陳 優(yōu)，奚 巍，肖艷紅，安孝群，胡 嘉

(上海市楊浦區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 200083

精神分裂癥是一種反復(fù)發(fā)作、高致殘率的嚴(yán)重精神障礙，患者往往需要接受長(zhǎng)期藥物和康復(fù)治療。國(guó)內(nèi)外研究顯示[1-3]，系統(tǒng)的康復(fù)治療對(duì)患者的預(yù)后有著積極影響。與歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家不同，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的“去機(jī)構(gòu)化”[4-5]，他們已經(jīng)建立了較為系統(tǒng)的基于社區(qū)的治療和康復(fù)服務(wù)體系。我國(guó)的精神衛(wèi)生服務(wù)模式仍然是“醫(yī)院精神病學(xué)”格局，以長(zhǎng)期封閉住院服務(wù)為主[6]，精神分裂癥患者可以在醫(yī)院內(nèi)接受系統(tǒng)的治療和康復(fù)服務(wù)，但目前社區(qū)治療和康復(fù)服務(wù)模式仍處在起步階段，僅覆蓋少數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)[7]，住院康復(fù)和長(zhǎng)程社區(qū)康復(fù)之間比較的研究相對(duì)較少。因此，本研究基于上海地區(qū)的社區(qū)“陽(yáng)光心園”精神分裂癥患者康復(fù)服務(wù)模式，采用橫斷面調(diào)查比較接受社區(qū)康復(fù)和住院康復(fù)治療的慢性精神分裂癥患者家庭功能和希望水平之間的差異[8]，探討不同康復(fù)模式對(duì)患者心理和家庭功能的影響，為進(jìn)一步探索改善慢性精神分裂癥預(yù)后的方法提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2017年3月-7月隨機(jī)抽取上海市楊浦區(qū)精神衛(wèi)生中心接受住院康復(fù)治療的精神分裂癥患者(住院組)以及在楊浦區(qū)12家社區(qū)“陽(yáng)光心園”內(nèi)接受社區(qū)康復(fù)治療的精神分裂癥患者(社區(qū)組)各60例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②年齡18～60歲，性別不限；③住院時(shí)間或接受康復(fù)治療≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重衰退及伴明顯軀體疾??；②沖動(dòng)興奮等不合作者；③妊娠或哺乳期婦女。本研究獲得楊浦區(qū)精神衛(wèi)生中心科研倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者及家屬均簽署知情同意書。最終回收有效問(wèn)卷101份，其中住院組10人拒絕參與調(diào)查，社區(qū)康復(fù)組9人拒絕參與調(diào)查，有效問(wèn)卷回收率為84.2%。

1.2 康復(fù)服務(wù)模式

住院康復(fù)服務(wù)[10]：由精神專科醫(yī)院提供抗精神病藥物治療和護(hù)理。藥物治療情況：利培酮26例(1～6 mg/d，平均3 mg/d)，阿立哌唑16例(5～30 mg/d，平均15 mg/d)，喹硫平6例(200～400 mg/d，平均300 mg/d)，奧氮平2例(平均15 mg/d)。同時(shí)由醫(yī)院康復(fù)中心提供每周兩次的精神康復(fù)治療，主要包括森田治療、團(tuán)體治療、音樂(lè)治療和繪畫治療等。

社區(qū)“陽(yáng)光心園”服務(wù)[11-12]：由區(qū)殘聯(lián)在社區(qū)“陽(yáng)光心園”康復(fù)中心對(duì)居家患者以“日托”形式開展服務(wù)，患者于08∶30-15∶30在陽(yáng)光心園接受同伴小組、手工、農(nóng)耕、繪畫等藝術(shù)康復(fù)課程(康復(fù)活動(dòng)接受區(qū)?？漆t(yī)院康復(fù)中心的督導(dǎo))，并接受社區(qū)全科醫(yī)生的定期隨訪、藥物指導(dǎo)等，午間及康復(fù)課程結(jié)束后回歸家庭，與家人共同生活。藥物治療情況：利培酮23例(1～8 mg/d，平均3.5 mg/d)，阿立哌唑18例(5～30 mg/d，平均15 mg/d)，喹硫平4例(150～400 mg/d，平均285 mg/d)，氯氮平4例(200～500 mg/d，平均350 mg/d)，奧氮平1例(15 mg/d)，氯丙嗪1例(200 mg/d)。

1.3 評(píng)定工具

采用自制一般情況調(diào)查表收集患者的性別、年齡、受教育程度、病程等信息。

采用家庭親密度和適應(yīng)性量表中文版(Family Adaptability and Cohesion Scale，F(xiàn)ACESⅡ-CV)評(píng)定患者的家庭功能情況。該量表包括家庭親密度(實(shí)際親密度、理想親密度、親密度差值)和家庭適應(yīng)性(實(shí)際適應(yīng)性、理想適應(yīng)性、適應(yīng)性差值)兩個(gè)分量表：親密度分量表共16個(gè)條目，反映家庭成員之間的情感關(guān)系狀況；適應(yīng)性分量表共14個(gè)條目，反映家庭體系在家庭的不同處境和發(fā)展階段做出相應(yīng)改變的能力。采用1～5分5級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高，家庭滿意度越高[13]。

