邵薏汀 左建 王倩 冀飛

人們生活水平日益提高，聽障患者對助聽設備的要求不斷增加。由于聽障患者在聽力損失性質、類型和聽力曲線特征等多方面存在個體差異，如何就不同聲強、不同頻率點設置目標增益是助聽器驗配要解決的問題。助聽器處方公式在數(shù)字助聽器的驗配中起著非常重要的作用。目前，最新的助聽器幾乎都采用非線性處方公式，以適應助聽器寬動態(tài)范圍壓縮技術的要求，滿足患者變窄的殘余聽覺動態(tài)范圍[1]。非線性處方公式有兩類。一類是由助聽器廠家根據(jù)產(chǎn)品的特點設計的處方公式，助聽器驗配師難以了解處方公式的底層設計理念或特點，很可能會因為使用產(chǎn)品的默認公式而無法達到助聽效果最大化。另一類廣泛應用于各類助聽器品牌的處方公式是聽力學研究人員基于聽覺感知理論和科學實驗研發(fā)的。如響度均衡原則下設計的處方公式有NALNL1公式、NAL-NL2公式和響度正?；瓌t下設計的DSL公式等[2,3]。真耳分析，即真耳測試是指在人的耳朵中進行聲學測量的過程，在助聽器驗配領域，特指在近鼓膜處獲得助聽器實際補償增益的客觀檢測，是驗證助聽器驗配效果的重要技術手段[2,4]。本文使用真耳分析方法，對比助聽器使用廠家根據(jù)產(chǎn)品的特點設計的處方公式和NAL-NL2公式時真耳助聽響應的差異，探討真耳分析在助聽器驗證和評估中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

30位使用助聽器的成年感音神經(jīng)性聽力損失患者，年齡18～80歲，250，500，1000，2000，3000，4000，8000 Hz平均氣導聽力損失程度為40～80 dB HL。受試者使用至少2個國際品牌的助聽器，18人雙耳驗配，12人單耳驗配，對各助聽器分別進行測試。所有助聽器均為可編程、非線性助聽器、8通道或以上。受試者在完全知情并簽署倫理同意書的情況下進行助聽器驗配及測試。

1.2 測試方法

使用各助聽器廠家最新版的驗配軟件為患者進行驗配，處方公式為各自公式。真耳測試均在本底噪聲低于30 dB A計權聲壓級隔聲室中進行。測試設備為Aurical（爾聽美，丹麥）。測試方法流程依據(jù)國家標準GB/T 20242-2006：助聽器真耳分析。測試刺激聲采用國際言語測試信號（the international speech test signal，ISTS），是從6種語言中選取片段并將它們連接起來，從而產(chǎn)生一個模擬正常語音但有沒有實際語義的測試信號。主要測試指標包括：①真耳未助聽響應（real-ear unaided response，REUR），即在特定聲場、耳道完全開放條件下，一定頻率范圍內耳道近鼓膜處聲壓級曲線，以dB SPL表示。②真耳助聽響應（realear aided response，REAR），指助聽器在工作的情況下，一定頻率范圍內耳道近鼓膜處測得的聲壓級曲線。

測試流程為：①連接Aurical真耳測試系統(tǒng)，完成房間校準及探管校準；②受試者正對揚聲器測試（水平0成角），雙耳中心點且與揚聲器中心距離為1 m；③探管沿外耳道底部平坦放入受試者外耳道深處，按照受試者性別，量取探管插入長度，成年男性29～30 mm，成年女性27～28 mm，測試時使探管的黑色標記物位于患者耳屏切跡處，以確保探管的開口處與鼓膜間距小于5 mm，且探管超出助聽器出聲口至少5 mm[2]放入探管后，受試者在耳道完全開放的情況下進行真耳插入增益測試，測試聲為65 dB SPL的粉紅噪聲；④將助聽器與調試軟件連接對助聽器相關參數(shù)進行設置并選擇助聽器默認的廠家處方公式，保留先前的驗配數(shù)據(jù)。之后受試者配戴助聽器并確保其可以處于正常工作狀態(tài)；⑤助聽器靜音測得真耳堵耳增益（real-ear occluded gain，REOG）；⑥助聽器靜音取消，根據(jù)受試者情況選擇封閉式耳塞測試協(xié)議或開放式，然后進行REAR測試，測試信號為ISTS，分別用50、65、80、55 dB SPL強度進行測試，測試頻率包括250、500、1000、2000、3000、4000、8000 Hz。得到根據(jù)廠家專利公式驗配的實際REAR及其與NAL-NL2公式的目標曲線差值。⑦根據(jù)NAL-NL2公式計算的目標值在驗配軟件中對助聽器進行調試后，進行步驟⑥得到調試后REAR及其與目標曲線的差值（圖1）。

圖1 某受試者助聽器調試前后REAR結果

1.3 統(tǒng)計學方法

利用SPSS 22.0對3組REAR的250、500、1000、2000、4000、8000 Hz數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，REAR各頻率數(shù)值以±s表示。以NAL-NL2公式的目標曲線為基準，將前后兩次的REAR與目標值的差值進行配對樣本t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

