楊小冬 仝新強 劉宵琴 曹 蕊 劉力沛 呂書娟 張靈芝

石家莊腎病醫(yī)院腎病科，石家莊 050070

IgA腎病是腎內(nèi)科常見的腎小球疾病，目前普遍認為該病由遺傳、免疫、感染或炎性介質(zhì)等多種因素共同引起，其病理特征主要為IgA或以IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)及毛細血管襻呈彌散顆粒狀或團塊狀沉積，進而引起一系列臨床癥狀及病理表現(xiàn)。針對IgA腎病的治療，西醫(yī)多以控制血壓、減少蛋白尿及抑制免疫炎癥反應為主。近年來中醫(yī)藥對該病的治療作用突出，其在改善IgA腎病癥狀和減少西藥毒副作用方面具有肯定的療效[1]。本研究以健脾補腎、散瘀清毒立法，選取腎俞和京門穴，充分利用經(jīng)絡穴位的治療作用和藥物的透皮歸經(jīng)作用，探討中藥敷熨腎俞、京門穴對IgA腎病的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月—2018年9月本院收治的經(jīng)腎活檢確診為IgA腎病的患者64例，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組32例。對照組，其中男21例，女11例；平均年齡(37.61±13.52)歲；平均病程(25.73±8.31)月；病理類型：輕度系膜增生11例，中度系膜增生9例，局灶增生7例，局灶增生硬化5例。觀察組，其中男17例，女15例；平均年齡(35.12±12.76)歲；平均病程(23.57±8.74)月；病理類型：輕度系膜增生9例，中度系膜增生12例，局灶增生5例，局灶增生硬化6例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所有患者符合《腎臟病學》[2]及《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[3]相關診斷標準，且經(jīng)腎活檢病理學診斷為IgA腎??；②年齡18～70歲；③24 h尿蛋白定量(Upro)<1.5 g，血清肌酐(SCr)≤442 μmol/L。

排除標準：①系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、過敏性紫癜等所致的繼發(fā)性IgA腎病；②急、慢性感染性疾?。虎蹛盒阅[瘤；④嚴重糖尿病、高血壓及肝功能不全；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥伴有嚴重精神疾??；⑦對本研究藥物過敏。

1.3 治療方法

對照組給予抗血小板聚集、降脂、降低腎小球內(nèi)壓等基礎治療：①雙嘧達莫片(山西云鵬制藥有限公司，國藥準字H14020797)口服，50 mg/次，3次/d；②阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408)口服，20 mg/次，1次/晚；③氯沙坦鉀片(北京雙吉制藥有限公司，國藥準字H20133123)口服，初始劑量50 mg/次，1次/d，如患者未出現(xiàn)低血壓最終加量至100 mg/次，1次/d，如血壓不達標可聯(lián)合苯磺酸氨氯地平片(山東鑫齊藥業(yè)有限公司，國藥準字H20083834)口服，5 mg/次，2次/d；④腎衰寧顆粒(山西德元堂藥業(yè)有限公司，國藥準字Z20050503)沖服，5 g/次，3次/d。觀察組在此基礎上加用中藥敷熨腎俞、京門穴。方藥如下：三七6 g，血余炭30 g，蒲黃炭30 g，仙鶴草15 g，五味子30 g，金櫻子30 g，旱蓮草20 g，山萸肉10 g，生地20 g，黃芪30 g，黨參15 g，白術15 g。血瘀者加：川芎10 g，紅花10 g，柴胡10 g；濕熱者加：土茯苓30 g，大黃炭30 g，萆薢20 g。上述諸藥用布袋裝好，并束緊袋口，放入鍋中隔水蒸，大火煮沸后，文火蒸15 min；將藥袋取出，用干毛巾包裹，囑患者平臥或坐于床上，用藥袋敷熨雙側(cè)腎俞、京門穴，30～45 min/次，1次/d，敷熨時應避免局部皮膚燙傷。2組均治療4周后進行療效評價。

1.4 觀察指標與療效判定標準

檢測2組治療前后尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量(Upro)、腎小球濾過率(eGFR)，抽取空腹肘靜脈血，留取血清，檢測2組血尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)等腎功能指標。

抽取2組患者空腹肘靜脈血4 ml，經(jīng)肝素抗凝，采用梯度離心法分離單個核細胞(PBMC)進行免疫指標的檢測。經(jīng)細胞培養(yǎng)、染色等處理后經(jīng)流式細胞儀檢測Th1、Th2、Treg細胞在T淋巴細胞中的比例。檢測2組治療前后血清IgA、IgG、IgM水平。

采用ELISA法檢測2組治療前后血清IL-4、IFN-γ水平。ELISA試劑盒由武漢博士德生物有限公司提供。

參照文獻[3]對2組臨床療效進行評價，其中完全緩解：24 h Upro<0.2 g，且間隔1周以上進行2次檢查均不足此值，Scr<基礎值；部分緩解：24 h Upro減少≥50%，且間隔1周以上進行2次檢查均在此范圍，Scr≥基礎值的50%；有效：25%<24 h Upro減少<50%，且間隔1周以上進行2次檢查均在此范圍，Scr≥基礎值；無效：治療后，臨床癥狀、體征及實驗室檢查均無明顯變化、甚至加重。臨床總有效率=[(完全緩解+部分緩解+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 2組腎功能指標比較

