楊令云

口腔扁平苔蘚(oral lichen planus,OLP)是繼復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍外最常見(jiàn)的口腔粘膜病[1]，患病率0.5%～2.2%[2-3]，女性多于男性，為中老年人的常見(jiàn)口腔粘膜病?；颊卟∽儾课怀Ｓ写植凇⒛緷?、燒灼、疼痛不適等癥狀，由于OLP的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，其病程遷延，治療棘手，有癌變危險(xiǎn)，對(duì)患者身心造成較大危害，因此合理治療對(duì)OLP患者具有重要意義[4]。近年來(lái)，隨著OLP與T淋巴細(xì)胞亞群相關(guān)性的研究進(jìn)展，普遍認(rèn)為機(jī)體免疫失衡在疾病的發(fā)生、發(fā)展中占有重要地位，機(jī)體免疫狀態(tài)不同，治療措施迥異[5]。本文通過(guò)回顧性研究評(píng)估OLP患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)與藥物選擇的關(guān)聯(lián)，以期為OLP的合理治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2010-03～2017-02在鄭州市第一人民醫(yī)院口腔門(mén)診病理診斷確診，具有OLP典型黏膜損害及癥狀的患者367 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、病理學(xué)檢查診斷為OLP；年齡大于18 歲。血常規(guī)及肝腎功能檢測(cè)結(jié)果正常，且自愿知情并接受治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)： 近2個(gè)月接受免疫治療，有肝腎及其它嚴(yán)重疾病的患者，妊娠哺乳或有妊娠計(jì)劃者，依從性差，不能按時(shí)接受隨訪。

1.2 分組

納入患者均在治療前進(jìn)行外周血T淋巴細(xì)胞檢測(cè)，根據(jù)外周血T細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)的CD4+/CD8+比值的正常值(0.68～2.47)上限將選取的病例分為CD4+/CD8+比值升高組和比值正常及以下組。

1.3 治療方法

2 組患者均給予口服硫酸羥氯喹片，同時(shí)兩組糜爛型均在局部糜爛處擦涂曲安奈德軟膏; 硫酸羥氯喹片(上海中西制藥有限公司，規(guī)格0.1 g，批號(hào)H19990263)口服，每次0.1 g， 2 次/d， 治療3 個(gè)月; 曲安奈德軟膏[香港澳美制藥廠，醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào)HC20120023，規(guī)格5 g/支，0.1%(w/w)]外用，早、中、晚餐后，生理鹽水漱口后在局部糜爛面上擦涂藥膏; 在治療前及治療后6 個(gè)月進(jìn)行OLP患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)。觀察2 組患者治療3 個(gè)月后的療效和6 個(gè)月后 CD4+/CD8+比值變化及復(fù)發(fā)情況。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)

1.4.1 臨床判定標(biāo)準(zhǔn) 按照《口腔扁平苔蘚診療指南(試行)》[6]，將OLP分為無(wú)癥狀非糜爛型、有癥狀非糜爛型、糜爛型。本研究只納入有癥狀非糜爛型和糜爛型OLP。對(duì)入選患者進(jìn)行定期復(fù)診，治療3 個(gè)月結(jié)束停藥時(shí)由2 名主治醫(yī)生以上職稱口腔粘膜病專科醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行療效評(píng)估，記錄損害部位、范圍、疼痛等癥狀。療效標(biāo)準(zhǔn)按照2005 年中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)粘膜病專業(yè)委員會(huì)制定的OLP(萎縮型、糜爛型)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]； ①顯效：患者自覺(jué)疼痛完全消失；治療病變部位充血、糜爛完全消失，白色條紋無(wú)或輕微； ②有效：患者自覺(jué)疼痛減輕；治療后病變部位充血、糜爛面積縮小，白色條紋減少； ③無(wú)效：患者自覺(jué)疼痛無(wú)減輕或加重，治療后病變部位充血、糜爛面積無(wú)變化或增加，白色條紋無(wú)變化或增加?？傆行?(顯效人數(shù)+有效人數(shù))/總治療人數(shù)×100%。治療結(jié)束6 個(gè)月時(shí)復(fù)查隨訪顯效患者了解是否復(fù)發(fā)。

1.4.2 血清T淋巴絕對(duì)計(jì)數(shù)檢測(cè) 367 例納入患者藥物治療前與治療6 個(gè)月后進(jìn)行外周靜脈血采集，采集量2 ml，標(biāo)本以EDTA作為抗凝劑，使用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的FACSCantoII流式細(xì)胞儀進(jìn)行CD3+、CD4+、CD8+、 CD4+/CD8+T細(xì)胞亞群檢測(cè)，所用試劑為碧迪醫(yī)療器械(上海)有限公司提供的配套試劑: ①抗體CD3-FIC/CD8-PE/CD45-PercP/CD4-APC:CD3-FIFC/CD16+56-PE/CD45-PercP/CD19-APC四熒光抗體；②Trucount tube(內(nèi)含數(shù)量已知的Beads)；③FACS Lysing Solution(溶血素)(10×，使用前蒸餾水稀釋成1×)。

