鄧通，韓斐，汪洋，李炳輝，靳英輝，王行環(huán)

前面的4篇文章闡述了GRADEpro GDT在不同類型系統(tǒng)評(píng)價(jià)中進(jìn)行證據(jù)體分級(jí)并形成結(jié)果總結(jié)表或證據(jù)概要表的過程，其最后結(jié)果常包含研究數(shù)目、患者數(shù)量、臨床效果、證據(jù)質(zhì)量、結(jié)局指標(biāo)重要性等內(nèi)容，這些信息為決策者提供了簡明的證據(jù)總結(jié)[1-4]，但僅有這些信息對(duì)于指南推薦意見的制訂是不夠的，推薦意見的制訂過程中需要考慮很多因素，如干預(yù)的成本、干預(yù)的可推廣性、患者偏好等，這些因素在推薦意見的制訂過程中存在不同程度的影響，有時(shí)甚至可起到?jīng)Q定性作用[5]。目前雖尚無一致的方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，但眾多的指南制訂手冊(cè)提供了可參考的工具，指南制訂者可根據(jù)特定指南的實(shí)際情況，有選擇性的參考引用[6]。

DECIDE（Developing and Evaluating Communication Strategies to support Informed Decisions and Practice Based on Evidence）（http://www.decide-collaboration.eu/）是GRADE工作組的一項(xiàng)5年項(xiàng)目（2011年1月～2015年12月），旨在通過GRADE工作組來研發(fā)和評(píng)價(jià)促進(jìn)循證臨床實(shí)踐指南推廣和傳播的工具和方法。DECIDE計(jì)劃中開發(fā)的工具或方法有：GRADEproGDT、EtD、iSoF等[7-10]。其中EtD框架是支持從證據(jù)到推薦的過程中，對(duì)若干項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考慮和判斷的參考和操作性工具。本篇文章主要從EtD框架的目的、內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和在GRADEpro GDT的呈現(xiàn)等內(nèi)容來介紹。

1 EtD框架的目的

EtD框架的目的是幫助指南制訂小組將證據(jù)轉(zhuǎn)為決策或推薦意見。 此框架可以：①綜合專家組成員對(duì)每項(xiàng)干預(yù)措施的利弊判斷；②確?？紤]到?jīng)Q定決策（標(biāo)準(zhǔn)）的重要因素；③提供最佳可用研究證據(jù)的總結(jié)，以便為每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的判斷提供信息；④組織討論并找出在推薦意見形成過程中分歧的原因，促進(jìn)分歧的解決；⑤為決策使用者或受決策影響的用戶提供透明的決策依據(jù)。

2 EtD框架的內(nèi)容

ETD框架包括背景信息、決策標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)論。背景信息主要是指所要解決問題的詳細(xì)情況。決策標(biāo)準(zhǔn)包括作出決定的標(biāo)準(zhǔn)（應(yīng)考慮的因素），專家組成員必須根據(jù)每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)作出判斷，這些標(biāo)準(zhǔn)可以是專家組起草的框架或是作出判斷的人員提出的草案，還包括為每項(xiàng)判斷提供信息或證明其合理性的其他考慮因素。最后專家組得出的結(jié)論必須根據(jù)所有標(biāo)準(zhǔn)都進(jìn)行了判斷[11]。

3 EtD框架的結(jié)構(gòu)

EtD框架將決策類型分為臨床決策（clinical recommendation），醫(yī)療保險(xiǎn)決策（coverage decisions），衛(wèi)生系統(tǒng)決策（health system decision），公共衛(wèi)生決策（public health recommendations and decisions），診斷或篩檢性決策（diagnostic and screening decision）（表1）。不同的決策類型，根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析：問題的優(yōu)先性、診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性、獲益或風(fēng)險(xiǎn)、證據(jù)的可信度、結(jié)局指標(biāo)的重要性、利弊平衡、資源使用、公平性、可接受性、可行性等。每一個(gè)因素的詳細(xì)判斷方法（表2）[12]。

無論針對(duì)哪種類型的推薦意見或決策，EtD框架的一般結(jié)構(gòu)是相同的，實(shí)際分析細(xì)節(jié)又有各自的特點(diǎn)或不同之處。它包括三個(gè)主要部分，反映了從證據(jù)到?jīng)Q策的主要步驟：形成問題，評(píng)價(jià)證據(jù)和得出結(jié)論。

表1 五種不同類型決策的EtD框架標(biāo)準(zhǔn)

