唐慶業(yè)，劉文舉，蒲宏偉，陳世雄，陳清華

急性冠脈綜合征（ACS）是由心肌急性缺血引起的一系列綜合征，具有發(fā)病急、進(jìn)展迅速、死亡率高的特點(diǎn)[1]。早期診斷具有一定困難，嚴(yán)重影響患者及時(shí)就診及預(yù)后[2]。因此尋找能準(zhǔn)確反映ACS患者病情的指標(biāo)成為當(dāng)務(wù)之急。心肌肌鈣蛋白T（cTnT）是心臟特異性抗原，因其在血液出現(xiàn)時(shí)間早，升高持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，有較長(zhǎng)診斷窗口期，被作為常用心肌受損標(biāo)志物[3,4]。高敏感性cTnT（hs-cTnT）在傳統(tǒng)cTnT的檢測(cè)技術(shù)基礎(chǔ)上大幅提升檢測(cè)敏感性，使診斷更可靠，成為ACS診斷的主要依據(jù)。缺血修飾蛋白（IMA）是早期診斷心肌缺血的標(biāo)志物，與肌鈣蛋白、心電圖等傳統(tǒng)臨床診斷方法相比，IMA的敏感性和陰性預(yù)測(cè)價(jià)值更高[5,6]。心外膜脂肪組織（EAT）由胚胎期的棕色組織分化而來(lái)，包裹著心臟，近年來(lái)許多研究發(fā)現(xiàn)EAT與冠狀動(dòng)脈（冠脈）粥樣硬化有關(guān)，但與ACS相關(guān)報(bào)道較少[7]。本研究旨在觀察ACS患者上述指標(biāo)的變化，分析其與ACS進(jìn)展的關(guān)系，為早期診斷和病情評(píng)估提供參考依據(jù)：

1 材料與方法

1.1 臨床資料選擇2016年1月至2016年12月因胸痛發(fā)作于儋州市人民醫(yī)院就診的ACS患者113例，男性61例，女性52例，年齡34～76歲，平均（60.3±11.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸痛發(fā)作3 h內(nèi)入院；②入院時(shí)血清白蛋白水平30～55 g/L；③既往無(wú)卒中、心肌梗死等心腦血管事件；④意識(shí)清醒，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重周?chē)懿∽兓蜓ㄐ约膊』颊?；②妊娠期婦女、惡性腫瘤患者；③嚴(yán)重肝腎功能障礙、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者；④近3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重感染或嚴(yán)重外傷手術(shù)者；⑤植入動(dòng)脈支架的患者。另選40例非缺血性胸痛患者作為對(duì)照組，排除標(biāo)準(zhǔn)同上，其中男性23例，女性17例，年齡（59.6±8.9）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和分組[8]ACS分為不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。本研究依據(jù)診斷結(jié)果將患者分為UAP組（69例）和AMI組（44例）診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：UAP：有典型胸痛癥狀，心電圖缺血表現(xiàn)，伴有ST段或T波變化，心肌酶譜顯示無(wú)心肌壞死。STEMI、NSTEMI：胸痛且應(yīng)用硝酸甘油不能緩解，心肌酶譜顯示心肌壞死進(jìn)行性改變，即可診斷AMI，如果心電圖顯示ST段抬高或存在ST-T改變即為STEMI，無(wú)此特征診斷為NSTEMI。非缺血性胸痛：心電圖無(wú)缺血表現(xiàn)，入院即刻及6 h 后檢查cTn陰性，無(wú)其他證據(jù)表明心肌缺血。

1.3 檢查方法

1.3.1 血液學(xué)指標(biāo)所有患者于入院3 h內(nèi)采集靜脈血6 ml，其中2 ml采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。另取2 ml血液室溫靜置30 min后，3000 rpm離心20 min，分離血清保存至-20℃冰箱備用，hs-cTnT采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，試劑盒購(gòu)自羅氏診斷試劑公司，操作按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。剩下2 ml血液采用白蛋白鈷結(jié)合試驗(yàn)比色法（ACB法）間接測(cè)定IMA含量，試劑盒購(gòu)羅氏診斷試劑公司，操作按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，測(cè)得的ACB值越低表示IMA含量越高。