采用Herth希望量表(Herth Hope Scale，HHS)評(píng)定患者的希望水平。HHS共12個(gè)條目，包括對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度、采取積極行動(dòng)、人際支持3個(gè)維度。采用1～4分4級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高，希望水平越高[14]。

1.4 調(diào)查方法

由4名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)并通過(guò)一致性測(cè)試的精神科主治醫(yī)師進(jìn)行量表評(píng)定。向患者說(shuō)明問(wèn)卷調(diào)查目的和程序，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，進(jìn)行一對(duì)一施測(cè)。平均耗時(shí)約30 min。住院患者在各病區(qū)醫(yī)生工作站完成評(píng)定，社區(qū)康復(fù)患者在各社區(qū)“陽(yáng)光心園”社工辦公室完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，由兩名研究者進(jìn)行核對(duì)。采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)一般資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)、χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、多元線性回歸分析。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

兩組性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度和病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

2.2 兩組FACESⅡ-CV和HHS評(píng)分比較

FACESⅡ-CV中，社區(qū)組“家庭實(shí)際適應(yīng)性”評(píng)分高于住院組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HHS中，社區(qū)組“對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度”維度評(píng)分高于住院組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、表3。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組FACESⅡ-CV評(píng)分比較分)

注：FACESⅡ-CV，家庭親密度和適應(yīng)性量表中文版

表3 兩組HHS評(píng)分比較分)

注：HHS，Herth希望量表

2.3 回歸分析

以總體希望水平為因變量，以家庭親密度和適應(yīng)性量表各個(gè)維度為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示總體希望水平(Y)與家庭實(shí)際親密度(X1)和實(shí)際適應(yīng)性(X2)相關(guān)(P<0.05或0.01)，回歸方程為Y=19.225+0.069X1+0.066X2。見表4。

表4 影響患者希望水平的家庭功能回歸分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，與住院康復(fù)精神分裂癥患者相比，參與社區(qū)康復(fù)的精神分裂癥患者家庭功能“實(shí)際適應(yīng)性”因子、HHS“對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度”因子表現(xiàn)更為優(yōu)異；回歸分析顯示，患者HHS總評(píng)分與FACESⅡ-CV“實(shí)際親密度”和“實(shí)際適應(yīng)性”呈正相關(guān)。

本研究中，社區(qū)“陽(yáng)光心園”以“日托”的形式為社區(qū)患者提供服務(wù)，患者在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下接受藥物治療，在家庭和社工的支持下接受康復(fù)訓(xùn)練，未完全脫離本身的家庭和社會(huì)角色，對(duì)家庭的親密度和適應(yīng)性更有認(rèn)同感，對(duì)自己價(jià)值和未來(lái)期望會(huì)更高。同時(shí)，親密的、具有彈性的家庭支持與互動(dòng)，可為患者提供相對(duì)穩(wěn)定的生活和情緒空間，進(jìn)而幫助患者提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療依從性、更積極地應(yīng)對(duì)疾病[15-16]。

既往研究顯示，精神分裂癥預(yù)后和轉(zhuǎn)歸與患者家庭功能、自身對(duì)治療的期望水平相關(guān)[17]。長(zhǎng)期住院使得患者脫離了社會(huì)和家庭環(huán)境，缺少與家人之間的互動(dòng)，降低了家庭的親密度和適應(yīng)性。長(zhǎng)期住院經(jīng)歷對(duì)患者而言可能是一個(gè)被社會(huì)或家庭否認(rèn)和遺棄的體驗(yàn)，住院患者更容易感受到“精神疾病”標(biāo)簽和擺脫標(biāo)簽的無(wú)望，也會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)家庭功能的否認(rèn)和對(duì)未來(lái)的否定[18]。雖然有系列住院康復(fù)服務(wù)，但是長(zhǎng)期的封閉式管理對(duì)于患者是一種心理創(chuàng)傷[19]。而作為在精神障礙患者由醫(yī)院向社會(huì)過(guò)渡的重要“緩沖期”中，社區(qū)精神康復(fù)是整個(gè)康復(fù)服務(wù)體系的重要組成部分，社區(qū)康復(fù)使患者無(wú)需長(zhǎng)期脫離原本的家庭和社會(huì)，在不影響患者家庭功能的基礎(chǔ)上，為患者提供一個(gè)更自由的環(huán)境，減輕患者癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)、提高患者社會(huì)功能和生活質(zhì)量[20-21]。

綜上所述，精神衛(wèi)生工作應(yīng)加強(qiáng)精神分裂癥患者的治療與康復(fù)的內(nèi)涵建設(shè)，積極拓展基于社區(qū)和家庭的康復(fù)服務(wù)，完善“醫(yī)院-社區(qū)-社會(huì)”的康復(fù)服務(wù)體系建設(shè)；同時(shí)也應(yīng)重視患者和家屬的健康教育、心理疏導(dǎo)等工作，為患者營(yíng)造一個(gè)更有彈性和親密度的家庭環(huán)境，從而提升患者希望水平和治療依從性，改善預(yù)后。本研究存在一定的局限性：首先，僅開展橫斷面研究；其次，未對(duì)兩組患者個(gè)性特點(diǎn)和家庭情況等社會(huì)心理因素進(jìn)行比較。今后需要進(jìn)行更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，開展大樣本的對(duì)照研究，減少其他因素對(duì)研究結(jié)果的影響。