葉荔姍 徐秋實 姚毅虹 李 靈 蔡旭鐮 王 琰

(廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門 361004) (廈門市健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)管理中心 廈門 361005) (廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門 361004) (廈門市健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)管理中心 廈門 361005) (廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 廈門 361004)

1 引言

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確指出規(guī)范和推動“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”服務(wù)，創(chuàng)新互聯(lián)網(wǎng)健康醫(yī)療服務(wù)模式。到2030年將實現(xiàn)國家、省、市、縣4級人口健康信息平臺互通共享、規(guī)范應(yīng)用，人人擁有規(guī)范化的電子健康檔案和功能完備的健康卡?！丁笆濉鄙罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》指出要推進(jìn)居民健康卡、社會保障卡等應(yīng)用集成，激活居民電子健康檔案應(yīng)用，推動預(yù)防、治療、康復(fù)和健康管理一體化的電子健康服務(wù)?！哆M(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018-2020年)》指出要以“一卡通”為目標(biāo)，實現(xiàn)就診信息互聯(lián)互通?；趨^(qū)域全民健康信息平臺，加強居民健康卡、醫(yī)?？ǖ葢?yīng)用，實現(xiàn)地級市區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)就診“一卡通”，患者使用統(tǒng)一的就診卡可以在任一醫(yī)療機構(gòu)就診。鼓勵有條件的省級行政區(qū)域?qū)崿F(xiàn)患者就診“一卡通”。可以看出國家的規(guī)劃綱要、醫(yī)改的重要內(nèi)容、部委的不同政策中先后指明切實落實就醫(yī)“一卡通”，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通共享的重要性，是真正落實信息惠民、強化監(jiān)管、促進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”、助力醫(yī)改的重要途徑。

2 電子健康卡建設(shè)背景

2.1 居民健康卡應(yīng)用

2012年原衛(wèi)生部計劃于“十二五”期間推進(jìn)“3521”工程建設(shè)，確保醫(yī)改順利實施，在全國范圍內(nèi)發(fā)放具有金融支付功能的居民健康卡，是計算機可識別的CPU卡[1]。居民健康卡便民、惠民服務(wù)應(yīng)用成效初顯，在為廣大居民提供跨機構(gòu)、跨地區(qū)就診“一卡通”、促進(jìn)電子健康檔案和電子病歷信息互認(rèn)共享、實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療業(yè)務(wù)協(xié)同、支撐分級診療服務(wù)新格局等方面發(fā)揮積極作用。河南省在2013年發(fā)放居民健康卡實體卡1 000萬張;四川省在雅安地區(qū)也發(fā)放居民健康卡[2];2012年3月廣東省佛山市在12家醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行試點，佛山市婦幼保健院探索專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)和新生兒人群的用卡新途徑[3]。

2.2 存在問題

雖然居民健康卡建設(shè)取得一定成效，但存在諸多問題。第一，與醫(yī)保卡難以整合成一張卡，主要原因是不同管理主體的條塊分割。在掛號就診、結(jié)算的功能上兩者相同，但很多地區(qū)醫(yī)?？ㄟ€未實現(xiàn)全民覆蓋，居民健康卡若未能解決醫(yī)?？ㄔ诰驮\中的結(jié)算問題，居民就診依然需要攜帶多張卡。第二，由銀行出資、卡商制卡、衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)卡模式[3]制卡成本高，辦理流程復(fù)雜，信息采集和發(fā)卡過程需要衛(wèi)生部門、銀行同時審批，銀行需要增加管理成本，加之使用范圍有限，資金交易量小，后期缺乏積極性。對患者和醫(yī)療機構(gòu)而言辦理不便，推廣不易。第三，區(qū)域衛(wèi)生信息化基礎(chǔ)不足以支撐豐富應(yīng)用，區(qū)域內(nèi)不同級別醫(yī)院還未實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)互通，基層信息化系統(tǒng)無法全覆蓋，信息無法共享，僅在部分醫(yī)院充當(dāng)掛號就診實體卡使用，應(yīng)用效果有限。第四，隨著移動互聯(lián)、電子支付時代的到來，微信、支付寶等第3方支付逐漸改變?nèi)藗兊男袨榉绞?，很多患者希望醫(yī)療機構(gòu)能夠提供更多的線上服務(wù)，線上渠道綁定金融支付，實現(xiàn)就診和結(jié)算。由于居民健康卡實體卡推行的種種問題，以及移動互聯(lián)時代新形式下的需要，2017年原國家衛(wèi)生計生委制定《居民健康卡虛擬化應(yīng)用建設(shè)指導(dǎo)方案》，以適應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+”健康醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展，加快電子健康卡的頂層建設(shè)和推進(jìn)工作。

