【摘 要】目的：總結(jié)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦經(jīng)陰道分娩的護(hù)理體會(huì)。方法：回顧性分析我院2017年1月-2018年12月剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦256例，采取專人管理、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程的方法，分析產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血、新生兒窒息。結(jié)果：256例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦均成功陰道分娩，其中足月產(chǎn)249例，早產(chǎn)7例，產(chǎn)后出血9例，無(wú)子宮破裂，無(wú)新生兒窒息，產(chǎn)后恢復(fù)良好。結(jié)論：在符合陰道試產(chǎn)條件下，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦經(jīng)陰道分娩具有可行性，同時(shí)具有較高的安全性，醫(yī)護(hù)人員需在分娩過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程，重視產(chǎn)婦的主訴，積極采取有針對(duì)性的護(hù)理措施，保障母嬰安全。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)術(shù)后;再次妊娠;陰道分娩;護(hù)理

中圖分類號(hào)： R473.71 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 2095-2457（2019）12-0198-001

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.12.096

隨著二孩政策的全面開(kāi)放，既往剖宮產(chǎn)的婦女面臨再次妊娠和分娩方式的選擇問(wèn)題，且這部分人群逐年增加。自20世紀(jì)80年代，發(fā)達(dá)國(guó)家及地區(qū)嘗試開(kāi)展剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)，認(rèn)為陰道試產(chǎn)是既往有1次子宮下段剖宮產(chǎn)史的瘢痕子宮再次妊娠孕婦安全可行的分娩方式[1]。相對(duì)再次剖宮產(chǎn)而言，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠行陰道分娩（VBAC）可能具有避免再次手術(shù)損失、減少近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，降低醫(yī)療費(fèi)用等優(yōu)勢(shì)[2]，因此，如何選擇分娩方式以及VBAC的安全性問(wèn)題已成為產(chǎn)科臨床研究的熱點(diǎn)。本研究通過(guò)回顧性分析我院2017年1月-2018年12月256例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦成功分娩的臨床資料，旨在總結(jié)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦經(jīng)陰道分娩的護(hù)理體會(huì)，保障VBAC的安全。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年12月我院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦256例，其中足月產(chǎn)249例，早產(chǎn)7例。年齡27歲-37歲，平均年齡（30.34±2.53）歲;分娩孕周28-41周，平均（38.56±1.13）周;子宮下段肌層較薄處在0.7-1.4mm;其中自然分娩224例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)32例。

1.2 結(jié)果

256例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，第一產(chǎn)程時(shí)間7.5-13.2h，平均（9.12±1.71）h;第二產(chǎn)程時(shí)間0.5±2.1h，平均（1.11±0.4）h;第三產(chǎn)程時(shí)間5-25min，平均時(shí)間（7.12±1.45）min，總產(chǎn)程時(shí)間8.7-15.2h，平均（10.21±1.23）h。產(chǎn)程時(shí)間均無(wú)異常。新生兒出生Apgar評(píng)分為5-10分;出生時(shí)新生兒體重1.23-3.72kg，平均體重（3.11±0.75）kg。產(chǎn)后出血9例，無(wú)新生兒窒息。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 孕期管理

應(yīng)早期初篩陰道試產(chǎn)合適的人群，使孕婦建立VBAC的初步概念，并在隨后的產(chǎn)檢中，進(jìn)行有效的孕期宣教，鼓勵(lì)并支持孕婦建立VBAC的信心。同時(shí)控制體重，規(guī)范產(chǎn)檢，可及時(shí)診斷并有效處理孕期相關(guān)的妊娠并發(fā)癥，為后期陰道試產(chǎn)的開(kāi)展奠定基礎(chǔ)。

2.2 決定陰道試產(chǎn)前的準(zhǔn)備

由于疤痕子宮妊娠陰道分娩易導(dǎo)致子宮破裂，因此，應(yīng)根據(jù)陰道試產(chǎn)的適應(yīng)癥及禁忌癥，結(jié)合孕婦的實(shí)際情況進(jìn)行多因素評(píng)估，包括孕期體重增長(zhǎng)、B超、分娩史、妊娠史、前次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征、術(shù)后有無(wú)切口愈合不良或感染、距離前次剖宮產(chǎn)的時(shí)間、子宮下段前壁肌層厚度、子宮下段疤痕是否連續(xù)、有無(wú)壓痛等，同時(shí)行陰道檢查掌握軟產(chǎn)道、骨產(chǎn)道情況，對(duì)宮頸進(jìn)行評(píng)分，以提高陰道試產(chǎn)的成功率和安全性。因此，在孕婦決定VBAC前，護(hù)理人員應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，抽取血交叉，皮試，開(kāi)放靜脈通路。主治醫(yī)生及上級(jí)醫(yī)生評(píng)估孕婦陰道試產(chǎn)的可能性，并簽署VBAC知情同意書。

