覃麗娜 趙心語

(1 華南理工大學公共管理學院，廣東省廣州市 510641，電子郵箱：2235685214@qq.com；2 中國人民大學勞動人事學院，北京市 100872)

【提要】 近年來，隨著醫(yī)療改革的實施，我國衛(wèi)生事業(yè)在取得了矚目成就的同時也暴露出不少問題，衛(wèi)生資源配置不均和醫(yī)療機構(gòu)功能錯位，導致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過多集中于“大”城市、“大”醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能得不到充分發(fā)揮，“看病難、看病貴”問題依然突出?；诖耍_展分級診療制度，對于解決醫(yī)療資源的長期不均衡，重新構(gòu)建合理高效的就醫(yī)新秩序，具有重要的社會意義。本研究通過對江蘇省分級診療開展現(xiàn)狀進行實證分析及“利益攸關方”訪談，對江蘇省整體情況進行分析，同時以江蘇省A市為例，分析分級診療制度的實施現(xiàn)狀。通過探討江蘇省在分級診療開展過程中所暴露出的問題，對分級診療制度進行深入評價研究，為進一步推廣和實行分級診療提出合理的意見及科學的依據(jù)。

隨著醫(yī)療技術的進步及居民健康意識的提升，大眾的就醫(yī)需求逐漸增加，致使醫(yī)療資源供不應求，給愈演愈烈的“就醫(yī)難”帶來了嚴峻的挑戰(zhàn)[1]。同時，伴隨著醫(yī)療改革的實施，資源配置不均和醫(yī)療機構(gòu)功能錯位等問題逐漸顯現(xiàn)，國內(nèi)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分配不均，過多地向“大”城市、“大”醫(yī)院集中。這不僅加劇了“看病難”問題，更削弱了新醫(yī)改本應發(fā)揮的正面效應[2]。在此背景下，解決國內(nèi)醫(yī)療資源的長期不均衡，重新構(gòu)建合理高效的就醫(yī)新秩序，促進醫(yī)療資源的優(yōu)化分配與公平、有效使用，具有重要的社會意義。而分級診療制度，在加強醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)合作、促進患者高效有序就醫(yī)的同時，還可以起到降低醫(yī)療費用、調(diào)整醫(yī)療服務體系整體布局的作用，成為解決這一難題的重要措施之一[3]。

2015年，國家相關部門出臺文件，對分級診療模式的構(gòu)建明確提出“2015年開始試點、2017年逐步完善、2020年基本建成”這一目標，并以“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”對該模式的內(nèi)容做出了具體解釋[4]。李克強總理也于十二屆全國人大會議上，提出“全面啟動多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設試點，分級診療試點和家庭簽約服務擴大到85%以上地市”[5]。江蘇省作為全國首先啟動深化醫(yī)改綜合試點工作的4個省份之一，深入開展分級診療制度，進一步完善分級診療制度在省內(nèi)不同區(qū)域的推廣，這不僅是時代的需求，更是合理解決“看病難”問題的需要。本研究通過對江蘇省分級診療開展現(xiàn)狀進行實證分析及“利益攸關方”訪談，分析江蘇省的整體情況，并以江蘇省A市為例，分析分級診療在實際運行過程中遇到的問題。

1 江蘇省醫(yī)療服務分級體系概況

1.1 江蘇省衛(wèi)生資源分級配置情況 江蘇省不同級別衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量及床位數(shù)的分布情況可以從側(cè)面反映江蘇省衛(wèi)生資源的利用情況。(1)衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量分級配置狀況：2010～2015年《江蘇省衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》相關數(shù)據(jù)顯示，與2010年相比，2015年末江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)增加了964個，增長率為3.11%，其中醫(yī)院增加了424所，增長率為36.65%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)減少了257所，增長率為-0.88%。見表1。(2)床位數(shù)分級配置狀況：2010～2015年江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)逐年增加，與2010年比較，2015年的增長率為53.38%。其中醫(yī)院床位的絕對數(shù)量逐年增長，2015年較2010年增加133 040張，占全省床位增加總量的92.43%；而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的床位數(shù)在2013年明顯增加，而后增長速度變慢，共增加床位7 517張，占全省床位增加總量的5.22%。見表2。

表1 2010～2015年江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量變化情況(個)

表2 2010～2015年江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)量變化情況(張)