1.3.2 EAT測(cè)量[7]所有患者入院后擇期應(yīng)用Siemens SC2000彩色多普勒超聲診斷儀行EAT厚度測(cè)量，檢查由同一位超聲醫(yī)師操作，探頭頻率3.5 MHz，所有研究對(duì)象均取左側(cè)臥位，檢查胸骨旁左心室長(zhǎng)軸的切面，主動(dòng)脈瓣環(huán)作為定位標(biāo)志，顯示出右心室游離壁前方ETA，于舒張期末停幀凍結(jié)圖像，在右心室游離壁前垂直主動(dòng)脈瓣環(huán)處，測(cè)量EAT厚度，連續(xù)測(cè)量4個(gè)心動(dòng)周期，最終結(jié)果取平均值。

1.3.3 冠脈造影[1]所有患者在入院后擇期行冠脈造影術(shù)，采用Judkins法經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺，常規(guī)多體位投照，判定造影結(jié)果。冠脈狹窄程度評(píng)價(jià)采用Gensini積分法，血管狹窄程度≤25%計(jì)1分，26%～50%計(jì)2分，51%～75%計(jì)4分，76%～90%計(jì)8分，91%～99%計(jì)16分，100%計(jì)32分。給予不同血管相應(yīng)積分系數(shù)，左主干5.0，左前降支近段2.5，中段1.5，遠(yuǎn)段1.0，第一對(duì)角支1.0，第二對(duì)角支0.5；左回旋支開(kāi)口處3.5，近段2.5，其他節(jié)段1.0；右冠狀動(dòng)脈1.0；小分支0.5。將各血管的狹窄程度得分乘以積分系數(shù)再求和得到冠脈狹窄程度的總積分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearman相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較ACS組患者TC、TG、LDL-C及吸煙比例均顯著高于對(duì)照組（P均＞0.05），ACS患者HDL-C水平低于對(duì)照組（P＞0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 不同患者血清IMA、hs-cTnT及EAT厚度比較ACS患者IMA、hs-cTnT及EAT厚度與對(duì)照組比較均有顯著差異（P均＜0.05），AMI組患者h(yuǎn)s-cTnT、EAT厚度均顯著高于UAP組（P均＜0.05），UAP組患者IMA（ABS）高于AMI組（P＜0.05）（表2）。

2.3 IMA、hs-cTnT及EAT厚度與冠脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系依據(jù)Gensini積分水平將ACS患者分為低危組（0～20分）、中危組（20～40分）和高危組（≥40分）并分析不同組間指標(biāo)的差異。結(jié)果顯示，高危組hs-cTnT、EAT厚度均顯著高于低危組和中危組（P均＜0.05），高危組IMA（ACB）低于低危組和中危組（P均＜0.05）（表3）。

表2 各組血清IMA、hs-cTnT及EAT厚度比較

表3 按Gensini分組的臨床資料

2.4 相關(guān)性分析Pearson相關(guān)分析顯示，血清IMA（ACB）與Gensini呈負(fù)相關(guān)（r=0.617，P=0.000），血清hs-cTnT（r=0.685，P=0.000）和EAT（r=0.472，P=0.003），與Gensini呈正相關(guān)。