3.1 形成問題從證據(jù)到建議或決策的第一步是提出明確的問題。形成EtD框架的問題時(shí)需要推薦意見制訂小組將PICO問題具體化（患者、干預(yù)、對(duì)照、結(jié)局指標(biāo)），另外還需要明確亞組（可能觀點(diǎn)、證據(jù)及其判斷和決策與總的推薦不同）、考慮視角、推薦意見預(yù)應(yīng)用的臨床情境等問題。不同的視角可能制訂出不同的推薦意見，指南制訂小組應(yīng)該在問題形成之前就明確待推薦干預(yù)措施所應(yīng)用的視角，才能避免產(chǎn)生不合理的推薦意見。如果一項(xiàng)干預(yù)的凈效益足夠大，使患者愿意負(fù)擔(dān)某些費(fèi)用，這對(duì)從患者個(gè)體的視角出發(fā)制訂推薦意見是非常重要的；而總的資源利用，人群角度的成本效果和干預(yù)對(duì)公平性的影響對(duì)個(gè)體患者而言則不是關(guān)鍵的因素。另外不同的指南制訂機(jī)構(gòu)可能決定不同視角，比如NICE或國家衛(wèi)健委作為指南制訂機(jī)構(gòu)時(shí)會(huì)從全國的角度出發(fā)，必須保證合理公平的分配和使用國家衛(wèi)生資金預(yù)算。而專業(yè)學(xué)會(huì)制作指南可能會(huì)更多考慮為個(gè)體患者提供合理治療或照護(hù)指導(dǎo)。推薦意見在不同亞組之間，也可能不同，比如不同的應(yīng)用人群，不同的干預(yù)，不同對(duì)照措施，不同的機(jī)構(gòu)等[10]。

表2 每一個(gè)因素的詳細(xì)判斷方法

3.2 評(píng)價(jià)證據(jù)EtD框架明確了用于評(píng)估證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)（專家組通過每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)做出相應(yīng)的判斷并給出推薦意見），以及為每個(gè)判斷提供信息的研究證據(jù)和補(bǔ)充考慮因素。評(píng)價(jià)證據(jù)部分，指南制訂小組需要考慮若干標(biāo)準(zhǔn)，這時(shí)需要多種類型的證據(jù)以幫助指南制訂小組進(jìn)行各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)。如需要流行病學(xué)的研究來確定重要的結(jié)局指標(biāo)；需要系統(tǒng)評(píng)價(jià)或單個(gè)原始研究證據(jù)來評(píng)價(jià)干預(yù)的效果，或明確患者對(duì)于相關(guān)結(jié)局的價(jià)值觀，有時(shí)也需要經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。研究證據(jù)是指專家組進(jìn)行判斷的依據(jù)，這些判斷依據(jù)主要是已發(fā)表或小組自己制作的高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，對(duì)于非系統(tǒng)評(píng)價(jià)支持的判斷則需要列出參考文獻(xiàn)。對(duì)于既沒有系統(tǒng)評(píng)價(jià)的支持也沒有參考文獻(xiàn)的支持或者對(duì)于不能給出明確判斷的問題，指南制訂小組可以根據(jù)相關(guān)的信息給出補(bǔ)充考慮，包括其他證據(jù)，例如常規(guī)收集的數(shù)據(jù)[10,13]。

3.3 得出結(jié)論得出的結(jié)論是基于專家組根據(jù)評(píng)估中所有的標(biāo)準(zhǔn)所做的判斷，并且需要考慮到這些判斷對(duì)決策或推薦意見的影響，最后根據(jù)一定的共識(shí)原則得出關(guān)于推薦意見的強(qiáng)度或方向的結(jié)論。此外，專家組以簡潔，明確和可操作的方式陳述建議或推薦意見，并為他們的建議或推薦意見提供合理的解釋。結(jié)論還包括有關(guān)亞組、實(shí)施過程、監(jiān)測(cè)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等考慮因素。

4 EtD框架工具在GRADEpro GDT中的呈現(xiàn)

接下來介紹在GRADEpro GDT中如何實(shí)現(xiàn)EtD框架的構(gòu)建。我們?nèi)耘f使用“非肌層浸潤性膀胱癌的診療指南”中關(guān)于卡介苗治療的例子來向大家演示整個(gè)過程。演示的過程更側(cè)重于對(duì)于軟件操作的介紹，沒有詳細(xì)的對(duì)于軟件輸入內(nèi)容進(jìn)行舉例，如果讀者想要更多的了解這方面的內(nèi)容可在GRADEpro GDT的官網(wǎng)上尋找關(guān)于應(yīng)用EtD框架制作的指南的例子。需注意的是如果我們想通過GRADEpro GDT來使用EtD框架這個(gè)功能就需要在建立項(xiàng)目的時(shí)候選擇“Evidence to Decision Framework”或“Full guideline”，如果選擇前兩個(gè)選項(xiàng)則只能進(jìn)行證據(jù)概要表和結(jié)果總結(jié)表的制作，而無法使用EtD框架功能（圖1）。