通過數(shù)據(jù)分析可以發(fā)現(xiàn)，2010年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)量占醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)的93.98%，但其床位數(shù)僅占床位總數(shù)的25.44%，而醫(yī)院數(shù)量僅占醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)的3.74%，其床位數(shù)的占比卻達到了72.48%；到2015年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)量及其床位數(shù)的占比均下降，而醫(yī)院的數(shù)量及其床位數(shù)的占比均增加。以上級別衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量及床位數(shù)的分布情況，側(cè)面反映了江蘇省大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源分配不均、利用不合理的狀況。

1.2 江蘇省醫(yī)療服務分級配置情況 江蘇省醫(yī)療服務利用的分級現(xiàn)狀可以通過住院病床使用率及門診總診療人次等指標來反映。(1)住院病床使用率分級配置狀況： 2010～2015年，江蘇省住院病床使用率變化幅度較小，增長率為-0.88%。其中，醫(yī)院的病床使用率呈下降趨勢，增長率為-6.14%；而社區(qū)衛(wèi)生服務中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的病床使用率呈增長趨勢，增長率分別為3.82%及11.34%。見表3。(2)門診總診療人次數(shù)分級配置狀況：2010～2015年，江蘇省門診總診療人次數(shù)逐年增加，增長率為41.79%，其中醫(yī)院的總診療人次數(shù)增長率為60.32%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次數(shù)增長率為131.12%。見表4。

表3 2010～2015年江蘇省住院病床使用率變化情況(%)

表4 2010～2015年江蘇省門診診療人次數(shù)變化情況(萬人次)

通過分析2010～2015年江蘇省醫(yī)療服務利用狀況，可以發(fā)現(xiàn)：(1)城市大醫(yī)院的住院病床使用率有所下降，醫(yī)院的門診診療人次數(shù)占總數(shù)的比例雖有所上升，但上升幅度較小。(2)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的住院病床使用率明顯上升，同時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的門診診療人次數(shù)占總數(shù)的比例也顯著提高。這在一定程度上反映了江蘇省分級診療制度的開展取得一定的效果。

2 江蘇省分級診療體系建設的障礙

以江蘇省A市為案例，采用“利益攸關方”法進行訪談，收集不同利益方(包括政府方、基層醫(yī)院方、上級醫(yī)院方)在實施分級診療過程中的訴求，了解江蘇省分級診療實施過程存在的問題。根據(jù)訪談結(jié)果，對江蘇省分級診療實施過程中遇到的問題概括如下。

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療資源缺乏，服務能力有限 目前，大部分的醫(yī)療資源被分配至大中型醫(yī)院，導致相關基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療設備落后及技術水平較低。同時，資金的相對缺乏也間接導致了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人才流失，致使其內(nèi)部醫(yī)護人員的整體素質(zhì)較低[6]。A市某衛(wèi)生院院長在接受訪談時表示，對于基層醫(yī)護人員而言，獲得前往大醫(yī)院進修的機會固然很好，但基層醫(yī)療機構(gòu)并不具備大醫(yī)院先進的醫(yī)療儀器、設施，醫(yī)護人員所學到的知識在某種程度上會因為硬件設施的原因而無法施用，甚至會進一步促進人才流向大醫(yī)院。

2.2 基層醫(yī)院首診制剛性不足，醫(yī)保杠桿對患者引導作用弱 隨著家庭經(jīng)濟條件的改善，患者在選擇醫(yī)院時變得更加自由，同時，醫(yī)保報銷制度中的差異補償比并不顯著，不足以影響患者的就醫(yī)行為，基本無法在雙向轉(zhuǎn)診、分級診療中對患者起到引導作用[7]。加之醫(yī)療市場還存在信息不對稱等一系列特殊的問題，患者更傾向于醫(yī)療水平高、設施先進的大醫(yī)院。在A市實地調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，很多患者由于“自己不差錢”或“信不過”基層醫(yī)院等因素，在患病時還是更偏向于前往大醫(yī)院就診。

2.3 雙向轉(zhuǎn)診實施受阻，各級醫(yī)院缺乏信息溝通 雙向轉(zhuǎn)診是分級診療的一個重要環(huán)節(jié)，然而目前部分各級醫(yī)療機構(gòu)間缺乏適當?shù)慕涣髋c合作，信息溝通并不順暢，對于其轉(zhuǎn)院的患者，并沒有進一步開展合作[8]。同時各醫(yī)院的轉(zhuǎn)診標準也不完善，缺少明確有力的規(guī)定，致使轉(zhuǎn)診系統(tǒng)混亂，主觀性強。此外，患者由于不了解轉(zhuǎn)診過程，或轉(zhuǎn)診過程復雜，或受傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念影響，不愿意下轉(zhuǎn)，又進一步造成“轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難”的現(xiàn)象。

