謝芳梅 黃惠橋 周雪梅 伍春花 庹印芬 黃英姑

(1 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血液內科，南寧市 530021，電子郵箱：724219156@qq.com；2 廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院護理部，南寧市 530007)

化療是腫瘤的主要治療方式，但化療藥物具有較強的血管刺激性，極易造成血管及周圍組織的損傷[1]。經外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central venous catheter,PICC)為需經靜脈化療的患者提供了便利、安全、有效的治療途徑，但因血液腫瘤患者疾病的特殊性和PICC作為一種侵襲性操作，極易誘發(fā)PICC置管相關并發(fā)癥，如靜脈炎、水腫、血栓等，其中靜脈血栓是最為嚴重的并發(fā)癥。上肢握力訓練可促進上肢血液、淋巴循環(huán)，以預防上肢水腫和血栓形成。但目前沒有統(tǒng)一的握力訓練方法，握力訓練的方式、頻率、訓練時間也沒有明確，導致患者很難掌握訓練要點，依從性差[2]。本研究采用音樂握力訓練操預防血液腫瘤PICC置管患者相關并發(fā)癥，收到較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年2月至2018年2月在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血液內科住院治療的血液腫瘤患者175例為研究對象。納入標準：(1)經骨髓或病理學診斷為血液惡性腫瘤，包括急性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等。(2)年齡18～70歲。(3)需要進行化療，首次置入PICC。(4)置管側上肢活動正常。(5)知情同意并自愿參與本研究。排除標準：(1)有視聽障礙、有神經系統(tǒng)和精神疾病史的患者。(2)因個人原因不能按要求完成音樂握力訓練者。將175例患者按隨機數字表法分為對照組88例，觀察組87例。對照組男48例，女40例，年齡30～64(37.69±3.25)歲；置管方式：盲穿16例，B超下穿刺72例；置管位置：貴要靜脈39例，肘正中靜脈28例，頭靜脈21例。觀察組男43例，女44例，年齡27～68(38.4±4.53)歲；置管方式：盲穿21例，B超下穿刺66例；置管位置：貴要靜脈42例，肘正中靜脈21例，頭靜脈24例。兩組患者性別、年齡、置管方式、置管位置等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 置管前，護士對患者進行宣教，讓患者了解PICC置管后的注意事項，如3行(淋浴、一般家務、手臂一般活動)、5不準(泡澡、著緊身衣服、大范圍手臂活動、牽拉或隨意推送導管、提重物)。兩組患者的PICC穿刺操作均由取得PICC穿刺資格的?？谱o士執(zhí)行，并且均嚴格按照美國輸液協會制定的《經外周置入中心靜脈導管置管標準》[3]進行穿刺。

1.2.1 置管后對照組干預方法：指導患者做握拳、松拳動作，即患者取去枕平臥位，置管上肢用軟枕墊高30°，握拳5 s后松拳，休息5 s后再次握拳，無固定練習次數，以不感到疲勞為宜。

1.2.2 置管后觀察組干預方法：在對照組干預方法的基礎上進行音樂握力訓練。責任護士應用圖片、音頻資料向患者一對一講解和示范音樂握力訓練方法，并且向患者發(fā)放《訓練圖冊》、握力球和練習音樂MP3，讓患者跟隨音樂及音樂中的口號提示進行握力訓練：(1)指關節(jié)活動：手掌伸展放松，從拇指到小指依次做緩慢屈指動作，再依次從小指到拇指緩慢伸展開，重復5次。(2)腕關節(jié)活動：手掌并直伸展，緩慢將手掌及手指往上翹，盡量與前臂呈90°并保持5 s，然后緩慢垂掌與前臂呈90°并保持5 s，最后手掌放松順時針轉腕5次，再逆時針轉腕5次，重復5次。(3)握力球練習：手持握力球，根據音樂及音樂中的口號緩慢握緊握力球，保持5 s后放松，休息5 s后再次緊握握力球，重復練習10次。(4)放松練習：手臂自然伸展，手指懸空做“彈琴”練習，放松手掌持續(xù)15 s。3次/d,每次15 min。