3 電子健康卡內(nèi)涵與意義

3.1 內(nèi)涵

電子健康卡不僅是居民健康卡的線上延伸與形態(tài)發(fā)展，還包括以居民健康卡跨域主索引系統(tǒng)為核心的居民就醫(yī)統(tǒng)一身份認(rèn)證體系和基于國密算法的健康卡安全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，按照虛實結(jié)合的原則，促進(jìn)居民健康卡由線下實體向線上線下一體化轉(zhuǎn)型發(fā)展，以二維碼為展現(xiàn)形式，進(jìn)一步提升居民就醫(yī)體驗，努力解決“三長一短”問題和提供更多健康服務(wù)。原國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計信息中心周恭偉副主任在“2018中國衛(wèi)生信息技術(shù)/健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用交流大會”上提出電子健康卡需觸及居民健康卡的本質(zhì)——身份認(rèn)證體系建設(shè)。這一深刻的定位變化使電子健康卡脫離與其他健康服務(wù)卡競爭使用的局面，在更高層次上對其進(jìn)行融合和管理，解決多卡難以有效統(tǒng)一的現(xiàn)實問題。

3.2 與居民健康實體卡、行業(yè)內(nèi)就診卡、行業(yè)外卡的關(guān)系(圖1)

圖1 與居民健康實體卡、行業(yè)內(nèi)就診卡、行業(yè)外卡的關(guān)系

第一，與居民健康實體卡的關(guān)系。電子健康卡是包含在居民健康卡概念內(nèi)的建設(shè)方式之一，而不是取代居民健康實體卡。電子健康卡與實體健康卡共同構(gòu)成虛實結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，全國范圍掃碼、刷卡兼用，為不同人群與業(yè)務(wù)提供多種多樣的便捷服務(wù)。第二，與行業(yè)內(nèi)各類就診卡的關(guān)系。醫(yī)療機構(gòu)有很多醫(yī)院自發(fā)卡，通過電子健康卡的統(tǒng)一身份識別和跨域主索引系統(tǒng)實現(xiàn)關(guān)聯(lián)和統(tǒng)一。逐步取代行業(yè)內(nèi)自發(fā)卡，達(dá)成跨地區(qū)跨機構(gòu)的業(yè)內(nèi)“一卡通”。第三，與行業(yè)外醫(yī)?？āy行卡、第3方支付的關(guān)系。通過統(tǒng)一身份認(rèn)證跨域主索引系統(tǒng)實現(xiàn)線上 多碼合一、支付合一，解決居民電子支付快速應(yīng)用的迫切需求。

3.3 區(qū)域電子健康卡建設(shè)意義

第一，提高實名制就醫(yī)比率。作為全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的就診服務(wù)卡，通過使用電子健康卡推動全民就診、預(yù)防保健、公共衛(wèi)生實名服務(wù)，規(guī)范服務(wù)流程。第二，降低就診卡發(fā)卡成本。減少居民到各醫(yī)院就診時辦理就診卡的負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)院實體就診卡的發(fā)卡成本。第三，實現(xiàn)跨域通行通用。實現(xiàn)全國范圍居民跨區(qū)域、跨平臺醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)一的身份識別，作為健康醫(yī)療信息共享的索引載體。第四，提供便民惠民服務(wù)?；陔娮咏】悼ㄌ峁┮幌盗斜忝窕菝穹?wù)應(yīng)用，優(yōu)化線上線下一體化就醫(yī)流程，推進(jìn)電子支付，包括醫(yī)療便捷支付、醫(yī)保移動結(jié)算、個人健康檔案查詢、家庭醫(yī)生簽約、自助健康管理等。第五，支撐大數(shù)據(jù)應(yīng)用。通過電子健康卡的個人精準(zhǔn)信息，支撐健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)采集、匯聚、分析和利用。

4 廈門市區(qū)域電子健康卡主要架構(gòu)與建設(shè)內(nèi)容

4.1 概述

廈門市在2017年啟動區(qū)域電子健康卡頂層建設(shè)，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《居民健康虛擬化應(yīng)用技術(shù)指引》、《居民健康卡跨域主索引平臺技術(shù)指引》、《居民健康卡技術(shù)規(guī)范》、《居民健康卡應(yīng)用規(guī)范》、《居民健康卡終端技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)文件進(jìn)行總體設(shè)計。區(qū)域?qū)用骓攲釉O(shè)計堅持統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、全面整合、分步實施的原則，通過統(tǒng)一身份認(rèn)證和跨域主索引體系實現(xiàn)多卡融合。廈門市醫(yī)療機構(gòu)就診有多類卡片，如各類自費患者使用的就診卡、醫(yī)保卡、銀行卡，以及用于公共服務(wù)設(shè)施的市民卡，需要將這4類卡片進(jìn)行多卡合一。系統(tǒng)總體架構(gòu),見圖2。

