張瑩 陳浩 姜祎群 徐秀蓮 張韡 曾學(xué)思 孫建方

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病研究所病理科，南京 210042

微囊腫附屬器癌（microcystic adnexal carcinoma，MAC）又稱硬化性汗腺導(dǎo)管癌，是一種向毛囊和汗腺雙相分化的局限性、侵襲性惡性腫瘤，臨床少見，容易誤診。為進一步認識本病的臨床特征及組織病理學(xué)特點，我們回顧性分析了10例MAC患者的臨床資料和組織病理學(xué)結(jié)果，并結(jié)合相關(guān)文獻探討其臨床病理學(xué)特點，診斷及鑒別診斷要點。

一、病例資料

2003—2017年中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院門診及會診的10例MAC患者，男3例，女7例，發(fā)病年齡（51.65±10.23）歲，就診時年齡（56.6±13.9）歲，就診時病程5個月至13年，平均5年。所有患者均根據(jù)臨床表現(xiàn)、皮損組織病理及免疫組化結(jié)果確診。6例于我院行手術(shù)擴大切除治療，切緣距皮損邊緣約2 cm，其中1 例為13年前外院手術(shù)切除后復(fù)發(fā)患者；4例患者在我院組織病理明確診斷后回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)切除。10例患者均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

10 例患者皮損均位于面部，其中6 例位于上唇部（圖1）、2例位于眶周、1例位于右面頰及1例位于左耳。皮損均表現(xiàn)為單發(fā)膚色或紅色斑片、斑塊或結(jié)節(jié)，表面皮膚基本正常5 例，紅斑鱗屑1 例，潰瘍4 例。無明顯自覺癥狀者5 例，自覺瘙癢者1 例，輕度疼痛者4 例。就診時皮損平均1.5 cm×2.0 cm。初步診斷為硬斑病5例、基底細胞癌2例、鱗狀細胞癌2例、假性淋巴瘤1例。

二、組織病理

部分患者組織病理見圖2。10 例患者中，4 例表皮破潰，腫瘤全部位于真皮及皮下組織，均表現(xiàn)為數(shù)量不等的上皮細胞條索、角囊腫及導(dǎo)管結(jié)構(gòu)。多數(shù)皮損腫瘤組織呈分層狀外觀，7例顯示真皮淺層上皮細胞條索及角囊腫結(jié)構(gòu)，真皮深部及皮下組織見導(dǎo)管或腺腔樣結(jié)構(gòu)；1例顯示角囊腫位于真皮深部，而導(dǎo)管結(jié)構(gòu)位于真皮淺層；尚有2例皮損以腫瘤性上皮細胞條索為主，未見明顯雙向分化及分層狀結(jié)構(gòu)。6例見腫瘤細胞累及神經(jīng)或呈圍繞神經(jīng)分布，1例累及軟骨。10例患者腫瘤細胞均無明顯異形性，核分裂象罕見。

10 例患者腫瘤性上皮細胞、角囊腫均陽性表達細胞角蛋白（CK）；導(dǎo)管及腺腔結(jié)構(gòu)全部陽性表達癌胚抗原（CEA）及上皮膜抗原（EMA）；10 例患者均陽性表達CK15，5 例陽性表達CK19，3例陽性表達Ber-EP4，2例陽性表達CD23。

三、討論

MAC臨床少見，多以病例報道為主［1-2］，中老年人多見，女性略多于男性，皮損多位于頭面部和頸部，約占74%，最常累及鼻唇部（尤其是上唇）和眶周［3］。本文10例患者男3例，女7例，皮損均位于面部，與既往文獻報道類似［4］。

本病臨床表現(xiàn)為單發(fā)膚色或紅色的局限性堅實斑塊、結(jié)節(jié)，邊界不清，表面皮膚正?；虬橛绪[屑、毛細血管擴張及萎縮，部分可形成潰瘍，一般無自覺癥狀，但偶可出現(xiàn)麻木、疼痛、燒灼感或感覺異常，提示腫瘤可能侵犯周圍神經(jīng)。本文患者皮損均表現(xiàn)為堅實性斑塊、結(jié)節(jié)，其中形成潰瘍4例，5例患者有輕度感覺異常。

MAC組織病理特征包括：腫瘤位于真皮層，部分累及皮下組織，腫瘤上方表皮大致正常。多數(shù)腫瘤組織顯示明顯的毛囊-汗腺雙向分化，呈分層狀外觀，即真皮淺層可見大量角囊腫以及由鱗狀細胞或基底樣上皮細胞組成的巢狀、條索狀結(jié)構(gòu)；真皮深部可見在結(jié)締組織增生的基礎(chǔ)上出現(xiàn)小而致密的實性細胞條索及多數(shù)內(nèi)襯單層或雙層細胞的導(dǎo)管或腺腔樣結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)含有PAS陽性的嗜伊紅物質(zhì)，部分細胞有胞質(zhì)內(nèi)空腔。本文10 例患者中，8 例患者可見明顯的雙向分化，其中1例顯示角囊腫位于真皮深部，而導(dǎo)管結(jié)構(gòu)位于真皮淺層；2例皮損以腫瘤性上皮細胞條索為主，未見明顯的雙向分化及分層狀結(jié)構(gòu)。腫瘤細胞常無明顯異形性，核分裂象罕見。Salerno 等［5］報道 17 例 MAC 患者，10 例見神經(jīng)受累，本文6例患者可見神經(jīng)受累。