共30名配戴助聽器的受試者，48耳。由表1和表2可知，在50、55、65、80 dB SPL強度下，在250、500、1000、2000、4000 Hz頻率點，調試前的REAR（即助聽器廠家公式）與NAL-NL2目標REAR曲線的差值均大于按照NAL公式調試后REAR與目標曲線的差值。經(jīng)統(tǒng)計學分析，在各輸入強度下，在250～4000 Hz的各頻率點上，調試前REAR與NAL-NL2目標曲線差值均顯著大于按照NAL公式調試后（P＜0.05），見表2，圖2。8000 Hz上雖然除80 dB SPL輸入級也均具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表2，但REAR相距目標值較大（圖2）。

3 討論

3.1 NAL-NL2公式

NAL系列處方公式是由澳大利亞國家聲學實驗室(national acoustic laboratory)經(jīng)過幾十年的研究驗證不斷改進的系列公式，先后有NAL、NAL-R、NAL-RP、NAL-NL1、NAL-NL2等公式[5～9]。NAL系列公式的目標是在滿足聽障者聆聽舒適度的同時提高言語可懂度。NAL、NAL-R、NAL-RP是線性處方公式。NAL-NL1和NAL-NL2是非線性處方公式。NAL系列公式均遵循響度均衡原則。

表1 調試前REAR和NAL-NL2目標曲線的差值（dB）

表2 調試后REAR和NAL-NL2目標曲線的差值（dB）

圖2 按照NAL公式調試前后REAR值與目標值差值

基于NAL-NL1處方公式，NAL-NL2的研發(fā)考慮了助聽器使用者的各種屬性，如性別、雙耳聽力、經(jīng)驗水平、年齡和語言[5～7]。與NAL-NL1一致的是NAL-NL2方法仍然規(guī)定單耳選配的增益大于雙耳選配。此外，NALNL2建議對于中度或重度聽力損失的新配戴助聽器患者進行適應性調整，即考慮使用者的助聽器使用經(jīng)驗。NAL-NL2還考慮了助聽器使用者的語言。對于使用調性語言（例如漢語、東亞語言）的人略增加低頻增益。NAL-NL2的頻率響應比NAL-NL1公式稍平坦，在低頻和高頻范圍內增益相對較大，在中頻范圍內增益較小。NAL-NL1與NAL-NL2的區(qū)別對助聽器客觀驗證和主觀評估的研究在不斷發(fā)展，而NAL-NL2的規(guī)范性方法可能是向著提高現(xiàn)有助聽器使用者的滿意度和提高助聽器新使用者的首次接受度方向邁出的一步[2,10,11]。

3.2 廠家專利公式與NAL-NL2公式的真耳響應差異

由本實驗可知，驗配軟件的廠家專利公式實際補償與NAL-NL2公式目標與值存在較大差異，尤其是在高頻（4 kHz），廠家專利公式增益通常較NAL-NL2增益低，且受不同助聽器使用者聽力圖的影響，尤其是部分高頻陡降的使用者出現(xiàn)即使增加到助聽器選配許可的最大增益處仍較NAL-NL2曲線有一定差距，即真耳助聽增益顯示增益不足，但已達到廠家專利公式的最大增益。受試者普遍反映按照真耳分析得到的NAL-NL2公式目標曲線調試后的可聽度及清晰度較之前有明顯改善，但對于聽力圖呈高頻陡降型的助聽器使用者，按照NAL-NL2公式的要求，只是增大助聽器高頻增益可能出現(xiàn)助聽器嘯叫，不利于患者的使用體驗。因此，根據(jù)NAL-NL2公式調試助聽器應綜合考慮使用者聽力損失類型、助聽器性能、使用者需求等因素。在8 kHz可以觀察到REAR與目標值的負偏離較大，這主要還是由助聽器本身在高頻區(qū)的增益限制決定的，一部分開放耳選配的患者高頻區(qū)不能給較大增益，也是造成這一結果的原因之一。

助聽器的使用效果不僅取決于助聽器的質量，更取決于驗配技術。除助聽器使用經(jīng)驗、聽力損失程度及性質、言語理解能力外，選配人員也應考慮使用者對自身聽力損失的認知、不同環(huán)境的聽力補償需要、中樞性聽覺障礙、耳鳴等因素對助聽器選配的影響[8,11]。合適的處方公式有助于驗配人員進行快速選配、驗證以及評估，提高驗配的質量和效果，幫助驗配人員綜合考慮各方面因素，結合患者使用體驗及言語測試綜合考量，最大程度給予患者合適的選配。驗配人員在選配后定期回訪，了解使用者的使用體驗以及聽力情況，及時跟進、調試。

3.3 關于研究中測試協(xié)議的選擇

有研究表明，不同真耳測試方法評估開放耳助聽器有不同效果，傳統(tǒng)方法和開放式方法獲得真耳插入增益數(shù)值之間差異幅度較大（-4.95 dB～4.65 dB），且不同刺激強度下多個頻率處兩種方法真耳插入增益結果具有統(tǒng)計學差異[3]。針對目前開放耳選配患者越來越多的情況，本實驗采用兩種不同的真耳校準測試方法分別針對封閉式助聽器和開放式助聽器選配進行客觀性評估，即封閉式方法和開放式方法[4]。對于配戴不同助聽器的患者，根據(jù)臨床實際情況在測試過程中使用與之對應的封閉式或開放式測試協(xié)議，以獲得準確的測試結果。