圖2 廈門市區(qū)域電子健康卡總體架構(gòu)

4.2 電子健康卡管理系統(tǒng)

電子健康卡的核心系統(tǒng)，具有虛擬化賬戶管理、二維碼管理、密碼服務(wù)等功能，對外部接入的機構(gòu)、微信公眾號、APP等公眾服務(wù)平臺和終端進(jìn)行管理，解決的是人和卡的管理問題。

4.3 跨域主索引系統(tǒng)

實現(xiàn)全國、省域或市級區(qū)域范圍內(nèi)居民信息統(tǒng)一識別獨立的信息管理系統(tǒng)。可以向不同地區(qū)的醫(yī)院就診卡、婦幼保健卡、計劃免疫卡、醫(yī)聯(lián)卡和其他卡等采集個人信息，而這些信息包含所在領(lǐng)域的個人標(biāo)識。實現(xiàn)對不同區(qū)域各類居民標(biāo)識證卡的統(tǒng)一注冊管理，向居民健康卡注冊管理系統(tǒng)提供全國唯一的主索引信息，供國家級、省級衛(wèi)生信息平臺及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、衛(wèi)生管理機構(gòu)信息系統(tǒng)使用，以支持不同的應(yīng)用對統(tǒng)一個人標(biāo)識及個人信息的使用需求[4]?？缬蛑魉饕到y(tǒng)整合不同標(biāo)識域個人標(biāo)識(卡號)的需求模型，見圖3。

圖3 跨域主索引系統(tǒng)整合不同標(biāo)識域個人標(biāo)識(卡號)的需求模型

4.4 統(tǒng)一身份認(rèn)證服務(wù)系統(tǒng)

4.4.1 多渠道實名認(rèn)證統(tǒng)一服務(wù) 各區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)線上線下注冊統(tǒng)一接口，通過對接市民卡、國家人口庫、金融支付機構(gòu)等驗證渠道，基于電子健康卡搭建多重身份驗證體系，為營造健康的醫(yī)療就診環(huán)境提供多重保障。對接國家健康身份認(rèn)證服務(wù)體系，實現(xiàn)跨區(qū)域、跨平臺實名認(rèn)證服務(wù)。

4.4.2 各類公眾服務(wù)統(tǒng)一賦權(quán)管理 為互聯(lián)網(wǎng)移動應(yīng)用建立統(tǒng)一電子健康卡實名身份用戶，基于電子健康卡在各個通過授權(quán)的移動應(yīng)用上用戶不必重復(fù)注冊，直接授權(quán)登錄，實現(xiàn)用戶實名數(shù)據(jù)在各個移動應(yīng)用間的共享。

4.4.3 對接各醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng) 電子健康卡建檔與原有區(qū)域人口健康信息平臺中市民健康系統(tǒng)建檔服務(wù)合二為一，使用電子健康卡無需在醫(yī)療機構(gòu)再次建檔，直接進(jìn)行就診。廈門市健康身份認(rèn)證服務(wù)系統(tǒng)功能架構(gòu)，見圖4。

圖4 廈門市健康身份認(rèn)證服務(wù)系統(tǒng)功能架構(gòu)

4.5 用卡監(jiān)控系統(tǒng)

4.5.1 概述 主要監(jiān)控電子健康卡服務(wù)正常運行，建立用卡監(jiān)測保障平臺，為用戶提供安全清晰的線上用卡明細(xì)查詢，為管理者提供用卡交易大數(shù)據(jù)分析，管理并監(jiān)控電子健康卡賬戶用卡交易、風(fēng)險交易、風(fēng)險規(guī)則、可疑交易等。

4.5.2 統(tǒng)一支付平臺 實現(xiàn)多卡融合、全流程就診的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是打通各類卡種的結(jié)算。統(tǒng)一支付平臺主要功能是為全市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接入金融交易及第3方支付機構(gòu)提供平臺支撐，對接醫(yī)保在線支付應(yīng)用的統(tǒng)一渠道。其功能一是優(yōu)化結(jié)算流程，實現(xiàn)各類卡線上支付一體化，完成多碼合一業(yè)務(wù)。二是統(tǒng)一對賬，減輕財務(wù)人員對賬工作量。三是統(tǒng)一支付接口標(biāo)準(zhǔn)，方便快捷地實現(xiàn)支付方式的擴展預(yù)留，減少醫(yī)院信息系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)的頻繁對接改造。

