洪忠賢，林小祥，耿興法，陸雪松

據(jù)統(tǒng)計(jì)，70%～80%的腦卒中存活者會(huì)遺留不同程度功能障礙，包括運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知、語言、吞咽、心肺功能及排泄等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1］。有研究表明，腦卒中康復(fù)是降低患者致殘率最有效方法之一，也是腦卒中組織化管理模式的重要環(huán)節(jié)［2］，其中針對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患者局部和整體運(yùn)動(dòng)功能，從而提高患者生存質(zhì)量［3］。本研究旨在探討功能性踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者平衡能力及姿勢(shì)穩(wěn)定性的影響，以期為腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016—2017年東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中患者100例，均符合《腦卒中的分型分期治療（建議草案）》［4］中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或磁共振成像（MRI）檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首發(fā)腦卒中者；（2）年齡30～75歲者；（3）病程＜3個(gè)月者；（4）血壓控制良好、生命體征穩(wěn)定、意識(shí)清楚、無認(rèn)知障礙者；（5）僅一側(cè)肢體癱瘓者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有脊髓損傷、下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)炎等影響步行者；（2）合并心、肝、腎等重要臟器功能減退或無法配合者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。兩組患者年齡、性別、病程、腦卒中類型、病灶部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），均具有可比性?；颊呔鶎?duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括踝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練、軀體平衡、步行步態(tài)踝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等，50 min/次，1次/d，6次/周（周一至周六）。觀察組患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予功能性踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，具體如下：（1）踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：患者采取仰臥位，屈髖屈膝，先盡力幫助患者完成踝背屈，隨后逐漸減小，直至患者能自主完成踝主動(dòng)背屈，并逐漸增加抗阻訓(xùn)練。（2）姿勢(shì)控制訓(xùn)練：患者采取俯臥位，屈膝至90°，給予腳掌合適的壓力刺激，讓患者行踝跖屈運(yùn)動(dòng)；訓(xùn)練過程中避免發(fā)生伸髖伸膝代償，如發(fā)生代償則稍微休息后（50 s）重新開始。（3）姿勢(shì)控制訓(xùn)練：患者患側(cè)腳掌半踏臺(tái)階，支撐健側(cè)腿上下臺(tái)階，以不引起小腿三頭肌痙攣為宜。50 min/次，3次/周（周二、周四和周六）。兩組患者均連續(xù)訓(xùn)練8周。

1.3 平衡能力和姿勢(shì)穩(wěn)定性 分別在訓(xùn)練前后采用Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）、“起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試（TUGT）和Tetrax平衡儀檢測(cè)兩組患者平衡能力和姿勢(shì)穩(wěn)定性。BBS共14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分5個(gè)等級(jí)，分別記為0～4分，BBS評(píng)分＜40分提示患者有跌倒風(fēng)險(xiǎn)。TUGT為患者從靠背椅上站起并穩(wěn)定，然后向前行走3 m，轉(zhuǎn)身返回并坐下所用時(shí)間，時(shí)間越短提示患者動(dòng)態(tài)平衡能力越好［5］。Tetrax平衡儀采用Tetrax平衡及穩(wěn)定性測(cè)試系統(tǒng)（以色列陽光醫(yī)療有限公司生產(chǎn)），記錄患者以閉眼姿勢(shì)分別站立于普通腳墊（NC）及泡沫腳墊（PC）上的穩(wěn)定性系數(shù)（ST）和體質(zhì)量分布指數(shù)（WDI），ST、WDI越低提示患者穩(wěn)定性越好［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.2錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者訓(xùn)練前BBS評(píng)分、TUGT時(shí)間、NC ST及WDI、PC ST及WDI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后觀察組患者BBS評(píng)分高于對(duì)照組，TUGT時(shí)間短于對(duì)照組，NC ST及WDI、PC ST及WDI低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組患者訓(xùn)練前后BBS評(píng)分、TUGT時(shí)間、NC ST及WDI、PC ST及WDI比較（±s）Table 2 Comparison of BBS score，time of TUGT，ST and WDI of standing on NC and PC with eyes closed between the two groups before and after training

表2 兩組患者訓(xùn)練前后BBS評(píng)分、TUGT時(shí)間、NC ST及WDI、PC ST及WDI比較（±s）Table 2 Comparison of BBS score，time of TUGT，ST and WDI of standing on NC and PC with eyes closed between the two groups before and after training

注：BBS=Berg平衡量表，TUGT=“起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試，NC=普通腳墊，PC=泡沫腳墊，ST=穩(wěn)定性系數(shù)，WDI=體質(zhì)量分布指數(shù)

