徐秋葉 金偉平 高帆

眼前節(jié)毒性反應綜合征（toxic anterior segment syndrome，TASS）是一種急性非感染性術后炎癥反應，臨床表現(xiàn)主要為角膜彌漫性水腫，前房纖維素滲出導致瞳孔不規(guī)則擴大等，嚴重者可致虹膜永久性損傷[1－3]。該病常見于行眼前節(jié)手術的患者，對白內障超聲乳化術的患者來說其發(fā)病率更高，并且高發(fā)于術后早期[4－5]。根據文獻報道顯示，引起TASS的主要原因是非感染因素進入到前房，而后導致患者術后出現(xiàn)無菌性炎癥的現(xiàn)象，這些因素就包括了手術器械以及手術耗材對眼部組織的損傷作用、手術中的器械消毒劑清洗不干凈等[6]。本研究回顧了2015年8月至2017年2月我院眼科行白內障手術后TASS患者的臨床資料，分析造成TASS發(fā)病的可能原因為眼內器械清洗不徹底所致。自2017年2月起，眼科手術器械均集中統(tǒng)一至消毒供應中心清洗滅菌，并采取相應控制措施，比較控制措施前后TASS發(fā)生率的變化，探究眼內器械清洗質量控制對TASS發(fā)病率的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 對象 選擇2015年8月至2017年2月我院眼科行白內障手術的413例患者作為對照組，2017年3月至2018年9月我院行白內障手術的442例患者為研究組，研究組患者均選自眼科器械清洗質量控制后。TASS診斷標準[7]：（1）患者行白內障手術后 12～24h；（2）患者視力出現(xiàn)下降，但無明顯疼痛感或者出現(xiàn)輕微疼痛；（3）患者角膜出現(xiàn)彌漫性水腫，同時伴有睫狀充血，內皮細胞損失率超過70%；（4）纖維素大量伸出至前房積膿，瞳孔不規(guī)則擴大；（5）眼前節(jié)出現(xiàn)炎性反應而眼后節(jié)組織無明顯炎性反應；（6）對房水和玻璃體進行革蘭染色和細菌培養(yǎng)，結果均顯示為陰性。排除標準：有糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病、精神疾病等全身疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 控制措施的制定 眼科器械統(tǒng)一集中至消毒供應中心由專人清洗滅菌，并定期由院感科進行清洗質量的把控。在消毒供應中心設置眼科獨立的清洗臺，配置眼科器械專用的全套清洗用品，包括專用清洗劑（德普堿性清洗劑）、浸泡容器、各種清洗工具、溫水、干燥工具、防護工具（包括手套、防水圍裙、防護眼鏡）。強調清洗劑使用前需要檢查其有效期和濃度，根據器械數(shù)量現(xiàn)配現(xiàn)用。進行清洗時需要穿著防護工具保證自身安全，檢查手套有無穿孔情況[8]，避免與其他科室的手術器械混淆清洗，杜絕眼科精細器械損傷與清洗污染。

1.2.2 控制措施的實施

1.2.2.1 沖洗擦洗過程 進行沖洗和擦洗過程前，使用無菌蒸餾水進行預處理，管腔類器械可用20ml的針筒抽吸、沖洗5次。在流動水下沖洗時使用軟毛刷擦洗器械外表面明顯的血跡，使用高壓水槍清洗管腔的內部污漬。然后將器械放置在含酶的溶液中浸泡3～5min重復清洗。沖洗時要求選擇器械配套的接頭，擦洗時也要求在液面下進行擦洗，避免出現(xiàn)液體濺出的現(xiàn)象。該過程要做到器械表面無血跡。

1.2.2.2 漂洗過程 流動水徹底沖洗器械外表面的污垢和清洗劑，高壓水沖洗管腔內表面污垢和清洗劑。要求徹底沖洗內、外表面的污垢和清洗劑，做到表面無污跡和清洗劑殘留。

1.2.2.3 終末漂洗過程 使用流動水反復沖洗，再用軟水或純化水最后徹底沖洗。該過程要求器械表面無自來水殘留。

1.2.2.4 消毒滅菌過程 漂洗完成后利用高壓氣槍吹干管腔內表面，對器械進行干燥，使用放大鏡檢查曾接觸眼科黏彈劑材料的器械是否有殘留，保證器械內外表面均為清潔干燥狀態(tài)。最后根據物品種類選用無紡布、紙塑袋等無顆粒不會造成再污染的材料包裝，嚴格選擇滅菌的方法、時間和溫度，并根據衛(wèi)生部的《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》的要求嚴格執(zhí)行。

