鞠曉東 徐雁 張辛 王健全

北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學研究所（北京100061）

髖臼發(fā)育不良（developmental dysplasia of hip，DDH）是引起成人髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙最常見的疾病之一，對于重度DDH 合并嚴重骨關(guān)節(jié)病患者，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）已成為治療的最佳選擇，并獲得良好效果[1]。而早期輕度DDH，股骨頭與髖臼對合關(guān)系良好，關(guān)節(jié)活動度與關(guān)節(jié)間隙尚正常，骨關(guān)節(jié)炎不重的病人，以往主要采用藥物保守治療或行重建性髖臼截骨術(shù)[2]。隨著髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)設(shè)備和影像學技術(shù)的長足發(fā)展，以及微創(chuàng)理念的深入，髖關(guān)節(jié)鏡作為微創(chuàng)外科的一種治療手段，逐漸成為診斷和治療髖關(guān)節(jié)內(nèi)疾患的最有效方法之一[3]。對于有明顯臨床癥狀且不愿意接受髖臼截骨術(shù)的早期輕度DDH，影像學檢查明確有盂唇撕裂和/或軟骨損傷的患者，可通過髖關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)緩解癥狀。本研究對2011年5月～2014年7 月期間采用髖關(guān)節(jié)鏡進行治療的27 例輕度成人DDH患者進行回顧性分析，旨在探討髖關(guān)節(jié)鏡治療輕度成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的可行性和臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年5月～2014年7月在我科因DDH行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療并獲得隨訪的27 例患者。所有患者均在術(shù)前進行全面的影像學檢查，包括髖正位X 線片和Dunn位片，患側(cè)的單髖三維CT 以及單髖MRI 或MRA（圖1）。所有病例符合Perner分型Ⅰ度[4]，即輕度髖臼發(fā)育不良。診斷標準為髖臼淺小，股骨頭覆蓋率＜75%，但股骨頭仍處于髖臼中心，沈通氏線（Shenton線）連續(xù)[5]，外側(cè)中心邊緣角（lateral central-edge angle, LCE 角）在11°～30°之間；髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎退變程度在Tonnis分期0期～Ⅰ期之間[5]?；颊吣挲g39.6 ± 10.1歲（21～59歲）；男2例，女25例；左髖11例，右髖16例。臨床表現(xiàn)：所有患者均有腹股溝區(qū)或臀后方深部疼痛，休息后疼痛癥狀減輕，但運動或勞累后癥狀逐漸加重，影響步行活動和生活質(zhì)量。部分患者有髖關(guān)節(jié)彈響、絞索。查體髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋或外旋活動受限；髖關(guān)節(jié)前方撞擊試驗陽性，“4”字試驗陽性；MRI 或MRA 檢查明確存在髖臼盂唇撕裂，部分患者發(fā)現(xiàn)髖臼或股骨頭軟骨損傷。

圖1 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的影像學檢查

1.2 治療方法

手術(shù)在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下進行，患者仰臥位，髖關(guān)節(jié)鏡專用牽引床牽開髖關(guān)節(jié)間隙，在C型臂引導(dǎo)下制備前外側(cè)入路和前外側(cè)輔助入路，鏡下切割刀部分切開兩入路之間的關(guān)節(jié)囊。70°關(guān)節(jié)鏡探查髖關(guān)節(jié)中央間室，可見所有患者均有盂唇撕裂，根據(jù)盂唇撕裂的類型和程度行盂唇縫合術(shù)（Arthrex公司3.0 mm錨釘）或盂唇清理術(shù)。如有髖臼軟骨和股骨頭軟骨損傷可用刨刀和射頻進行處理。然后放松牽引，屈膝屈髖探查髖關(guān)節(jié)外周間室，清理增生的滑膜組織和損傷軟骨。術(shù)后傷口敷料包扎，術(shù)后第1 天即可拄雙拐下地活動，縫合盂唇者患肢免負重6周，按照相應(yīng)的康復(fù)程序進行功能練習。