證據(jù)體的生成和評(píng)價(jià)都已經(jīng)在我們的系列文章中講過，在這里不再進(jìn)行贅述。當(dāng)我們完成證據(jù)概要表和結(jié)果總結(jié)表之后，需要進(jìn)行證據(jù)向推薦意見的轉(zhuǎn)化。點(diǎn)擊左側(cè)“Comparisons”欄目下面的“Recommendations”，右側(cè)則會(huì)出現(xiàn)“Go to EtD templates to define template for the table” 的指令和鏈接（圖2），點(diǎn)擊鏈接后，然后在選擇框中會(huì)出現(xiàn)多種模板“Clinical recommendation-Individual perspective”，“Clinical recommendation-Population perspective”，“coverage decisions”，“health system and public health recommendations”，“health system and public healthdecisions”，本例選擇下拉框第一個(gè)“Clinical recommendation-Individual perspective”（視角的決定取決于指南制訂指導(dǎo)委員會(huì)），再點(diǎn)擊右下角的“Use this templates”即可完成選擇（圖3）。

圖1 新項(xiàng)目選擇

圖2 開始EtD框架的建立

圖3 EtD框架決策類型的選擇

完成選擇后，點(diǎn)擊“Comparisons”欄目下面的“Recommendations”按鈕，系統(tǒng)自動(dòng)產(chǎn)生證據(jù)到推薦的表格模板，該模板由“Question”、“Assessment”、“Summary of judgements”、“Type of recommendation”和“Conclusion”五個(gè)部分組成?！癚uestion”是對(duì)本條臨床問題的具體解釋?！癆ssessment”則從8個(gè)方面（問題的優(yōu)先性、期望的效果、不良反應(yīng)、對(duì)證據(jù)體的信心、患者價(jià)值偏好、利弊平衡、干預(yù)措施的可接受性、干預(yù)的可行性）進(jìn)行評(píng)估，每一個(gè)方面分別點(diǎn)開進(jìn)行具體判斷、解釋和補(bǔ)充，以供在推薦意見形成時(shí)做參考（圖4）?！癝ummary of judgements”是將上面8個(gè)問題的答案通過表格呈現(xiàn)出來（圖5）。“Type of recommendation”通過5個(gè)選項(xiàng)“強(qiáng)不推薦干預(yù)”（Strong recommendation against the intervention）、“考慮（弱）不推薦干預(yù)”（Conditional recommendation against the intervention）、“推薦不明確”（Conditional recommendation for either the intervention or the comparison）、“考慮（弱）推薦干預(yù)”（Conditional recommendation for the intervention）、“強(qiáng)推薦干預(yù)”（Strong recommendation for the intervention）等五種情況從整體上對(duì)該問題是否推薦做一個(gè)整體判斷（圖6）。

圖4 GRADEpro GDT工具中“Assessment”的8個(gè)問題

圖5 GRADEpro GDT工具中的“Summary of judgements”

圖6 GRADEpro GDT工具中的推薦意見及推薦強(qiáng)度分級(jí)表

完成上述步驟后，EtD框架的主要工作已經(jīng)完成，最終需要產(chǎn)生結(jié)論。GRADEpro GDT工具對(duì)于問題的結(jié)論也給出了模板，在“Recommendations”欄目下的Conclusion部分，從推薦意見（Recommendation）、判定依據(jù)（Justification）、亞組分析（Subgroup considerations）、實(shí)施策略（Implementation considerations）、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)（Monitoring and evaluation）、研究重點(diǎn)（Research priorities）六個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)，每一個(gè)都需要手動(dòng)的進(jìn)行輸入（圖7）。

圖7 GRADEpro GDT工具中的問題的結(jié)論總結(jié)

當(dāng)指南最終推薦意見和推薦意見強(qiáng)度形成后，GRADEpro GDT工具在 Comparisons欄目下的“Presentation”子欄目中匯總指南推薦信息并可以針對(duì)不同終端用戶（Clinicians/Policymakers/Patients）進(jìn)行展示。本例中針對(duì)臨床醫(yī)師群體（Clinicians）進(jìn)行了展示（圖8）。

圖8 GRADE pro GDT工具推薦意見及推薦強(qiáng)度展示

5 結(jié)語

EtD框架提供了一種結(jié)構(gòu)化的方法，可以幫助推薦意見的制訂者更加系統(tǒng)和明確地做出他們的判斷。對(duì)于受決策影響的人群，EtD框架可以幫助提高這些建議或決策的可信度，使他們能夠自己評(píng)估建議或決策的基礎(chǔ)，并根據(jù)自身的情況促進(jìn)建議或決策的實(shí)施[9]。

本篇文章是我們整個(gè)臨床實(shí)踐指南制訂方法系列文章中關(guān)于GRADE部分的最后一篇，我們側(cè)重于方法的應(yīng)用指導(dǎo)，通過實(shí)例將GRADE方法在不同類型研究中的應(yīng)用通過GRADEpro GDT工具進(jìn)行闡釋。在線的GRADEpro GDT工具的更新迅速，我們?cè)谖恼轮兄v的操作步驟和內(nèi)容可能會(huì)發(fā)生變化，所以大家在使用的過程中還是需要根據(jù)最新的版本進(jìn)行操作，我們也會(huì)及時(shí)更新相關(guān)的內(nèi)容。