王懷榮

【摘 要】 目的：探討護(hù)理醫(yī)生管理模式對心力衰竭患者心功能參數(shù)及運(yùn)動(dòng)能力的影響。方法：將160例心衰患者隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組和護(hù)理醫(yī)生組，每組80例，對比兩組患者的心功能相關(guān)參數(shù)和運(yùn)動(dòng)能力等，并對所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果：1.心功能參數(shù)：較常規(guī)護(hù)理組，護(hù)理醫(yī)生組在心功能相關(guān)參數(shù)（LAD、FS、LVEF、LVEDD、LVESD）與基線時(shí)相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。護(hù)理醫(yī)生組患者心功能相關(guān)參數(shù)比常規(guī)護(hù)理組效果更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）2.運(yùn)動(dòng)能力：出院6個(gè)月后，護(hù)理醫(yī)生組6MWT相比常規(guī)護(hù)理組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值<0.05）。結(jié)論：護(hù)理醫(yī)生的護(hù)理相比常規(guī)護(hù)理能更好的改善心衰患者心功能并能增強(qiáng)心衰患者的運(yùn)動(dòng)能力。

【關(guān)鍵詞】 心力衰竭;護(hù)理醫(yī)生;管理干預(yù)

【中圖分類號】R249【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號】1005-0019（2019）12-039-01

Abstract Objective：To explore the nurse practitioner（NP） management mode and its influence on cardiac function and exercise capacity in patients with heart failure. Methods： the 160 heart failure patients was randomized as the NP management group and the routine management group each had 80 patients. Compared two groups of patients cardiac function related parameters， exercise capacity. The data obtained were statistical analysis. Results： 1.Cardiac function parameters：Compared with routine nursing group， the NP group， average number of FS， LVEDD， LVESD， LVEF with difference statistically significant （P<0.05）. The NP group， cardiac function parameters compared with the baseline with difference statistically significant （P<0.05）. 2.Exercise capacity：6 months after hospital discharge， NP group and routine nursing group 6 MWT which had statistically differences（P<0.05）.? Conclusion： Compared with routine care ，the NP management can improve rhe cardiac function and exercise capacity in patients with heart failure.

Key words：Heart Failure; Nurse Practitioner; Management interventions

心力衰竭（heart failure， HF ）是常見的心血管疾病之一 [1]。大部分的心力衰竭患者藥物依從性較差、未控制液體出入量并有不良的生活習(xí)慣。故臨床管理及干預(yù)是改善心衰患者心功能參數(shù)和增強(qiáng)心衰患者運(yùn)動(dòng)能力必不可少的部分。

為進(jìn)一步加強(qiáng)對HF病人的管理，我院開展了護(hù)理醫(yī)生管理心衰病人。護(hù)理醫(yī)生主要負(fù)責(zé)與治療有關(guān)的事情，全方位、全程的管理病人。本研究旨在探討護(hù)理醫(yī)生管理模式的可行性以及對心力衰竭患者的心功能、運(yùn)動(dòng)能力的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月-2013年6月入住我院心內(nèi)科符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的心衰患者160例并對其進(jìn)行隨機(jī)分組，常規(guī)護(hù)理組80例，護(hù)理醫(yī)生組80例。

1.2 方法

1.2.1 臨床診斷方法 參照Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)并根據(jù)病史及輔助檢查進(jìn)行心衰的診斷。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)能力（exercise capacity， EC）測定 以美國胸科學(xué)會(huì)（ATS） 2002年推出的6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）指南為依據(jù)，對所有選定的病人采用6MWT來評估患者運(yùn)動(dòng)能力。

1.2.3 治療方法 常規(guī)護(hù)理治療組采用現(xiàn)有國內(nèi)、外心衰治療指南。護(hù)理醫(yī)生治療組強(qiáng)化內(nèi)容如下：加強(qiáng)宣教提高患者對心衰的認(rèn)識(shí)，了解戒煙限酒的重要性，正確使用藥物以及如何提高生活質(zhì)量、放松心情等。隨訪患者日?；顒?dòng)和生活情況，患者自我管理情況，心衰癥狀的早期評估和處理、限制液體入量以及飲食情況;應(yīng)用藥物的類型、劑量和副作用;運(yùn)動(dòng)耐受情況以及有無心衰的臨床表現(xiàn)等。

