the two groups ±s

康復(fù)指標(biāo)首次排氣（h）首次排便（d）首次下床（h）胸管留置時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（萬元）住院滿意度（分）研究組（n=375）1.84±0.55 3.1±1.8 14.36±3.45 6.00±1.80 13.00±1.90 1.31±0.26 98.52±1.23對(duì)照組（n=285）1.86±0.47 3.8±2.1 21.34±1.98 8.00±2.10 17.00±2.30 1.94±0.44 97.65±1.89 t 值0.51 4.60 30.54 13.15 24.447 22.953 30.54 P 值0.31＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

表2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分及胸悶評(píng)估比較Tab.2 Comparison of postoperative pain scores and chest tightness evaluation between the two groups ±s

表2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分及胸悶評(píng)估比較Tab.2 Comparison of postoperative pain scores and chest tightness evaluation between the two groups ±s

術(shù)后疼痛評(píng)分及胸悶評(píng)估術(shù)后24 h FPS-R 值術(shù)后48 h FPS-R 值術(shù)后72 h FPS-R 值術(shù)后24 h 胸悶評(píng)分術(shù)后48 h 胸悶評(píng)分術(shù)后72 h 胸悶評(píng)分研究組（n=375）4.68±1.70 4.75±1.34 6.00±1.80 4.25±1.13 5.23±1.17 6.05±1.29對(duì)照組（n=285）5.99±1.78 5.53±1.70 6.21±1.78 5.99±1.78 4.98±1.69 6.37±1.65 t 值9.608 6.591 1.492 6.61 1.21 3.91 P 值＜0.001＜0.001 0.136＜0.001 0.112＜0.001

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.3 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups 例

3 討論

3.1 快速康復(fù)路徑與患者術(shù)后早期康復(fù)張惠等［6］在研究中提出利用胸腔鏡進(jìn)行肺葉切除具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，但是本研究發(fā)現(xiàn)此類手術(shù)在操作過程中難免會(huì)對(duì)正常肺臟造成牽拉，影響患者術(shù)后早期有效咳嗽排痰、早期肺康復(fù)。車國(guó)衛(wèi)等［7］研究，快速康復(fù)理念應(yīng)用于胸外科手術(shù)患者是切實(shí)可行的，需要規(guī)范化流程、精細(xì)化管理與多學(xué)科合作。此次研究以改善胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后“三早”：即“早期肺康復(fù)［8］”、“早期下床活動(dòng)”、“早期營(yíng)養(yǎng)”為重點(diǎn)編制路徑，以“時(shí)間管理”概念指導(dǎo)臨床實(shí)踐，促進(jìn)患者早期康復(fù)。干預(yù)組患者在首次排痰、首次下床、首次咳出陳舊性血痰及胸引管留置時(shí)間方面均優(yōu)于對(duì)照組。兩組患者在首次排氣方面差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后首次排氣反映的是患者胃腸道功能的恢復(fù)。樊慧等［9］研究表明快速康復(fù)在胃腸道手術(shù)患者中應(yīng)用，快速康復(fù)干預(yù)措施促進(jìn)早期腸蠕動(dòng)。原因分析，胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、用時(shí)少，對(duì)患者胃腸道功能干擾?。?0］。

3.2 快速康復(fù)路徑與術(shù)后不適及并發(fā)癥胸腔鏡術(shù)后主要的不適癥狀是疼痛、胸悶［7］。本研究在術(shù)中以及術(shù)后通過實(shí)施合理有效的疼痛護(hù)理干預(yù)、加強(qiáng)引流管管理、嚴(yán)格液體輸入管理以及積極早期活動(dòng)，使得患者不僅疼痛感明顯降低，而且還能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，王園等［11］在研究中針對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者實(shí)施快速康復(fù)外科理念護(hù)理后，其并發(fā)癥發(fā)生率也較常規(guī)組的60.98%（25/41）降低到9.8%（4/41）。術(shù)后第3日，兩組患者胸悶不適評(píng)分均高于第2日，且組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鄧煜峰［12］研究表明，肺復(fù)張的過程與胸引管內(nèi)置部分的關(guān)系：術(shù)后初期，肺未完全復(fù)張，與胸引管之間摩擦較小，完全復(fù)張，與胸引管之間摩擦最大。劉玲等［13］研究，胸腔鏡術(shù)后患者疼痛來源更多由于置管造成的。兩組在下肢深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)病率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快有關(guān)，減少了患者術(shù)后臥床的時(shí)間，這兩種并發(fā)癥的發(fā)生率較胸腔鏡下食管癌根治術(shù)要?。?4］。

3.3 規(guī)范的快速康復(fù)路徑與了工作成效本研究顯示研究組住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，而且住院費(fèi)用大幅減少，而住院滿意度評(píng)分顯著提高。這是由于本研究所實(shí)施的快速康復(fù)外科理念是將單純的護(hù)理干預(yù)變成了圍手術(shù)期各學(xué)科之間的共同配合［15］，使得患者圍手術(shù)期間在各個(gè)方面的干預(yù)和措施具有針對(duì)性和前瞻性［16］。護(hù)理路徑在胸腔鏡下肺切除患者中的應(yīng)用，加強(qiáng)每個(gè)時(shí)間段呼吸功能鍛煉、術(shù)后活動(dòng)，緩解術(shù)后疼痛水平，增強(qiáng)參與配合意識(shí)，使患者對(duì)手術(shù)醫(yī)療、護(hù)理過程做到心中有數(shù)，消除患者疑慮，提高其依從性。

在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中開展快速康復(fù)外科路徑，可有效縮短患者首次下床時(shí)間、胸管留置天數(shù)及住院天數(shù)，且臨床疼痛控制效果良好，術(shù)后并發(fā)癥少、患者滿意度高，同時(shí)可降低患者住院費(fèi)用，值得臨床推廣應(yīng)用。