江 昊,林章雅,趙作梁,林 蘇,葉 真,傅巧敏,阮琴韻*

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲影像科，2.神經(jīng)外科，3.肝病中心，福建 福州 350005)

肩峰下撞擊綜合征(subacromial impingement syndrome， SIS)又稱肩峰下疼痛弧綜合征，指肩關(guān)節(jié)上舉或外展到一定角度(60°～120°)時(shí)，喙肩韌帶及肩峰前下表面與肩袖部分肌腱發(fā)生撞擊,導(dǎo)致相應(yīng)軟組織慢性損傷而引起的一系列臨床癥狀[1]。Neer依據(jù)病理進(jìn)展將SIS分為水腫出血期、慢性肌腱炎及滑囊纖維變性期和肌腱斷裂期；根據(jù)各期特征性超聲表現(xiàn)又分為SIS 1、2、3型。對SIS 1型采用保守治療具有良好效果，SIS 3型宜采用手術(shù)治療。對SIS 2型目前主要采取保守治療和手術(shù)相結(jié)合的治療方式，但保守治療效果不理想時(shí)，長期口服藥物有較大風(fēng)險(xiǎn)，且對于肩袖部分損傷的治療尚存爭議，而肩袖修補(bǔ)術(shù)的成功率尚不夠理想[2]，肩峰成形術(shù)和肩峰下減壓術(shù)能否有效阻止SIS發(fā)展和肩袖撕裂發(fā)生仍無定論[3]。介入治療是介于保守治療與手術(shù)治療之間的微創(chuàng)治療方式[4]，超聲引導(dǎo)下介入治療具有安全、簡便、實(shí)時(shí)引導(dǎo)等優(yōu)點(diǎn)[5]。本研究回顧性分析超聲引導(dǎo)下介入治療SIS 2型患者的臨床資料，旨在探討影響療效及復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)選擇2015年7月—2017年6月在我院確診并接受超聲引導(dǎo)下介入治療的71例SIS 2型患者，男35例，女36例，年齡21～89歲，平均(55.6±11.7)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲或MRI提示肩袖肌腱明顯撕裂或斷裂；術(shù)后未進(jìn)行隨訪或未定期隨訪；不愿意接受有創(chuàng)治療。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(倫理批號：[2015]084)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) SIS診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肩峰前外緣壓痛；②疼痛弧征陽性；③主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)比被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛更為明顯；④Neer撞擊試驗(yàn)陽性；⑤X線片或MRI顯示肩峰骨形成、肩袖部分撕裂或全層撕裂；滿足以上3項(xiàng)即可明確[6]。SIS 2型超聲表現(xiàn)：肩峰下滑囊增厚(圖1)；肩袖肌腱腫脹、增粗不均、鈣化性肌腱炎等慢性肌腱炎表現(xiàn)；肌腱未見撕裂或僅可見微小撕裂(測量最大縱向撕裂距離≤5 mm)[7]，見圖2。

超聲引導(dǎo)下肩袖肌腱松解術(shù)+肩峰下滑囊藥物注射：消毒肩部皮膚，以無菌手套包裹超聲探頭；使用5%碘伏為耦合介質(zhì)，于超聲引導(dǎo)下對病灶部位進(jìn)行局部麻醉，沿原穿刺處進(jìn)針刀，使其進(jìn)入肩袖病灶，反復(fù)多次穿刺并使用50 ml注射器負(fù)壓吸引，盡量避免肩袖損傷(圖3)。拔出針刀，沿原穿刺處再次進(jìn)針，選擇病灶處滑囊為注射點(diǎn)，緩慢推注復(fù)方倍他米松混合液8 ml(得寶松1 ml+2%利多卡因2 ml+0.9%氯化鈉溶液5 ml)。拔除針頭，局部貼敷料[8]。

1.3 儀器與方法 根據(jù)治療方案將71例SIS 2型患者分為單純注射組(超聲引導(dǎo)下肩峰下滑囊藥物注射，n=16)和聯(lián)合治療組(超聲引導(dǎo)下肩袖肌腱松解術(shù)+肩峰下滑囊藥物注射，n=55)。采用Philips iU22彩色超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率5～12 MHz。囑患者取坐位，手背緊貼腰背部，充分暴露肩部掃查區(qū)域，并盡量避免上身動(dòng)作。超聲引導(dǎo)下肩峰下滑囊藥物注射方法：消毒肩部皮膚，使用一次性無菌探頭套包裹探頭，超聲觀察肩峰下滑囊以確定進(jìn)針部位；常規(guī)以岡上肌腱短軸切面顯示滑囊最厚處為藥物注射點(diǎn)，若有滑囊積液，則選擇相應(yīng)體位下積液最明顯處為抽吸點(diǎn)，抽吸積液完成后，選擇21號針頭，使針尖平行于探頭方向進(jìn)針，超聲實(shí)時(shí)觀察并引導(dǎo)針尖進(jìn)入滑囊后，緩慢推注復(fù)方倍他米松混合液8 ml(得寶松1 ml+2%利多卡因2 ml+0.9%氯化鈉溶液5 ml)[9]，見圖4、5。