4.5.3 互聯(lián)網(wǎng)訪問前置接入平臺 各類公眾服務(wù)平臺如移動APP、微信公眾號等應(yīng)用通過互聯(lián)網(wǎng)訪問前置接入平臺與電子健康卡管理系統(tǒng)對接，完成電子健康卡注冊、申請和驗證二維碼等業(yè)務(wù)。

4.5.4 醫(yī)療機構(gòu)前置接入平臺 廈門市各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可通過在院內(nèi)部署醫(yī)療機構(gòu)前置接入平臺與電子健康卡管理系統(tǒng)對接，也可直接通過原廈門市衛(wèi)生計生委統(tǒng)一部署的醫(yī)療機構(gòu)前置接入平臺與電子健康卡管理系統(tǒng)對接，完成電子健康卡注冊、申請和驗證二維碼等業(yè)務(wù)。與經(jīng)信局市民卡對接，滿足居民生活應(yīng)用與醫(yī)療就診應(yīng)用的融合；與醫(yī)保中心對接實現(xiàn)醫(yī)保移動電子支付；與金融支付機構(gòu)對接實現(xiàn)線上銀行卡、第3方方式的支付；與國家、省級健康卡平臺對接實現(xiàn)跨地域、跨省份的健康卡身份統(tǒng)一識別、檔案共享。

4.6 實施部署

原廈門市衛(wèi)生計生委統(tǒng)一搭建電子健康卡管理系統(tǒng)、跨域主索引系統(tǒng)、身份認(rèn)證服務(wù)系統(tǒng)、用卡監(jiān)控系統(tǒng)、區(qū)域統(tǒng)一支付平臺。針對不同醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模采用不同的實施部署方式，各大型醫(yī)療機構(gòu)通過市級平臺提供的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對接，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則直接接入市級平臺，由市級平臺統(tǒng)一提供服務(wù)，實現(xiàn)快速部署。在區(qū)域端首先將原有區(qū)域人口健康信息平臺的實名用戶批量預(yù)制電子健康卡；同時區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)按照統(tǒng)一規(guī)劃，配合升級電子健康卡受理環(huán)境，統(tǒng)一身份認(rèn)證體系，在各類公眾門戶、人工收費柜臺、自助機、醫(yī)生工作站、取藥窗口、檢查檢驗登記窗口等改造點實行“主掃”或“被掃”方式的識讀接口改造。最后在委端公眾服務(wù)平臺豐富各類“互聯(lián)網(wǎng)+”應(yīng)用，使患者在各醫(yī)療就診環(huán)節(jié)、檔案信息共享調(diào)閱、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、健康咨詢、慢病管理等方面得到豐富的場景應(yīng)用。通過該項目逐步打造健康信息便民惠民新模式，改善居民用卡體驗，培養(yǎng)其使用電子健康卡就醫(yī)習(xí)慣。

5 成效

電子健康卡推進(jìn)多卡融合建設(shè)以及實名制就醫(yī)，被譽為“互聯(lián)網(wǎng)+健康”便民服務(wù)應(yīng)用的“金鑰匙”，通過電子健康卡實現(xiàn)醫(yī)院就診卡、市民卡、社?？ǘ嗫ê弦?市民只需攜帶手機便可出入醫(yī)院，隨時隨地享受健康服務(wù)[4]。電子健康卡以全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的居民電子健康卡(虛擬卡)為主索引和身份認(rèn)證，貫穿就醫(yī)診療、免疫規(guī)劃、婦幼保健、費用結(jié)算、信息查詢、健康管理等各類場景，有效共享全員人口信息、電子健康檔案、電子病歷，解決跨醫(yī)療機構(gòu)、跨地域醫(yī)療健康服務(wù)“一卡通”問題。項目推進(jìn)電子支付，整合線上線下資源，精簡流程，著力構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式，使信息化在推進(jìn)智慧醫(yī)療、便民就醫(yī)方面發(fā)揮更多作用。通過流程整合，將導(dǎo)診、掛號、候診、繳費、檢查、取藥到配送、咨詢等11個線下就醫(yī)環(huán)節(jié)精簡為4個，就診時間明顯縮短，等候時間縮短2/3，為推動我國電子健康卡的建設(shè)做出積極探索。