徐名揚(yáng)，顏丙春，蘇佩清

19世紀(jì)末，Pozzi Su等首先將顱內(nèi)不同動(dòng)脈系統(tǒng)間供血相對(duì)缺乏的區(qū)域稱為交界區(qū)（Border Zones）。1953年，Schneider M等[1]將兩條不同動(dòng)脈之間的缺血性病灶定義為分水嶺腦梗死（cerebral watershed infarction，CWI）。CWI約占所有缺血性卒中的12.7%。

1 分水嶺腦梗死的高危因素

CWI的常見危險(xiǎn)因素與其他類型的腦梗死大致相同，包括高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥等，Clothilde Isabel等[2]認(rèn)為高低密度脂蛋白膽固醇血癥、頸動(dòng)脈斑塊與CWI的發(fā)生有密切關(guān)系。另外有研究表明，臨床上常見的高尿酸血癥與CWI發(fā)生的可能有密切關(guān)系[3-4]。

此外，尚有部分特殊高危因素如嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征、惡性腫瘤和腎臟疾病引起的凝血功能障礙、Kimura病、血吸蟲病、煙霧病、原發(fā)性血小板增多綜合征及遺傳性疾病如常染色體顯性遺傳病合并皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病等[5-11]。

需要指出的是，近年來(lái)多項(xiàng)研究指出部分手術(shù)及藥物亦有誘發(fā)CWI的可能，尤其是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，被多次報(bào)道其與CWI的發(fā)病及二次卒中相關(guān)[12-14]。CWI亦被認(rèn)為是心臟驟停復(fù)蘇后較為多見的缺血性腦疾病之一，而臨床上廣泛用于器官移植后排異反應(yīng)的環(huán)孢素亦可能與CWI相關(guān)[15-16]。

2 分水嶺腦梗死的發(fā)病機(jī)制

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，CWI主要由嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙（hemodynamic disorder，HDI）、低灌注所致[17]。Greg Zaharchuk等[18]提出，動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%時(shí)，當(dāng)有足夠的腦灌注壓力和血容量，患者可無(wú)缺血的表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙導(dǎo)致腦灌注明顯降低時(shí)，易在狹窄的分水嶺區(qū)域發(fā)生腦梗死。除了HDI之外，微栓子學(xué)說(shuō)亦被認(rèn)為是CWI的重要發(fā)病機(jī)制之一，Isabelle Momjian-Mayor等[19]認(rèn)為微栓子可能來(lái)源于頸動(dòng)脈斑塊、心臟甚至更遠(yuǎn)端血管，微栓子可能堵塞終末血管導(dǎo)致梗死發(fā)生，同時(shí)認(rèn)為微栓子體積較小，會(huì)首先停滯于分水嶺區(qū)域。近年來(lái)，HDI和微栓子在CWI發(fā)病機(jī)制中的協(xié)同作用學(xué)說(shuō)被越來(lái)越多提及，Dimitri Renard等[20]在分析該類機(jī)制時(shí)指出，HDI導(dǎo)致分水嶺區(qū)域的微栓子清除率降低，即HDI是CWI的發(fā)生基礎(chǔ)，為微栓子在分水嶺區(qū)域停滯提供了條件，兩者協(xié)同導(dǎo)致了CWI的發(fā)生。

部分學(xué)者提出CWI可能存在另一種發(fā)病機(jī)制——頸部或顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄或閉塞，即便是某一血管的某個(gè)分段發(fā)生狹窄，依然可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙的發(fā)生或者微栓子的停滯，故認(rèn)為該機(jī)制為前兩種所述機(jī)制發(fā)揮作用提供了有利的條件[21]。

3 分水嶺腦梗死的臨床分型及表現(xiàn)

目前，有兩種關(guān)于CWI的主流分型：第一種是Allie Massaro等[22]于20世紀(jì)80年代中期根據(jù)CWI的CT表現(xiàn)提出的三類分型，包括皮質(zhì)前型、皮質(zhì)后型、皮質(zhì)下型。此三類CWI的部位都是在小腦幕上，為最常見的幕上分水嶺梗死。第二種是將第一種分類法簡(jiǎn)化后的分型，也是現(xiàn)在應(yīng)用相對(duì)較多的一類分型，即內(nèi)分水嶺梗死（皮質(zhì)下型，internal watershed infarction，IWSI）和外分水嶺梗死（皮質(zhì)型，cortical watershed infarction，CWSI）[23]。IWSI的責(zé)任血管主要為豆紋-大腦中動(dòng)脈、豆紋-大腦前動(dòng)脈、大腦前-脈絡(luò)膜動(dòng)脈、大腦中-脈絡(luò)膜前動(dòng)脈等，CWSI的責(zé)任病灶主要分布在大腦前動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支、大腦后動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支等處[24-25]。從發(fā)病機(jī)制來(lái)看，IWSI可能主要為血流動(dòng)力學(xué)異常所致，而CWSI的發(fā)生更多與微栓子有關(guān)[1，26]。臨床表現(xiàn)方面，IWSI主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、偏癱、偏盲、偏身感覺障礙等，部分伴有頭痛、頭昏，Christopher F.Blaind等[27]曾報(bào)道多例CWSI患者出現(xiàn)短暫性暈厥和癲癇發(fā)作，而CWSI的患者主要表現(xiàn)為言語(yǔ)、認(rèn)知功能障礙，頭昏癥狀較多見，部分伴有偏癱及偏身感覺障礙，極少出現(xiàn)意識(shí)障礙。預(yù)后方面，IWSI的患者預(yù)后明顯比CWSI的患者要差，有報(bào)道顯示，IWSI的患者更容易發(fā)生進(jìn)展性腦梗死，究其原因，可能因?yàn)槠庸┭S富，側(cè)支循環(huán)容易建立，而皮層下深部為深穿支提供血供，其多為終末血管，側(cè)支循環(huán)代償能力差，一旦發(fā)生缺血?jiǎng)t更容易進(jìn)展[28-29]。