3 小結(jié)及建議

結(jié)合文獻研究及實地調(diào)研的結(jié)果，對江蘇省分級診療實施開展過程中所遇到的現(xiàn)有問題，提出如下建議。

3.1 重構(gòu)合理高效的就醫(yī)新秩序 分級診療制度能否順利開展，與就醫(yī)新秩序的建立息息相關。因此，江蘇省相關衛(wèi)生部門應完善相關制度，要求所有醫(yī)?；颊咴谡咴试S報銷的地區(qū)就醫(yī)、住院，必須遵循“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)→二級定點醫(yī)療機構(gòu)→三級定點醫(yī)療機構(gòu)”轉(zhuǎn)診順序，對于不遵守轉(zhuǎn)診程序的患者，可以減少其報銷比例，對于不遵守轉(zhuǎn)診程序的醫(yī)療機構(gòu)，可以酌情取消其定點資格。同時，加強各級機構(gòu)間醫(yī)療信息的溝通與合作，確?；颊咴谵D(zhuǎn)診時不需要進行重復檢查，保證轉(zhuǎn)診的高效性、合理性。

3.2 優(yōu)化資源配置，改善現(xiàn)有設施 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)目前所面臨的設備落后及技術水平較低等問題，加劇了其自我完善及自我提高的難度，也間接導致患者信任度的下降。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應找準定位，著重向預防、保健、康復等方面發(fā)展，以促進醫(yī)療資源的合理、優(yōu)化配置[9]。同時，相關衛(wèi)生部門也應加大對相關社區(qū)服務中心、衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的支持，投入更多的資金，促進其設備、器械的更新、升級，提高整體硬件設施水平。這樣可以改善群眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的認識，使其在患普通病癥時能夠自愿到基層醫(yī)院就醫(yī)。

3.3 提高診療水平，引進優(yōu)秀人才 除了硬件方面，人才流失、診療水平落后也是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所面臨的一大“硬傷”。因此，留住人才、提升醫(yī)護人員診療水平，也是刻不容緩。一方面，可以通過適當提高基層醫(yī)護人員的收入福利待遇，在晉升考核方面給予優(yōu)惠等，提高基層醫(yī)院人員工作積極性，避免人才流失，同時加大宣傳力度，提高并切實落實高端人才的福利待遇，吸引高端人才前往基層；另一方面，加強對現(xiàn)有人才的培養(yǎng)，鼓勵專家到基層會診，同時加強定向委培教育，鼓勵基層醫(yī)護人員到大醫(yī)院進修學習，提高自身診療水平。

3.4 完善基層首診制，構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體 作為分級診療的第一道關口，基層首診制的健全，不僅有利于當?shù)鼐用窠】禉n案的建立，使全科醫(yī)生更容易了解其身體健康狀況，而且也直接關系到分級診療布局的合理性。同時，還可借鑒國外經(jīng)驗，促進醫(yī)療集團化發(fā)展，將醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組建成為一個醫(yī)療聯(lián)合體，使其擁有共同的利益，盡可能減少在分級診療過程中發(fā)生逐利性行為，盡量解決在轉(zhuǎn)診過程中可能出現(xiàn)的“轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難”的現(xiàn)象，促進醫(yī)療信息一體化和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的配置轉(zhuǎn)移[10]。但也應注意，醫(yī)療集團若想真正實現(xiàn)促進分工協(xié)作、合理配置資源的目標，在集團化的過程中應注意直接的縱向聯(lián)合，而不是單純的強強聯(lián)手[11]。

3.5 加強分級診療宣傳，吸引患者就醫(yī) 對于很多患者而言，“分級診療”“雙向轉(zhuǎn)診”的概念是非常陌生的，因而仍然保持著傳統(tǒng)的就醫(yī)習慣，在患病時傾向于選擇大醫(yī)院，而忽略了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的作用。宣傳不到位、群眾健康意識不強等多種原因，都會導致分級診療知曉率低。針對這一問題，基層可以加強宣傳力度，定期舉辦相關活動，如宣講會、知識講座等，提高居民在相關方面的認知度，使其對基層衛(wèi)生服務的認識有所改觀。同時，通過活動的舉辦，可以促進居民與社區(qū)醫(yī)生的交流，促進相互之間的聯(lián)系，培養(yǎng)居民對醫(yī)生的信任，從而達到引導其就醫(yī)的目的[12]。