1.3 觀察指標

在正位X 線片觀察髖臼覆蓋情況，LCE 角是指股骨頭中心點的垂線與髖臼外側(cè)邊緣的夾角；股骨頭覆蓋率是指股骨頭被骨性髖臼覆蓋的百分比，即股骨頭內(nèi)緣至髖臼外緣的距離與股骨頭內(nèi)外緣之間距離的百分比。記錄手術(shù)中觀察到的盂唇和關(guān)節(jié)軟骨的形態(tài)、損傷類型、手術(shù)方式。臨床效果采用改良的髖關(guān)節(jié)Harris 評分（harris hip score，HHS）評估癥狀和功能情況[6]。Harris評分是一個廣泛應(yīng)用的評價髖關(guān)節(jié)功能的方法，常常用來評價保髖和關(guān)節(jié)置換的效果。由專人負責記錄患者術(shù)前及末次隨訪時髖關(guān)節(jié)疼痛、功能和活動度等情況，同時對患者進行滿意度評估。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)以SPSS16.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，以均數(shù) ± 標準差表示。HHS 采用配對樣本t 檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

27 例患者從起病到手術(shù)時間為4 個月到10 年，平均21.6 ± 32.3 個月。隨訪時間33.2 ± 9.6 個月（21～53 個月）。LCE 角為19.8° ± 6.2°（13.1°～27.7°），股骨頭覆蓋率為67.4% ± 6.1%（57.4%～75.0%）。手術(shù)中證實，27例患者均存在盂唇損傷，損傷部位位于髖臼的前外側(cè)，也就是11 點～4 點位。DDH 的盂唇較正常盂唇寬大、肥厚，損傷程度較重，損傷類型有縱裂、層裂、橫斷、臼緣剝離、嚴重磨損等（圖2、3）；其中9例行盂唇縫合術(shù)（圖4），18例行盂唇清理術(shù)。27例患者中8例髖臼和股骨頭軟骨均無損傷，4 例有股骨頭軟骨損傷（圖5），12 例有髖臼軟骨損傷（圖6），3 例髖臼和股骨頭軟骨聯(lián)合損傷，軟骨損傷部位均位于髖關(guān)節(jié)前外側(cè)負重區(qū)，均行軟骨病灶清理術(shù)。

Harris 評分由術(shù)前的66.9 ± 12.2 分（45～90 分），增加到術(shù)后的90.1 ± 5.1 分（86～100 分），P＜0.001。患者滿意度評估中，21 例（77.8%）非常滿意，4 例（14.8%）滿意，2例（7.4%）一般。

3 討論

DDH 是一種先天性發(fā)育畸形，是由于髖臼發(fā)育缺陷造成髖臼對股骨頭覆蓋不良，導(dǎo)致長期生物力學異常而逐漸出現(xiàn)股骨頭半脫位、負重區(qū)軟骨退變及股骨頭局灶性壞死、嚴重骨關(guān)節(jié)炎的一種疾病。成人DDH多見于女性，大多數(shù)患者在20～40 歲之間出現(xiàn)臨床癥狀[7,8]。少數(shù)患者毫無癥狀，于拍X 光片時偶然發(fā)現(xiàn)。本組27例患者中，25例為女性，男性只有2例。目前對于成人DDH 的治療主要根據(jù)病變發(fā)展的不同階段，并結(jié)合影像學表現(xiàn)及臨床癥狀綜合評估，采取相應(yīng)的治療方案。早期輕度DDH 患者感髖關(guān)節(jié)易于疲勞、酸脹、輕度疼痛，少數(shù)患者有肢體不等長和跛行，但無明顯的骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。此期治療的目的在于防止髖關(guān)節(jié)發(fā)生半脫位或脫位，應(yīng)減少關(guān)節(jié)負重，避免高強度活動，也可考慮行預(yù)防性截骨手術(shù)。就手術(shù)而言，目前主流的方法以改變髖臼方向的重建性髖臼截骨術(shù)為主[9,10]，包括Bernese 髖臼周圍截骨和髖臼旋轉(zhuǎn)截骨，這類手術(shù)可以重新恢復(fù)髖臼的最佳生理位置，增大髖臼對股骨頭的覆蓋，加大髖關(guān)節(jié)承重面積，改變髖臼負重區(qū)的應(yīng)力，阻斷或延緩骨關(guān)節(jié)炎的病理進程，從而避免或推遲行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。原則上手術(shù)越早，效果越好。但重建性髖臼截骨術(shù)的技術(shù)難度和要求較高，手術(shù)創(chuàng)傷大，存在一定的并發(fā)癥，如神經(jīng)血管損傷、骨不連、異位骨化、外展肌力減弱、后柱骨折及截骨線切入關(guān)節(jié)內(nèi)等問題[11,12]，因此向患者解釋手術(shù)和預(yù)后的時候，患者接受度不高。