1.3 隨訪 白內障術后患者分別在術后1周、1個月、3個月至我院眼科門診復查，由手術主刀醫(yī)生觀察并記錄術后眼部情況。一旦發(fā)現(xiàn)TASS患者予完善相關資料、重點登記并嚴格治療隨訪。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。眼科器械清洗質量控制前后TASS發(fā)生率的比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組TASS患者的一般情況 對照組發(fā)生TASS患者8例，其中男4例，女4例；研究組發(fā)生TASS患者僅1例，兩組患者一般資料見表1。所有患者經過治療和護理后所有眼部炎癥反應均得到緩解，視功能得到改善，并未出現(xiàn)其他眼部并發(fā)癥。治療后隨訪3個月，未出現(xiàn)視力下降或重新發(fā)生炎性反應的癥狀。

表1 兩組TASS患者的一般情況

2.2 TASS發(fā)生原因分析 通過回顧性分析手術記錄、手術器械清洗消毒記錄，分析發(fā)現(xiàn)對照組的8例TASS患者均是白內障超聲乳化批量手術患者，術后超乳手柄與灌注管道未進行嚴格規(guī)范清洗而直接行高溫蒸汽消毒；研究組1例TASS患者是手術器械準備前消毒供應中心高壓水槍突發(fā)壓力低，以致清洗人員在器械清洗過程中消毒劑漂洗不徹底，可能導致含酶活性物質進入眼前房而致病。綜合分析可能致病原因為眼內器械清洗不規(guī)范，使非感染性物質誤入前房，導致眼前節(jié)毒性反應的發(fā)生。

2.3 清洗質量控制前后TASS發(fā)生率比較 在嚴格執(zhí)行《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》，完善眼科器械清洗設施，加強眼科器械清洗過程監(jiān)管，嚴格控制器械清洗質量后,TASS的發(fā)生率明顯下降，由1.94%（8/413）下降至 0.22%（1/442），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.017）。

3 討論

隨著人口老齡化的不斷加重，白內障是眾多老年人需要面對的普遍問題[8]。白內障是因為老化、遺傳、局部營養(yǎng)障礙、免疫與代謝異常等引起的晶狀體代謝紊亂，導致患者視物模糊，多見于40歲以上，且隨年齡增長而發(fā)病率增多[9-10]。白內障超聲乳化術是近年來國內外開展的新型白內障手術，具有較好的臨床療效，切口小，組織損傷少，手術時間短，視力恢復快。然而，該手術仍存在少許并發(fā)癥，其中TASS為其常見的并發(fā)癥之一[11]。目前普遍認為TASS的發(fā)生以非感染性因素為主，如灌注液、殘留的黏彈劑、消毒液、麻醉藥物、人工晶體等，包括手術器械和手術耗材[12]。此外，各種酶性的和非酶性的去污劑在沖洗重復使用的手術設備時，可能使活性成分殘留在重復使用器械及管道的內、外面如灌注/抽吸（I/A）頭[13-15]等，在手術中被注入眼內而導致TASS的發(fā)生。特別在白內障患者大批量連臺手術時,為配合手術進程，會直接在手術室內洗滌室完成清洗、消毒、滅菌器械，由于存在清洗設備不全、清洗流程不完善等薄弱環(huán)節(jié)也可能導致白內障術后TASS等發(fā)生率上升。本研究通過回顧分析TASS患者的整個術前、術中、術后過程中可能出現(xiàn)的危險因素，發(fā)現(xiàn)導致患者出現(xiàn)TASS的原因為多例患者在同一天進行白內障超聲乳化批量手術，術后超乳手柄與灌注管道未進行嚴格的規(guī)范清洗而直接行高溫蒸汽滅菌。2017年1月由我院護理部牽頭，邀請院感科、護理部、消毒供應中心等部門就眼科器械清洗質量進行討論，提出眼科器械統(tǒng)一集中至消毒供應中心由專人清洗滅菌，并定期由院感科進行清洗質量的把控。經過前期的積極準備，臨床反復實踐，自2017年2月實行眼科手術器械均集中統(tǒng)一至消毒供應中心清洗滅菌，嚴格按照《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》，做好控制器械清洗質量，此后，TASS發(fā)生率顯著下降（P=0.017）。因此，白內障擇期手術要根據備用的器械、套包合理安排，盡量不安排大批量的手術，強調超乳套包一人一用，確保術中使用器械的清洗質量和管道的安全性，嚴格執(zhí)行各項手術操作規(guī)范對預防TASS有著非常重要的意義。

綜上所述，將眼科手術器械集中統(tǒng)一至消毒供應中心由專人清洗滅菌，嚴格把控眼內器械的清洗工作，由院感科每月1次督查清洗質量，并對手術各個環(huán)節(jié)進行控制，降低了眼前節(jié)毒性綜合征的發(fā)病率，同時對該類患者也要進行積極治療和護理干預，改善患者預后情況。