1.4.3 方法 ①取2 只Tnru Count Tube，編號(hào)A和B； ②用反向加樣法在Tube中加入50 μl充分混勻的抗凝全血，注意不要碰到試管底部的微球(Beads)； ③取20 μl CD3/CD8/CD4/CD45/CD4抗體加入到A管中，取20 μl CD5/CD16+56/CD45/CD19標(biāo)記的抗體加入B中，注意不要碰到血，渦旋混勻，室溫避光放置15～20 min； ④取出加入450 μl 1×FACS溶血素，充分混勻，避光放置15 min； ⑤24 h上機(jī)用FACSCCanto.Climical軟件獲取2 500 個(gè)淋巴細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)，上機(jī)前應(yīng)充分混勻。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 19.0中文版，組間比例差異采用χ2檢驗(yàn)， 2 組均值比較采用T檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 OLP病例依據(jù)CD4+/CD8+比值分組情況

選取符合標(biāo)準(zhǔn)的OLP病例367 例，CD4+/CD8+比值升高的病例136 名，其中男性56 名、 女性80 名、有癥狀無(wú)糜爛型71 名、 糜爛型65 名。 其余231 例CD4+/CD8+比值正?；蚪档突颊咦鳛閷?duì)照組，其中男性73 名、女性158 名、有癥狀無(wú)糜爛型178 名、糜爛型53 名。病程3 個(gè)月～5 年不等， 2 組病例的基本特征分布差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表 1)。

表 1 OLP病例基本特征及CD4+/CD8+比值分組

Tab 1 Basic characteristics of OLP cases and the CD4+/CD8+grouping

變 量比值升高組比值正常及以下組χ2/TP值性別[n(%)] 男56(36.76)77(33.33)2.250.13 女80(73.24)154(77.67)年齡(歲) 41.2±4.540.8±4.40.930.35病程(年) 3.58±0.293.61±0.310.620.54類型[n(%)] 糜爛型65(0.48)96(0.42)1.350.26 非糜爛型71(0.52)135(0.58)

2.2 臨床療效比較

治療結(jié)束3 個(gè)月時(shí)，CD4+/CD8+比值升高組中有111 例治療結(jié)果為顯效，占81.62%，有效病例19 例，占13.97%，無(wú)效6 例，占4.41%，治療總有效病例133 例，有效率95.59%。CD4+/CD8+比值正常及以下組病例治療顯效、有效及無(wú)效分別為139 例、25 例和67 例總有效病例164， 有效率70.99%。 2 組間顯效率和總體有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表 2)。比值升高組的療效優(yōu)于正常及以下組。

表 2 OLP病例2 組治療效果 [n(%)]

Tab 2 Treatment effect of the 2 groups of OLP

[n(%)]

2.3 免疫學(xué)檢查結(jié)果

比值升高組治療6 個(gè)月時(shí)的CD4+/CD8+比值下降，治療前、后CD4+/CD8+比值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(T=25.81，P<0.01)(表 3)。

比值正常及以下組治療6 個(gè)月時(shí)CD4+/CD8+比值無(wú)明顯變化，治療前、后CD4+/CD8+比值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(T=1.15，P>0.05)(表 4)。

表 3 CD4+/CD8+比值升高組治療前后血清T細(xì)胞亞群變化

Tab 3 Changes of serum T cell subsets of the cases with increased ratio of CD4+/CD8+before and after treatment

時(shí)間CD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+治療前745±65.2521±34.2207±31.12.52±0.13治療后1 900±55.11 108±74.8748±81.11.48±0.47①

注： ①治療前后比較，P<0.01

表 4 CD4+/CD8+比值正常及以下組治療前后血清T淋巴細(xì)胞亞群變化

Tab 4 Changes of serum T lymphocyte subsets in the cases with normal and lower CD4+/CD8+ratio before and after treatment

時(shí)間CD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+治療前1 300±137.1579±25.4623±113.20.93±0.21治療后912±151.1360±74.8500±81.10.89±0.51

2.4 2 組停藥后復(fù)發(fā)率比較

治療結(jié)束6 個(gè)月時(shí)對(duì)2 組治療有效病例進(jìn)行復(fù)查隨訪。結(jié)果顯示CD4+/CD8+比值升高組130 例治療效病例中有6 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率4.62%，而比值正常及以下組有43 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率26.22%， 2 組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.69，P<0.01)(表 5)。