圖2 盂唇損傷的鏡下表現(xiàn)：盂唇從髖臼緣剝離

圖3 盂唇損傷的鏡下表現(xiàn)：盂唇橫斷

圖4 關(guān)節(jié)鏡下盂唇縫合的鏡下表現(xiàn)

圖5 股骨頭軟骨損傷的鏡下表現(xiàn)

圖6 髖臼軟骨損傷的鏡下表現(xiàn)

對于輕度成年DDH，不接受重建性髖臼截骨術(shù)，關(guān)節(jié)退變程度和年齡又沒達到人工關(guān)節(jié)置換指征的患者，其就診的主要原因一般是由于髖臼盂唇損傷引發(fā)的相關(guān)癥狀，如疼痛、關(guān)節(jié)彈響、絞索等[13]。另外，Gray等發(fā)現(xiàn)，DDH 患者盂唇損傷的同時常常合并圓韌帶損傷，認為DDH引起的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定使圓韌帶更容易損傷[14,15]。對此類患者采用消炎止痛藥物對癥治療，多數(shù)療效不明顯或癥狀容易反復(fù)。如何消除這類患者的臨床癥狀，減輕痛苦、提高生活質(zhì)量和延緩病情的發(fā)展，一直是困擾臨床醫(yī)生的難題。隨著近年來髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和影像學設(shè)備的飛速進步，髖關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療手段已成為一種較好的選擇[16,17]。

以往的研究發(fā)現(xiàn)，當DDH 患者出現(xiàn)臨床癥狀的時候，髖臼盂唇往往已經(jīng)損傷。為了維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，DDH的盂唇代償性肥大，頭臼吻合度的異常使髖臼外緣應(yīng)力顯著增大，持續(xù)存在的慢性剪切力會使退變肥大的盂唇發(fā)生部分撕裂或從髖臼邊緣完全撕脫，并且肥大的盂唇常常嵌入關(guān)節(jié)面，引發(fā)髖關(guān)節(jié)疼痛、交鎖等癥狀。在本研究中，我們應(yīng)用髖關(guān)節(jié)鏡治療早期DDH，術(shù)中發(fā)現(xiàn)所有27 例患者均存在盂唇損傷，對其中的8例行盂唇縫合，19例行盂唇清理；所有患者圓韌帶周圍卵圓窩內(nèi)有炎性滑膜組織增生，提示可能存在圓韌帶的損傷，但沒有圓韌帶斷裂。行病灶清理，Har?ris 評分由術(shù)前的66.9 ± 12.2 分提高到末次隨訪的90.1 ± 5.1分，優(yōu)良率為92.6%。