1.3 觀察指標 (1)置管后相關并發(fā)癥發(fā)生率。① 靜脈血栓：分別于PICC置管后14 d、1個月時行上肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[4]診斷。② 上肢腫脹：分別于置管前、置管后14 d、置管1個月時測量雙上肢手部虎口、腕橫紋、前臂圍(腕橫紋上10 cm)、肘橫紋、上臂圍(肘橫紋上10 cm)、腋窩等6個部位的周徑，各周徑大于置管前1 cm以上為發(fā)生腫脹，其中1～2.9 cm為輕度腫脹，3.0～3.9 cm為中度腫脹，4.0 cm以上為重度腫脹。③ 靜脈炎、感染：觀察靜脈炎、感染發(fā)生率[5]。(2)握力訓練依從性。置管后發(fā)放PICC手冊，讓患者記錄握力訓練的完成情況，護士根據患者完成握力訓練情況評定患者的握力訓練依從性，按好、中、差，三等級評定。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料以(x±s)表示，兩組比較采用t檢驗；計數資料采用率和百分比表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組置管后并發(fā)癥發(fā)生率比較 置管后14 d、1個月時，觀察組患者的肢體腫脹及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組；置管1個月時，觀察組血栓發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者置管后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組患者握力訓練依從性比較 置管1個月時，觀察組握力訓練依從性高于對照組(Z=-5.843，P<0.001)，見表2。

表2 兩組患者握力訓練依從性比較[n(%)]

3 討 論

3.1 血液腫瘤患者PICC相關并發(fā)癥發(fā)生原因 惡性腫瘤細胞會分泌黏液蛋白、組織因子，并破壞血管內皮細胞和誘導形成X因子激活劑，使纖維蛋白原升高，血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)[6]，加之PICC置入時間長，極易導致血栓發(fā)生。血液腫瘤患者常伴有營養(yǎng)不良、惡病質、低蛋白血癥等情況，導致膠體滲透壓降低，加上置管后患者擔心導管滑脫、疼痛等而不敢活動置管上肢，從而使靜脈血液循環(huán)障礙而導致置管上肢腫脹。有研究發(fā)現，腫瘤患者PICC置管相關并發(fā)癥發(fā)生率為30.2%～36.1%[7]，影響患者的后續(xù)治療，增加治療難度和加重患者的經濟負擔[8]。

3.2 音樂握力訓練操可預防PICC置管相關并發(fā)癥的發(fā)生 臨床上預防PICC相關并發(fā)癥的方法很多，如嚴格執(zhí)行無菌操作、藥物預防、上肢鍛煉、減少穿刺次數及提高患者的認知和依從性等[9]。置管上肢做適當的握力訓練，利用節(jié)律性肌肉舒張和收縮以促進上肢靜脈血流，改善上肢血液循環(huán)以預防并發(fā)癥的發(fā)生。張敏等[10]研究表明握力訓練可有效改善上肢血液循環(huán)，促進淋巴回流。本研究中觀察組患者在PICC置管后采用音樂握力訓練，讓患者手握握力球隨音樂及音樂的口號提示進行握力訓練，對照組僅采用常規(guī)的握拳訓練方法，結果顯示，觀察組PICC置管后14 d、1個月時相關并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)，說明音樂握力訓練可有效預防PICC置管相關并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 音樂握力訓練操對患者握力訓練依從性的影響 有研究[11-12]表明，握力訓練是預防PICC置管相關并發(fā)癥的有效鍛煉方式。但目前臨床上采用的握力訓練方式沒有統(tǒng)一的標準，患者出院后更因缺乏握力訓練指導，導致握力訓練依從性降低[13]。有研究[14-16]表明，音樂療法是緩解腫瘤患者不良情緒的有效方法。本研究的音樂握力訓練操是將握力訓練進行量化，分為四節(jié)訓練操，配合節(jié)拍口號提醒，患者容易接受并掌握訓練要點，選擇輕松活潑的音樂作為握力訓練操的音樂，讓患者在輕松愉悅的情緒中完成握力訓練。本研究結果顯示，觀察組患者握力訓練依從性好于對照組(P<0.05)，說明音樂握力訓練可提高患者握力訓練依從性。

總之，音樂握力訓練操可有效降低血液腫瘤患者PICC置管相關并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者握力訓練依從性。