圖1 微囊腫附屬器癌患者臨床表現(xiàn) 1A、1B：患者上唇左側(cè)浸潤性斑塊，上唇齒側(cè)潰瘍；1C：上唇正中淡紅斑，表面可見鱗屑及毛細血管擴張

圖2 微囊腫附屬器癌患者皮損組織病理 2A：表皮基本正常，腫瘤位于真皮內(nèi)（HE×12.5）；2B：腫瘤由上皮細胞條索、角囊腫及導(dǎo)管結(jié)構(gòu)組成（HE×200）；2C：腫瘤細胞侵襲神經(jīng)（HE×200）；2D：腫瘤細胞累及軟骨（HE×25）

MAC 診斷主要依據(jù)組織病理學(xué)表現(xiàn)，應(yīng)注意與以下疾病鑒別：硬斑病樣基底細胞癌（morpheaform basal cell carcinoma，MBCC），二者均好發(fā)于面部，組織學(xué)均表現(xiàn)為真皮內(nèi)見上皮樣團塊及條索浸潤，MBCC 腫瘤團塊常常為基底樣團塊，可見收縮間隙或黏液，無角囊腫，免疫組化BerEP4 陽性可以和MAC 鑒別，后者大多為陰性；促結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤（desmoplastic trichoepithelioma，DTE）：臨床表現(xiàn)為單發(fā)環(huán)狀中央凹陷的堅實性丘疹或斑塊，基本不破潰，組織學(xué)表現(xiàn)和MAC 難以區(qū)分，但腫瘤一般比較表淺，很少累及皮下脂肪，也沒有侵犯神經(jīng)的特征；汗管瘤（syringoma）：部分汗管瘤也可以看到角囊腫的形成，當(dāng)取材過小或較淺時，二者不易區(qū)別，兩者不同之處在于MAC 一般浸潤較深，常常伴有神經(jīng)受累，且常伴有比較硬化的基質(zhì)；汗管樣小汗腺癌（syringoid eccrine carcinoma，SEC）：二者形態(tài)學(xué)彼此重疊，部分學(xué)者認為SEC、MAC及皮膚腺樣囊性癌為同一疾病的不同表現(xiàn)形式，但SEC 僅有汗腺導(dǎo)管分化，缺乏鱗狀角化和角囊腫，可與MAC鑒別。

Sellheyer 等［6］對 10 例 MAC、21 例 DTE 及 17 例 MBCC 的研究發(fā)現(xiàn)，Ber-EP4在MBCC 表達率為100%，但僅1例MAC表達；95%的DTE 表達CK15，但多數(shù)MAC 及 MBCC 均為陰性。但 Hoang 等［7］對 13 例MAC、8 例 DTE、10 例浸潤性基底細胞癌（infiltrative basal cell carcinoma，IBCC）和8 例SCC的研究則發(fā)現(xiàn)，38%的MAC 及100%的IBCC 表達Ber-EP4；92%的MAC 和 100%DTE 表達CKl5，而 IBCC、SCC 則陰性。Carvalho等［8］發(fā)現(xiàn)，DTE、MBCC不表達CD23，而42%的MAC表達 CD23。Julie 等［9］在 20 例 MAC 及 18 例 DTE 中發(fā)現(xiàn)，CK19 的表達率分別是70%和22%。本文10 例MAC 患者中，免疫組化顯示CK15 陽性率為100%，Ber-EP4 為30%，CD23為20%，CK19為50%。由此可見，盡管免疫組化染色對MAC 診斷和鑒別診斷有一定幫助，但尚沒有特異性的指標。

MAC生長緩慢，但呈浸潤性生長，可造成嚴重的組織破壞。局部擴大切除是MAC 的標準治療方法。Mohs 外科手術(shù)具有低復(fù)發(fā)率和手術(shù)創(chuàng)面小兩大優(yōu)勢，為一種新的治療選擇。本文6例于我院行擴大切除，4例患者確診后回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)。隨訪10例患者，除1例患者皮損切除13年后原位復(fù)發(fā)外，其余患者均未見復(fù)發(fā)，亦未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。

綜上所述，MAC 是一種向毛囊和汗腺雙方向分化的局限性侵襲性惡性腫瘤，通常生長較慢，局部復(fù)發(fā)率高，而遠處轉(zhuǎn)移率低。MAC 臨床少見，臨床表現(xiàn)無特征性，容易誤診，及時行組織病理及免疫組化檢查可幫助診斷。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突