BBS評(píng)分（分） TUGT時(shí)間（s） NC ST NC WDI PC ST PC WDI訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后對(duì)照組 50 37.7±2.79 42.3±3.16 22.7±2.5 19.4±2.1 47.2±6.1 44.8±5.1 9.5±1.0 9.0±1.0 38.7±6.2 34.8±5.1 7.9±1.9 6.7±1.8觀察組 50 36.9±2.66 47.8±3.41 23.2±2.7 16.2±1.7 46.2±5.9 34.6±4.4 9.5±1.1 7.3±0.6 38.5±5.8 20.6±4.6 7.5±1.8 5.2±1.6 t值 1.467 8.365 1.083 8.351 0.832 10.750 0.142 10.68 0.184 14.560 1.084 5.254 P 值 0.146 ＜0.01 0.282 ＜0.01 0.408 ＜0.01 0.887 ＜0.01 0.854 ＜0.01 0.281 ＜0.01組別 例數(shù)

3 討論

近年來，隨著對(duì)腦卒中防控措施的普及，急性腦卒中患者病死率有所下降，但其致殘率仍居高不下，腦卒中患者癱瘓肢體的恢復(fù)程度決定患者及其家庭的生活質(zhì)量。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，康復(fù)訓(xùn)練是降低腦卒中患者致殘率最有效的方法之一，腦卒中早期給予規(guī)范、系統(tǒng)、科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)患者血液循環(huán)和新陳代謝，改善神經(jīng)功能，減輕肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮畸形等常見后遺癥，且對(duì)肌張力恢復(fù)具有重要作用［7-8］。目前，腦卒中康復(fù)訓(xùn)練包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、作業(yè)療法、言語訓(xùn)練、心理治療、矯形器的應(yīng)用及傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練等［9-10］，其中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是治療腦卒中偏癱患者的重要手段，通過主動(dòng)和被動(dòng)肌肉關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)［11］。研究表明，腦卒中患者及早進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)功能［12］。

踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)指肌肉、神經(jīng)控制能力下降，但關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍并無異常。姿勢(shì)穩(wěn)定性指姿勢(shì)控制能力。研究表明，在靜態(tài)（站立）和動(dòng)態(tài)（運(yùn)動(dòng)）過程中，足是實(shí)施姿勢(shì)控制的重要執(zhí)行單元，而踝關(guān)節(jié)是與足相連的第1個(gè)靈活的主要關(guān)節(jié)，因此踝關(guān)節(jié)對(duì)姿勢(shì)控制具有重要作用［13］。腦卒中會(huì)導(dǎo)致大腦功能損傷，使腦卒中患者病灶對(duì)側(cè)肢體出現(xiàn)肌張力和運(yùn)動(dòng)模式控制異常，不能合理控制相關(guān)肌群，使踝關(guān)節(jié)周圍肌群不穩(wěn)并最終影響姿勢(shì)穩(wěn)定性［14］。因此，本研究探討了功能性踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者平衡能力及姿勢(shì)穩(wěn)定性的影響。

本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練后觀察組患者BBS評(píng)分高于對(duì)照組，TUGT時(shí)間短于對(duì)照組，提示功能性踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練能有效改善腦卒中患者踝關(guān)節(jié)相關(guān)肌肉群功能，進(jìn)而改善患者平衡能力，使起立、行走動(dòng)作完成更快。閆亞新等［15］對(duì)大學(xué)生慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者實(shí)施傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練與功能性力量訓(xùn)練，結(jié)果顯示，功能性力量訓(xùn)練患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、敏捷性均優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練患者，提示功能性力量訓(xùn)練可有效改善踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)狀況；本研究結(jié)果與之相似。在姿勢(shì)控制中，視覺和本體感覺對(duì)姿勢(shì)穩(wěn)定性均有重要作用，為排除視覺影響，本研究要求患者閉眼站在不同材質(zhì)上進(jìn)行測(cè)試［16］，結(jié)果顯示，訓(xùn)練后觀察組患者NC ST及WDI、PC ST及WDI低于對(duì)照組，提示功能性踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練不僅可有效提高腦卒中患者靜態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性，還能提高患者本體感受器的感受能力；分析其作用機(jī)制可能是為踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量及姿勢(shì)控制訓(xùn)練提高了腦卒中患者的本體感覺敏感性、前庭系統(tǒng)穩(wěn)定性，促進(jìn)大腦皮質(zhì)募集更多神經(jīng)元信號(hào)，提高對(duì)刺激的反應(yīng)能力，進(jìn)而提高患者姿勢(shì)穩(wěn)定性。

綜上所述，功能性踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練可有效改善腦卒中患者平衡能力，提高患者姿勢(shì)穩(wěn)定性，利于患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)；但本研究納入樣本量較小、觀察時(shí)間較短，且未分析兩組患者運(yùn)動(dòng)功能，結(jié)果結(jié)論仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。