目前學術(shù)界對應(yīng)用髖關(guān)節(jié)鏡治療DDH 患者的術(shù)后療效也存在一些爭議。2012 年，Briggs 等[18]對38 例成人DDH 行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后進行了至少2 年的隨訪，其中34 例行盂唇縫合，4 例行盂唇重建，患者的Harris評分從術(shù)前的62分提高到81分，作者認為髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療DDH有良好的患者滿意度，可以改善髖關(guān)節(jié)的功能，是一種有效的治療手段。Parvizi等[19]報道了相反的結(jié)果，作者對34 例成人DDH 行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)中切除撕裂的盂唇，術(shù)后24例疼痛沒有緩解，只有1例完全緩解。手術(shù)促進了13 例股骨頭脫位以及14 例骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，有16例患者又再次做了髖臼截骨和髖關(guān)節(jié)置換等手術(shù)。Parvizi 認為，單獨髖關(guān)節(jié)鏡下處理盂唇損傷不能使成人DDH獲益，反而促進了部分患者骨關(guān)節(jié)炎的進程。

對髖關(guān)節(jié)鏡治療DDH 效果的疑慮可能主要是由于關(guān)節(jié)鏡只能解決盂唇撕裂的問題，而不能改變髖臼對股骨頭的覆蓋不良，在沒有糾正力線與應(yīng)力異常的情況下，修補的盂唇可能會再次撕裂而導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)。我們也考慮到這一問題。我們2015年完成的2例年輕DDH 患者，在術(shù)后Harris 評分很高而且對療效滿意，復(fù)查時經(jīng)向其解釋DDH 的發(fā)病機制和臨床規(guī)律后，愿意再次行髖臼周圍截骨術(shù)，于髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后半年左右做了重建性髖臼截骨術(shù)。髖臼截骨術(shù)是在髖關(guān)節(jié)囊外截骨，無法對撕裂的盂唇、磨損的軟骨等關(guān)節(jié)腔內(nèi)病損組織進行處理，術(shù)后撕裂的盂唇可能繼續(xù)引發(fā)疼痛，而且將增加術(shù)后關(guān)節(jié)軟骨磨損誘發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的幾率。如果患者先接受關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)解決盂唇撕裂的問題，再行開放髖臼截骨術(shù)，就能將盂唇損傷和髖臼解剖結(jié)構(gòu)異常的問題一起解決，從而更好地改善髖關(guān)節(jié)功能，避免骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。對于希望矯正髖臼畸形，手術(shù)愿望強烈者，可以建議先后進行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和重建性髖臼截骨術(shù)。

本組患者中有2 例術(shù)后療效不佳，其中1 例為50歲的女性患者，LCE 角為13.4°，關(guān)節(jié)鏡下行盂唇清理術(shù)，術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛消失，但從術(shù)后4 個月開始，再次出現(xiàn)疼痛，復(fù)查X線片和MRI，發(fā)現(xiàn)股骨頭輕度向外脫位，關(guān)節(jié)腔積液。我們考慮是由于術(shù)中切除了損傷的盂唇，而且部分切開了前外側(cè)入路和前外側(cè)輔助入路之間的關(guān)節(jié)囊，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊和盂唇穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)、限制股骨頭脫位的作用減弱，從而引起術(shù)后股骨頭向外側(cè)輕度脫位，再次出現(xiàn)臨床癥狀。因此，我們建議對于DDH患者，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時盂唇能縫合的盡量縫合，而且盡量減少關(guān)節(jié)囊切開的范圍，關(guān)節(jié)內(nèi)病變處理完后，要將切開的關(guān)節(jié)囊縫合，保持關(guān)節(jié)囊的完整性。

盡管本組病例在末次隨訪時大多數(shù)患者對療效表示滿意，但隨訪時間較短，且關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并不能改變髖臼的生物力學因素，無法徹底消除髖關(guān)節(jié)局部應(yīng)力集中的問題，因此長期療效仍有待進一步觀察。另外，臨床工作中應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對于已存在明顯骨關(guān)節(jié)病表現(xiàn)的患者要慎重手術(shù)，同時必須仔細交代病情，讓患者有合理的手術(shù)期望值，使患者對關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的目的及術(shù)后可能的療效有充分了解。