上述兩類分型，一般用來(lái)歸納小腦幕上分水嶺梗死，近年來(lái)陸續(xù)有學(xué)者報(bào)道較為少見的小腦分水嶺梗死。1993年，Samuel Kadavakollu等[30]首先提出小腦分水嶺梗死概念，將發(fā)生在小腦供血?jiǎng)用}中兩個(gè)大血管供血交界區(qū)域直徑≤2 cm的梗死定義為小腦分水嶺梗死，其臨床特點(diǎn)包括常見的惡心、嘔吐等，亦有患者伴有共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫等，有研究報(bào)告顯示，孤立性中樞性眩暈在小腦幕下分水嶺梗死中較多見[31-32]。小腦分水嶺梗死的預(yù)后總體要好于幕上型分水嶺梗死，較少見進(jìn)展。

4 分水嶺腦梗死的影像學(xué)表現(xiàn)

4.1 分水嶺腦梗死的MRI表現(xiàn) MRI可以明確診斷24 h內(nèi)發(fā)病的CWI。梗死病灶在T1WI呈低信號(hào)，T2WI、FLAIR、DWI上均呈高信號(hào)[33]。圖1為Julien Bogousslavsky等[34]所提出的三類CWI的DWI表現(xiàn)，圖2為Colin P.Derdeyn等[23]所述的兩類CWI的DWI表現(xiàn)。

4.2 分水嶺腦梗死的CT表現(xiàn) CWI在CT上表現(xiàn)為低密度影，但由于普通CT在診斷缺血性腦血管方面的局限性，目前已不將CT作為診斷CWI的首選影像學(xué)檢查，但隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CTP和CTA被越來(lái)越多地用于CWI的診斷中。圖3為同一患者的MRI和其對(duì)應(yīng)的CTP檢查結(jié)果。圖3A為MRI T2提示左側(cè)CWI，圖3B、圖3C為CTP左側(cè)梗死區(qū)域血流及造影劑與右側(cè)正常區(qū)域?qū)Ρ龋瑢?duì)比結(jié)果提示左側(cè)胼胝體區(qū)域供血較右側(cè)明顯不足。

4.3 分水嶺腦梗死的DSA表現(xiàn) DSA技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)血管疾病的診斷和治療中。通過(guò)DSA可以明確地找到病變部位的血管，明確病因，并開展后續(xù)治療。CWI的責(zé)任血管主要是為顱內(nèi)大血管，DSA檢查一般可見頸內(nèi)動(dòng)脈C1、C4段、大腦中動(dòng)脈M1、M2段、大腦前動(dòng)脈A1、A2段等部位的狹窄，其中尤以頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄常見。如圖4A為DWI示右側(cè)大腦半球IWSI，圖4B為DSA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，圖4C為DSA示頸內(nèi)動(dòng)脈起始段重度狹窄。

圖1 分水嶺腦梗死患者頭顱MRI分型（彌散加權(quán)）

圖2 目前常用簡(jiǎn)化分型的兩種分水嶺梗死

圖3 左側(cè)分水嶺腦梗死患者的CT及CTP表現(xiàn)

圖4 右側(cè)分水嶺腦梗死患者的頭顱MRI和對(duì)應(yīng)的DSA表現(xiàn)

5 展望

由于日漸增高的發(fā)病率，使得現(xiàn)代學(xué)者對(duì)CWI更為重視。對(duì)于CWI，目前研究的方向，主要集中在發(fā)病機(jī)制和病因兩方面，對(duì)于影像學(xué)表現(xiàn)的研究則更側(cè)重于預(yù)防和病例的篩查，同時(shí)亦是為發(fā)病機(jī)制的探索而服務(wù)，此外，特殊病因（原發(fā)病）導(dǎo)致CWI的發(fā)生也是近年來(lái)本類疾病的研究方向之一。此外對(duì)于CWI，所缺乏的是其治療方法的研究，目前大多數(shù)CWI的臨床治療手段都是基于傳統(tǒng)腦梗死，并未形成針對(duì)CWI發(fā)病機(jī)制和病因的獨(dú)立的治療體系，因此CWI在溶栓、介入和抗凝三大治療熱點(diǎn)方面的研究仍較為欠缺，在今后，將更多的病例按照臨床分型納入CWI治療體系的研究十分必要，希望有更多的關(guān)于CWI的病例報(bào)告、案例回顧甚至薈萃分析及診療規(guī)范、臨床指南等。對(duì)于CWI的研究，依然任重而道遠(yuǎn)。

【點(diǎn)睛】本文總結(jié)了CWI臨床研究已取得的一些成果、最新進(jìn)展及未來(lái)值得研究的方向。