3 討 論

OLP病因尚不明確，但可能與遺傳因素、自身免疫、感染、精神因素有關(guān)[7]，發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為是自身細(xì)胞毒性CD8+T細(xì)胞介導(dǎo)的上皮基底細(xì)胞凋亡引發(fā)[8]， 目前藥物治療仍為主要的治療方法， 診療指南推薦使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制藥物等，如全身使用潑尼松、羥氯喹、沙利度胺、轉(zhuǎn)移因子、維A酸等[6]。有學(xué)者[9]指出，OLP患者存在細(xì)胞免疫缺陷，不同臨床類型OLP患者的免疫功能不同。嚴(yán)昌建[10]、牟婧等[11]應(yīng)用他克莫司、地塞米松免疫抑制劑通過(guò)抑制IL-6、 IL-8和TNF-α表達(dá)調(diào)整機(jī)體免疫達(dá)到治療效果。蘇葵等[12]通過(guò)胸腺肽對(duì)OLP患者相關(guān)細(xì)胞因子的影響研究，運(yùn)用胸腺肽對(duì)31例確診的OLP患者治療取得了滿意效果。在OLP治療臨床實(shí)踐中，免疫抑制劑與免疫增強(qiáng)劑都能取得可靠的臨床療效，關(guān)鍵點(diǎn)在于及時(shí)的對(duì)OLP患者進(jìn)行機(jī)體免疫狀況的評(píng)估，并針對(duì)性進(jìn)行機(jī)體免疫調(diào)節(jié)，就成為臨床治療OLP的關(guān)鍵點(diǎn)。

表 5 2 組停藥后復(fù)發(fā)率比較

Tab 5 Comparison of recurrence rate between the 2 groups after drug withdrawal

分組有效復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)率(%)比值升高組13064.62比值正常及以下組1644326.22①

注： ①組間比較，P<0.01

羥氯喹具有抑制促炎癥細(xì)胞因子產(chǎn)生和抑制T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫活化作用等[13]。曲安奈德軟膏能在病損部位迅速達(dá)到有效濃度，增強(qiáng)免疫抑制劑的效果且不良反應(yīng)輕，兩者聯(lián)合免疫抑制作用可增強(qiáng)[14]。

本研究通過(guò)觀察136 例CD4+/CD8+比值升高，機(jī)體免疫功能亢進(jìn)的OLP患者，有針對(duì)的選擇使用口服具有免疫抑制作用的羥氯喹片(糜爛型外用曲安奈德軟膏)，使臨床治療效果明顯提高，有效率明顯高于比值正常及以下組，且治療后6個(gè)月的OLP復(fù)發(fā)率也明顯低于比值正常及以下組。

隨著對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群的深入研究，淋巴細(xì)胞亞群在相關(guān)疾病的診療中的作用日趨顯著[15]，越來(lái)越多的免疫檢測(cè)應(yīng)用于OLP的治療和預(yù)后判斷，使用最多的是T淋巴細(xì)胞亞群的檢測(cè)。T淋巴細(xì)胞來(lái)源于骨髓的淋巴樣干細(xì)胞，在胸腺中發(fā)育分化和成熟并分化為CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞[16]，其中CD4+細(xì)胞為輔助T細(xì)胞(helpef T cell，Th)，在細(xì)胞免疫中發(fā)揮主要作用，CD8+T細(xì)胞為細(xì)胞毒性T細(xì)胞(cytotoxic T cell，Tc/CTL)是一類具有殺傷活性的效應(yīng)細(xì)胞。正常狀態(tài)下T細(xì)胞各群維持一定比例，尤其是CD4+/CD8+的比值穩(wěn)定和平衡是機(jī)體發(fā)揮正常免疫功能的關(guān)鍵因素[15]。CD4+/CD8+比值可直接反應(yīng)細(xì)胞免疫狀態(tài)和兩者之間相互平衡關(guān)系[17]，當(dāng)體內(nèi)T細(xì)胞數(shù)量、比例發(fā)生異常改變時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)免疫功能紊亂，T細(xì)胞亞群平衡失調(diào)可能是OLP的重要致病因素[18]，臨床觀察發(fā)現(xiàn)[19]可通過(guò)調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞分類比值，改善機(jī)體免疫狀態(tài)來(lái)治療OLP。本文觀察研究表明OLP患者外周血T淋巴細(xì)胞CD4+/CD8+比值升高，機(jī)體免疫功能亢進(jìn)，進(jìn)行針對(duì)性的免疫抑制治療后，OLP患者臨床癥狀達(dá)到明顯改善，且比值升高組治療后外周血T淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)CD4+/CD8+比值得到明顯改善。反之，使用免疫抑制劑治療，則效果不佳。

OLP病損多呈慢性遷延、反復(fù)波動(dòng)的過(guò)程[7]。治療6個(gè)月時(shí)復(fù)查評(píng)估除關(guān)注OLP患者主、客觀癥狀外，還需關(guān)注患者T淋巴細(xì)胞亞群特別是CD4+/CD8+比值變化、肝腎功能以及視網(wǎng)膜情況，并對(duì)患者進(jìn)行自身免疫狀況的再評(píng)估，根據(jù)患者免疫狀況選擇調(diào)整治療用藥。

綜上所述，通過(guò)OLP患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)，評(píng)估患者機(jī)體免疫狀態(tài)，有助于指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后評(píng)價(jià)。