治療后，2組患者尿RBC、24 h Upro、BUN、SCr水平較治療前降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組eGFR水平較治療前及對照組顯著升高(P<0.05)。見表1。

2.2 2組Th1、Th2、Treg細胞比例比較

治療后，觀察組Th1、Th1/Th2細胞水平較治療前及對照組顯著升高(P<0.05)，Th2、Treg細胞比例則顯著下降(P<0.05)。見表2。

2.3 2組IgA、IgG及IgM水平比較

觀察組IgA水平較治療前及對照組明顯降低(P<0.05)，IgG水平明顯升高(P<0.05)；2組IgM水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 2組血清IL-4、IFN-γ、IFN-γ/IL-4水平比較

治療后，觀察組IFN-γ較治療前顯著升高(P<0.05)，IL-4顯著降低(P<0.05)，IFN-γ/IL-4顯著升高(P<0.05)，且觀察組上述指標變化均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表1 2組患者腎功能指標比較

與治療前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.05

表2 2組患者Th1、Th2、Treg細胞比例比較

與治療前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.05

表3 2組患者IgA、IgG及IgM水平比較

與治療前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.05

表4 2組患者血清IL-4、IFN-γ、IFN-γ/IL-4水平比較

與治療前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.05

2.5 2組臨床總有效率比較

對照組臨床總有效率為59.38%，觀察組為84.38%，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者臨床總有效率比較(n=32，例，%)

與對照組比較△P<0.05

2.6 2組不良反應的比較

治療期間，對照組出現(xiàn)2例SCr水平升高，不良反應發(fā)生率為6.25%(2/32)；觀察組出現(xiàn)1例SCr水平升高，2例谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高，但未達基礎值的兩倍，其不良反應發(fā)生率為9.38%(3/32)；給予保肝藥物后ALT恢復至正常范圍，2組患者均未見其它嚴重不良反應。2組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

近年來中醫(yī)藥對IgA腎病的治療取得了一定成效，在西醫(yī)治療基礎上聯(lián)合中醫(yī)藥治療在改善IgA腎病癥狀和減少毒副作用方面具有優(yōu)勢。祖國醫(yī)學中并無“IgA腎病”這一病名的記載，但依據(jù)其臨床表現(xiàn)可劃歸于“尿血”、“水腫”、“虛勞”等范疇。研究[4]表明，中藥穴位敷貼治療脾腎氣虛型慢性腎炎可顯著減少尿蛋白的產(chǎn)生，提高血漿白蛋白濃度，同時避免中藥口服的不利影響；此外，應用中藥外治可顯著改善糖尿病腎病患者的水腫、少尿及腎功能惡化等臨床表現(xiàn)[5]；然而，關于中藥外治法應用于IgA腎病的臨床報道較為少見。

本研究以健脾補腎、散瘀清毒立法治療IgA腎病，在常規(guī)西藥治療基礎上，通過中藥敷熨腎俞、京門穴以調(diào)節(jié)腎臟功能及局部微環(huán)境，從而達到治療目的。所用中藥方中黃芪、黨參、白術益氣健脾；山萸肉、五味子、金櫻子補益肝腎、澀精固脫；三七、血余炭、蒲黃炭行血消瘀、止血；仙鶴草收斂止血；旱蓮草滋補肝腎、涼血止血；生地滋陰涼血；全方共奏健脾補腎、化瘀通絡之效。本研究結(jié)果顯示，治療后，對照組患者尿RBC、24 h Upro、BUN、SCr均較治療前顯著降低，說明單純西藥治療可在一定程度上改善腎功能損害，緩解臨床癥狀。研究結(jié)果還表明單純西藥治療對改善患者免疫功能無明顯作用。治療后，觀察組尿RBC、24 h Upro、BUN、SCr等指標改善較對照組明顯，說明聯(lián)合中藥敷熨治療IgA腎病能更好地改善腎功能。另外，在免疫功能指標及細胞因子方面，觀察組改善程度均優(yōu)于對照組，說明中藥敷熨腎俞、京門穴較單純西藥治療可顯著改善患者Th1/Th2、IFN-γ/IL-4平衡，調(diào)節(jié)機體免疫功能，從而提高臨床療效。本研究結(jié)果表明，中藥敷熨腎俞、京門穴聯(lián)合西藥治療IgA腎病能顯著調(diào)節(jié)機體免疫功能及炎性細胞因子水平，減輕腎臟免疫損傷，改善腎功能。

綜上，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上，中藥敷熨腎俞、京門穴治療IgA腎病能有效改善患者臨床癥狀及腎功能，療效顯著且安全性較高，機制可能與其參與調(diào)節(jié)機體免疫功能有關，然而具體機制及作用途徑仍需進一步研究。