3 討論

ACS是冠心病的重要臨床類(lèi)型，其病理基礎(chǔ)是冠脈粥樣硬化性病變，不同之處在于繼發(fā)病理改變不同，UAP主要是由于粥樣斑塊破裂和內(nèi)出血引起血小板聚集導(dǎo)致冠脈痙攣，使心肌缺血引發(fā)心絞痛，而心肌梗死則是粥樣斑塊破裂引起血栓形成，導(dǎo)致血管部分或完全阻塞且無(wú)有效的側(cè)支循環(huán)形成，導(dǎo)致心肌壞死[1,9]。當(dāng)胸痛患者發(fā)病之初，并不能確定其僅僅是UAP還是會(huì)進(jìn)展為AMI，因此將此類(lèi)患者統(tǒng)稱為ACS有利于提高重視，慎重觀察和治療。

在英國(guó)，Cummins等[10]首先報(bào)道了通過(guò)檢測(cè)cTn來(lái)診斷AMI，隨后大量研究發(fā)現(xiàn)cTnT和cTnI就有較好的特異性和靈敏度[11]。目前cTn已經(jīng)成為世界各國(guó)診斷AMI的重要依據(jù)，歐洲心臟病協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)在定義AMI時(shí)強(qiáng)調(diào)cTn必須高于正常參考值99%位，且不精密度（CV）＜10%[12]。近年來(lái)，隨著檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展，同時(shí)借鑒高敏C反應(yīng)蛋白的檢測(cè)技術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)，將cTn的檢測(cè)敏感性和精密度進(jìn)一步提高，以羅氏公司的專利hs-cTnT檢測(cè)技術(shù)為例，其檢測(cè)限僅為0.003 ng/ml[13]。本研究顯示，ACS患者h(yuǎn)s-cTnT水平顯著高于非缺血性胸痛患者，并且AMI患者h(yuǎn)s-cTnT水平高于UAP患者，提示hs-cTn參與ACS患者病變過(guò)程，與以往研究結(jié)論相符[14]。

IMA是一種對(duì)缺血極為敏感的白蛋白，傳統(tǒng)的心肌標(biāo)志物如cTn、肌酸激酶同工酶、心電圖等檢查，往往只能在心肌發(fā)生不可逆的損傷后才有陽(yáng)性結(jié)果，IMA在缺血發(fā)生的幾分鐘內(nèi)即可檢測(cè)到，40 min達(dá)到高峰，并可維持6 h左右[15]，因此具有更高的敏感性，對(duì)于早期診斷ACS具有更高的臨床價(jià)值[16]。本研究結(jié)果顯示，ACB值與ACS患者冠脈病變程度呈負(fù)相關(guān)，因?yàn)锳CB值越高表明IMA濃度越低，因此IMA與病變程度呈正相關(guān)，與既往研究結(jié)果一致[17]。但是IMA也有缺陷，當(dāng)患者其他組織發(fā)生缺血時(shí)甚至心肌一過(guò)性缺血都會(huì)導(dǎo)致IMA大幅升高，而cTnT僅在心肌中表達(dá)，只有當(dāng)心肌細(xì)胞發(fā)生損傷時(shí)才會(huì)在血液中檢測(cè)到，因此IMA的特異性低于cTnT[18]。

EAT是介于心肌和心包之間的組織，集中在房間溝、房室溝、右室游離壁等處，以往認(rèn)為EAT的主要作用是保護(hù)心臟和神經(jīng)，近年來(lái)的研究顯示EAT能夠?qū)跔顒?dòng)脈組織釋放腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素、脂聯(lián)素等多種細(xì)胞因子，加重脂質(zhì)代謝紊亂和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化[19]。研究顯示，EAT增加1倍，心血管事件發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍[20]。Wu等[21]研究顯示冠心病患者EAT厚度顯著高于非冠心病患者，本研究結(jié)果顯示，ACS患者EAT厚度顯著高于對(duì)照組，且EAT厚度與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)，與上述研究結(jié)果一致，說(shuō)明EAT能較好反映ACS患者冠脈病變程度。綜上所述，EAT厚度、血清IMA及hs-cTnT與ACS患者冠狀動(dòng)脈病變程度呈正相關(guān)，有望成為臨床診斷鑒別的新指標(biāo)。