張麗

（河南省周口市太康縣中醫(yī)院麻醉科 太康 461400）

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)是臨床治療婦科腫瘤的重要手段，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[1]。有效的麻醉方式是腹腔鏡下全子宮切除術(shù)成功的基礎(chǔ)。隨著麻醉學(xué)的快速發(fā)展，臨床可供選擇的麻醉方式種類也在不斷增多，但不同麻醉方式對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)亦有不同影響[2]。本研究以腔鏡下全子宮切除術(shù)患者為研究對(duì)象，對(duì)比全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉與單純?nèi)砺樽韺?duì)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年1月～2018年6月在我院行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)治療的86例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組43例。其中對(duì)照組年齡36～62 歲，平均（48.15±4.59）歲；體質(zhì)量 44～78 kg，平均（59.18±4.63）kg；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22～28 kg/m2，平均（25.13±3.22）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)21例。實(shí)驗(yàn)組年齡 33～64 歲，平均（48.27±4.67）歲；體質(zhì)量 45～80 kg，平均（59.32±4.54）kg；BMI指數(shù) 22～29 kg/m2，平均（25.20±3.37）kg/m2；ASA 麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí) 23例，Ⅱ級(jí)20例。對(duì)比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床資料完整；年齡18～70歲；符合全子宮切除術(shù)的手術(shù)指征；均行腹腔鏡手術(shù)；ASA麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患者及其家屬簽署知情同意書；治療依從性良好者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有下腹部手術(shù)史；嚴(yán)重肝腎、心肺功能不全；凝血功能異常；免疫功能紊亂；嚴(yán)重感染；麻醉藥物過敏；精神障礙者。

1.4 麻醉方法 對(duì)照組僅采用全身麻醉：患者入室后開放靜脈通道，連接生命體征監(jiān)測(cè)儀，使用咪唑安定（國藥準(zhǔn)字 H10980025）0.04 mg/kg，丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20130535）1.5 mg/kg，舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054172）0.4 μg/kg，苯磺順阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20090202）0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，肌肉松弛后連接呼吸機(jī)，設(shè)定通氣參數(shù)為潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率10～12次/min。術(shù)中持續(xù)丙泊酚10～20 mg/（kg·h），瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字 H20123422）20～40 μg/（kg·h）泵入維持麻醉。實(shí)驗(yàn)組接受全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉：首先進(jìn)行硬膜外麻醉，患者在L1～L2椎間隙進(jìn)行穿刺，緩慢注射1.5%利多卡因（國藥準(zhǔn)字H43021095）4 ml到硬膜外腔，5 min后追加0.4%的羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20103552）6 ml以保證患者麻醉平面處于T6水平以下，然后進(jìn)行全身麻醉。全身麻醉的麻醉誘導(dǎo)與對(duì)照組一致，術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚5 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.5 μg/（kg·min）維持麻醉，間斷推注苯磺順阿曲庫銨0.05～0.1 mg/kg維持肌肉松弛，手術(shù)過程中每小時(shí)追加0.4%羅哌卡因5 ml。

1.5 觀察指標(biāo) 取兩組患者麻醉前、術(shù)畢和術(shù)后24 h的空腹靜脈血，檢測(cè)其腎上腺素（AD）及去甲腎上腺素（NA）水平；對(duì)比兩組患者麻醉前（T0）、氣管插管前（T1）、建立氣腹10 min后（T2）、術(shù)畢拔管（T3）、術(shù)后 24 h（T4）不同時(shí)間點(diǎn)舒張壓（DBP）、收縮壓（SDP）、心率（HR）水平；對(duì)比兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel和SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)AD、NA水平比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)畢和術(shù)后24 h時(shí)的AD、NA水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)AD、NA水平比較（μg/L，

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)AD、NA水平比較（μg/L，

images/BZ_123_237_342_2245_434.png對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組43 43 t P 248.15±15.71 249.52±15.33 0.409 0.683 475.39±24.96 276.95±21.87 39.211 0.000 318.74±18.76 251.59±15.38 18.152 0.000 37.26±3.19 37.41±3.35 0.213 0.832 87.59±8.62 44.38±5.17 28.189 0.000 61.68±7.63 38.29±3.91 17.890 0.000

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血壓和心率比較 兩組T0、T1時(shí)的DBP、SBP、HR水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但 T2、T3 時(shí)實(shí)驗(yàn)組 DBP、SBP、HR 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血壓和心率比較s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血壓和心率比較s）

images/BZ_123_237_842_2245_898.png2.46 2.57 6.24 6.51 4.51 4.23

2.3 兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（3.48±1.15）min和蘇醒時(shí)間（8.75±1.73）min均短于對(duì)照組的（6.35±1.27）min、（13.26±2.41）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

全子宮切除術(shù)是臨床治療女性生殖系統(tǒng)腫瘤，特別是惡性腫瘤的常用手段。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)已經(jīng)逐漸替代開放性手術(shù)成為臨床施行子宮切除術(shù)的首選手術(shù)方案。雖然腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，但它仍是一個(gè)巨大應(yīng)激源，會(huì)導(dǎo)致患者在圍手術(shù)期出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體在外界因素作用下出現(xiàn)一種非特異性防御反應(yīng)，發(fā)生時(shí)下丘腦-垂體-腎上腺髓軸和藍(lán)斑-交感神經(jīng)-腎上腺皮質(zhì)軸會(huì)被特異性激活，從而導(dǎo)致患者機(jī)體正常的生理代謝發(fā)生改變，不僅影響手術(shù)操作的順利進(jìn)行，亦會(huì)給患者生命安全帶來一定威脅[3]。因此，通過麻醉藥物降低患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)是十分必要的。

本研究探討了全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉與單純?nèi)砺樽韺?duì)腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組術(shù)畢和術(shù)后24 h時(shí)的AD、NA水平均低于對(duì)照組。AD和NA是應(yīng)激反應(yīng)調(diào)節(jié)過程中兩種極為重要的激素，AD可促進(jìn)血管收縮，提高血壓，增加心率，而NA主要由交感節(jié)后神經(jīng)元和腦內(nèi)腎上腺素能神經(jīng)末梢合成和分泌，可通過苯乙胺-N-甲基轉(zhuǎn)移酶作用代謝形成AD，從而發(fā)揮提高血壓、增強(qiáng)心率的作用。但AD和NA水平過高會(huì)引發(fā)心動(dòng)過速和血壓水平過高[4]。實(shí)驗(yàn)組術(shù)畢和術(shù)后24 h時(shí)的AD、NA水平較對(duì)照組低可能與硬膜外麻醉影響了交感神經(jīng)低級(jí)中樞，從而抑制了腎上腺激素的分泌有關(guān)。對(duì)比兩組不同時(shí)間點(diǎn)DBP、SBP、HR 水平，結(jié)果顯示 T2、T3 時(shí)實(shí)驗(yàn)組DBP、SBP、HR水平均低于對(duì)照組，這與李繼東等[5]的研究結(jié)果基本一致，說明全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)降低腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)具有積極作用。不僅如此，此次研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組術(shù)后自主呼吸功能恢復(fù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間均早于對(duì)照組，這可能與聯(lián)合麻醉組術(shù)中維持麻醉藥物用量較低有關(guān)。綜上所述，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉可有效降低腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者圍手術(shù)期AD、NA合成、分泌，從而降低患者DBP、SBP、HR水平。