1.2.4 對患者的隨訪 隨訪時(shí)間為6個(gè)月。共隨訪3次，出院后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月。隨診形式分為電話隨訪和門診隨訪。電話隨訪由護(hù)理醫(yī)生進(jìn)行，對患者的情況進(jìn)行評估并指導(dǎo)患者用藥，督促患者按時(shí)到心衰門診隨訪。門診隨訪是在醫(yī)師的指導(dǎo)下由護(hù)理醫(yī)生來完成，進(jìn)行病史詢問、體格檢查、心功能分級或開具相關(guān)輔助檢查等，將檢查、化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)錄入到Excel數(shù)據(jù)庫，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）或分類百分比描述連續(xù)性變量，用百分比描述分類變量，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。用t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)獨(dú)立樣本的連續(xù)性變量，卡方檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分類變量，P

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線特征

2.1.1 護(hù)理醫(yī)生組與常規(guī)護(hù)理組患者一般性臨床資料的對比? 見表1

護(hù)理醫(yī)生組與常規(guī)護(hù)理組患者的一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0. 05 ）。

2.2 兩組患者的隨訪結(jié)果 護(hù)理醫(yī)生組所有心衰患者均到心衰門診隨訪，無失訪人數(shù)，而且隨訪次數(shù)不少于3次。常規(guī)護(hù)理組有10例失訪。

2.2.1 護(hù)理醫(yī)生組與常規(guī)護(hù)理組患者NYHA心功能分級的對比 見表2、見表3

按照美國紐約心臟病學(xué)會(huì)NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)護(hù)理組由主管醫(yī)生進(jìn)行NYHA分級，護(hù)理醫(yī)生組由護(hù)理醫(yī)生進(jìn)行，由心內(nèi)科主任醫(yī)師對其正確率進(jìn)行評價(jià)，兩組NYHA分級的正確率均為100%，P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.2 護(hù)理醫(yī)生組與常規(guī)組患者心功能參數(shù)的對比 見表4

護(hù)理醫(yī)生組FS、LVEDD、LVESD、LVEF平均值與基線相比明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;護(hù)理醫(yī)生組LAD平均值與基線相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;常規(guī)護(hù)理組各心功能相關(guān)參數(shù)較基線時(shí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。護(hù)理醫(yī)生組患者心功能相關(guān)參數(shù)比常規(guī)護(hù)理組效果更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2.3 運(yùn)動(dòng)能力的對比 見表5

護(hù)理醫(yī)生組與常規(guī)護(hù)理組入院時(shí)的6MWT值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， P>0.05;出院6個(gè)月后，護(hù)理醫(yī)生組較常規(guī)護(hù)理組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

3 討論

心衰是各種循環(huán)系統(tǒng)疾病的終末階段，對心衰患者的管理及教育[2]尤為重要。護(hù)理醫(yī)生在心衰早期及時(shí)對心衰患者進(jìn)行科學(xué)的專業(yè)管理，就如同建立一道防線，能有效控制病情的進(jìn)展、改善患者預(yù)后。