2.3 產(chǎn)程護(hù)理

2.3.1 第一產(chǎn)程的護(hù)理

孕婦一旦規(guī)律宮縮，轉(zhuǎn)入待產(chǎn)室待產(chǎn)，助產(chǎn)士立即評(píng)估胎心、宮縮、子宮形狀、子宮疤痕處有無(wú)壓痛等產(chǎn)婦的基本情況。在產(chǎn)婦的床尾貼上“VBAC”標(biāo)識(shí)，以引起醫(yī)務(wù)人員的注意。助產(chǎn)士嚴(yán)密觀察宮縮、胎心、宮口擴(kuò)張程度以及胎先露下降情況，注意觀察有無(wú)血尿、陰道流血、子宮形狀及子宮疤痕處有無(wú)壓痛等情況。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征，每4小時(shí)測(cè)量1次，并準(zhǔn)確記錄。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心情況，在臨產(chǎn)，宮口3cm、6cm、10cm各行胎心監(jiān)護(hù)1次，發(fā)現(xiàn)胎心有異常時(shí)，應(yīng)立即行胎心監(jiān)護(hù)。在潛伏期，要鼓勵(lì)產(chǎn)婦適當(dāng)休息，督促其排空膀胱，以利于胎頭下降。宮口開(kāi)2.5-3cm，行分娩鎮(zhèn)痛，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，同時(shí)高年資助產(chǎn)士一對(duì)一陪伴分娩。同時(shí)鼓勵(lì)產(chǎn)婦自由體位，也可根據(jù)不同的胎方位，指導(dǎo)產(chǎn)婦采取相對(duì)應(yīng)的體位，以利于胎頭的旋轉(zhuǎn)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎膜破裂后，應(yīng)立即聽(tīng)胎心，同時(shí)行陰道檢查，評(píng)估宮口情況、胎先露、羊水顏色、形狀，并準(zhǔn)確記錄。產(chǎn)程中有繼發(fā)宮縮乏力、活躍期延長(zhǎng)、先露下降受阻、胎心減速等異常表現(xiàn)，立即匯報(bào)醫(yī)生，按醫(yī)囑處理。一旦產(chǎn)婦出現(xiàn)血尿、子宮體和子宮下段出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)、胎動(dòng)頻繁、胎心減慢、子宮疤痕處出 現(xiàn)壓痛、拒按等、產(chǎn)婦呼吸急促、脈搏增快、體溫升高且>38℃，并立即停止試產(chǎn)，同時(shí)做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備，盡快結(jié)束分娩。

2.3.2 第二產(chǎn)程的護(hù)理

一旦宮口開(kāi)全，助產(chǎn)士應(yīng)嚴(yán)密觀察宮縮、持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，跟隨宮縮節(jié)律用力，可適當(dāng)進(jìn)食運(yùn)動(dòng)型飲料，避免大聲喊叫而致不必要的體力消耗。產(chǎn)婦用力過(guò)程中進(jìn)行積極的鼓勵(lì)，讓產(chǎn)婦能了解分娩的進(jìn)度，增加產(chǎn)婦信心。第二產(chǎn)程中，胎心易發(fā)生變化，助產(chǎn)士應(yīng)快速判斷，匯報(bào)醫(yī)生。適當(dāng)放寬會(huì)陰側(cè)切和陰道助產(chǎn)指征，盡量縮短第二產(chǎn)程[3]。禁止加腹壓，以防子宮破裂。

2.3.3 第三、四產(chǎn)程的護(hù)理

胎兒前肩娩出后，應(yīng)立即肌注或靜滴10U縮宮素，以加強(qiáng)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血。立即監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征，安慰產(chǎn)婦，避免因情緒激動(dòng)造成產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生。胎盤娩出后，仔細(xì)檢查胎盤、胎膜的完整性，如有胎盤殘留需行宮腔探查術(shù)。若胎盤未剝離，陰道流血大于200ml時(shí)，應(yīng)立即徒手剝離胎盤。檢查軟產(chǎn)道的裂傷情況并縫合。新生兒進(jìn)行早期母嬰保健。產(chǎn)后2小時(shí)中，每15分鐘評(píng)估一次，評(píng)估產(chǎn)婦的生命體征、并按壓宮底，觀察宮底情況及陰道流血情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后子宮收縮乏力，并給予處理，評(píng)估產(chǎn)婦膀胱充盈情況、會(huì)陰水腫情況、有無(wú)便意感等。應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)生命體征和陰道流血的情況，仔細(xì)排查可能子宮破裂者。對(duì)懷疑子宮破裂者應(yīng)及時(shí)行床旁B超檢查，并結(jié)合臨床表現(xiàn)，如產(chǎn)后陰道出血量較多或生命體征不平穩(wěn)，進(jìn)一步排查，必要時(shí)急診開(kāi)腹探查。

2.4 心理護(hù)理

社會(huì)心理因素是決定分娩的四大因素之一。因此，解除孕婦及家屬的思想顧慮，向她們傳遞有剖宮產(chǎn)史也可陰道試產(chǎn)的信息，詳細(xì)解釋疤痕子宮陰道試產(chǎn)的適應(yīng)癥、禁忌癥、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施，使孕婦在分娩過(guò)程中更好的配合醫(yī)護(hù)人員，提高陰道分娩的成功率。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮并非陰道試產(chǎn)的禁忌癥，對(duì)有意愿進(jìn)行陰道試產(chǎn)并排除禁忌癥的孕婦可倡導(dǎo)陰道試產(chǎn)。助產(chǎn)士可通過(guò)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦在待產(chǎn)及產(chǎn)時(shí)進(jìn)行針對(duì)性的評(píng)估及分析，提供個(gè)性化的護(hù)理措施及支持，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，注意識(shí)別高危癥狀，同時(shí)在門診做好相應(yīng)的產(chǎn)前知識(shí)宣教，可有效促進(jìn)VBAC的成功。此外，助產(chǎn)士還應(yīng)對(duì)這類產(chǎn)婦進(jìn)行心理知道，消除產(chǎn)婦對(duì)陰道分娩的恐懼心理，增強(qiáng)其自信心，創(chuàng)造陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)，進(jìn)而減少不必要的剖宮產(chǎn)手術(shù)。

【參考文獻(xiàn)】

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作者簡(jiǎn)介：錢芳（1988—），女，護(hù)師，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院。