3.1 通過護(hù)理醫(yī)生的管理干預(yù)，對患者NYHA心功能的影響

NYHA心功能分級是美國紐約心臟病協(xié)會(huì)根據(jù)慢性心力衰竭（CHF）患者的癥狀對CHF的嚴(yán)重程度進(jìn)行的分級，用于判斷心力衰竭的嚴(yán)重程度和預(yù)后。NYHA心功能分級與患者的長期預(yù)后正相關(guān)，Ⅲ-IV級的CHF患者死亡率明顯高于I-Ⅱ級的患者。本研究結(jié)果護(hù)理醫(yī)生組NYHA分級較基線及常規(guī)護(hù)理組有明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.01）;護(hù)理醫(yī)生組NYHA分級I、Ⅱ級較基線時(shí)顯著增加，NYHA分級Ⅲ、IV級較基線時(shí)顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;常規(guī)護(hù)理組NYHA II級較基線顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），I、Ⅲ、IV級較基線心功能有改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。護(hù)理醫(yī)生組患者NYHA分級的改善明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。Senni M等[3]研究表明，NYHA心功能分級Ⅲ和IV級是CHF患者1年病死率的預(yù)測因子和危險(xiǎn)因素。范惠華等[4]對74例CHF患者進(jìn)行心衰管理干預(yù)，結(jié)果顯示，心衰管理干預(yù)后，CHF患者NYHA分級較非管理干預(yù)組有顯著差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.O1），本研究結(jié)果與此相一致。

另外，本研究結(jié)果顯示護(hù)理醫(yī)生對心功能分級評估的正確率與主管醫(yī)生相同，正確率均為100%，說明護(hù)理醫(yī)生能夠勝任代替主管醫(yī)生進(jìn)行心功能評估的工作。

3.2 護(hù)理醫(yī)生的管理干預(yù)對患者心功能相關(guān)參數(shù)的影響 超聲心動(dòng)圖可確定患者的血液動(dòng)力學(xué)及形態(tài)上的改變，在HF診斷及治療中的作用幾乎等同于導(dǎo)管技術(shù)。左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是左室整體收縮功能最常用參數(shù)，能較好地預(yù)測心衰患者的發(fā)病率、死亡率及心肌梗死的預(yù)后，近年來的臨床研究結(jié)果表明， LVEF低于20%患者發(fā)生重大臨床事件（死亡、心跳驟停、充血性心力衰竭）約為75%，而LVEF大于50%者發(fā)生重大臨床事件僅為22%。范惠華等[4]對HF患者進(jìn)行管理干預(yù)，結(jié)果顯示，心衰管理干預(yù)后患者LVEF較基線明顯改善。本實(shí)驗(yàn)護(hù)理醫(yī)生組LVEF的改善顯著優(yōu)于常規(guī)管理組（P<0.05）。

出院6個(gè)月隨訪護(hù)理醫(yī)生組與常規(guī)護(hù)理組患者心功能相關(guān)參數(shù)，護(hù)理醫(yī)生組FS， LVEDD， LVESD， LVEF平均值較基線及常規(guī)護(hù)理組有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05 ）。

3.3 護(hù)理醫(yī)生的管理干預(yù)對患者運(yùn)動(dòng)能力的影響 本研究結(jié)果顯示，護(hù)理醫(yī)生組與常規(guī)護(hù)理組入院時(shí)的6MWT值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;出院6個(gè)月后，護(hù)理醫(yī)生組較基線和常規(guī)護(hù)理組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。大量研究結(jié)果表明，心衰患者再入院率、死亡率高，主要缺乏專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)，不注重健康的生活方式，癥狀發(fā)生變化時(shí)不能盡早主動(dòng)尋求正規(guī)醫(yī)院指導(dǎo)等原因造成[5-7]。While A等[8]研究結(jié)果顯示，護(hù)理醫(yī)生組患者的六分鐘步行實(shí)驗(yàn)結(jié)果明顯優(yōu)于常規(guī)組 （P<0.05），本研究結(jié)果和其相似。

由護(hù)理醫(yī)生承擔(dān)心衰患者的管理干預(yù)，是按照國家要求發(fā)展?？谱o(hù)士，提高護(hù)士專業(yè)技術(shù)水平，同時(shí)也解放了醫(yī)生的部分時(shí)間，提高了醫(yī)療質(zhì)量?？傊?，由護(hù)理醫(yī)生承擔(dān)心衰患者的管理干預(yù)是可行的。護(hù)理醫(yī)生的護(hù)理較常規(guī)護(hù)理能提高心衰患者對該病的認(rèn)識(shí)，更好的改善心衰患者的心功能和運(yùn)動(dòng)能力，降低其再住院率和病死率，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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