1.4 療效評價(jià) 分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，完成視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分、肩關(guān)節(jié)功能評分(constant murley score, CMS)、Oxford肩關(guān)節(jié)評分及SF-36生活質(zhì)量評分。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：0～10分為無痛至無法忍受的劇烈疼痛。CMS標(biāo)準(zhǔn)：滿分為100分，分別由疼痛(15分)、肌力(25分)、功能活動(dòng)(20分)及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(40分)4個(gè)子量表組成，分?jǐn)?shù)越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好。Oxford肩關(guān)節(jié)評分：答卷由12個(gè)問題組成，每個(gè)問題有5個(gè)備選答案，最佳為5分，最差為1分，總分12～60分。SF-36生活質(zhì)量評分：由36個(gè)問題組成，包括一般健康問題、體力功能問題、由于體力而造成的日常生活限制、身體疼痛、社交能力、心理壓抑和幸福感以及情緒問題造成的功能限制等，滿分150分。以VAS評分>3分為SIS 2型復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

單純注射組與聯(lián)合治療組患者的年齡、性別、病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1)。

2組治療后1、3、6個(gè)月VAS評分、CMS、Oxford肩關(guān)節(jié)評分及SF-36生活質(zhì)量評分均較治療前改善(P均<0.05)，同一時(shí)間點(diǎn)聯(lián)合治療組較單純注射組改善更顯著(P均<0.05)，見表2～5。單純注射組1、3、6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率均明顯高于聯(lián)合治療組(表1)。Logistic多因素回歸分析顯示，年齡、性別、病程與復(fù)發(fā)無關(guān)，而治療方法是復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表6)。

表1 2組SIS 2型患者一般情況比較

表2 2組SIS 2型患者治療前及治療后CMS比較(±s)

表3 2組SIS 2型患者治療前及治療后Oxford肩關(guān)節(jié)評分比較(±s)

表4 2組SIS 2型患者治療前及治療后VAS評分比較(±s)

表5 2組SIS 2型患者治療前及治療后SF-36生活質(zhì)量評分比較(±s)

3 討論

隨著生活壓力及各種不良生活習(xí)慣的累積，SIS發(fā)病率不斷增加，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢。SIS發(fā)病的主要原因是肩峰下間隙變小引起肩峰下間隙內(nèi)組織磨損。肩峰下間隙是喙肩弓與肱骨頭之間形成的三角形間隙，各種原因所致肩峰下間隙體積減小、內(nèi)容物體積增大均可引發(fā)SIS[10]。肩關(guān)節(jié)疼痛患者中，SIS占44%～65%[11]。超聲引導(dǎo)介入治療SIS便捷、安全，超聲引導(dǎo)肩峰下滑囊注射治療SIS的有效率是安慰劑的3.1倍、口服非甾體抗感染藥物的1.4倍[12]。本研究中2組患者治療后肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度及生活質(zhì)量均較治療前改善，表明單純超聲引導(dǎo)下肩峰下滑囊注射及超聲引導(dǎo)下肩袖肌腱松解術(shù)+肩峰下滑囊注射均可有效治療SIS 2型。

De Witte等[13]評估超聲引導(dǎo)肩峰下滑囊注射療效，發(fā)現(xiàn)SIS患者的疼痛評分及肩關(guān)節(jié)功能評分在6周時(shí)明顯改善，但在3個(gè)月隨訪時(shí)均有不同程度復(fù)發(fā)；Fawcett等[14]認(rèn)為單純注射法治療SIS遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率與肌腱本身是否存在病理改變有關(guān)；Messina等[15]的臨床研究則證實(shí)了超聲引導(dǎo)下肩袖肌腱松解術(shù)聯(lián)合肩峰下滑囊注射治療SIS的有效性。但是，以上研究均未針對不同類型SIS或不同病理分期采用不同治療方法。對于SIS 2型的治療目前尚無共識，此期病變已累及肌腱，而肌腱乏血供的特性決定了其自身難以修復(fù)，因此保守治療效果有限且易復(fù)發(fā)，而手術(shù)治療的價(jià)值也一直備受爭議。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、病程對SIS 2型治療后復(fù)能在于SIS初期僅表現(xiàn)為肩峰下滑囊及肩袖組織出血和水腫，繼而發(fā)展為肩峰下滑囊及肩袖肌腱組織的纖維變性、鈣化；糖皮質(zhì)激素可抑制初期炎癥反應(yīng)[16]，當(dāng)病變累及肩袖肌腱時(shí)，單純局部注射糖皮質(zhì)激素已無法解決肩袖肌腱損傷。SIS 2型患者病變已累及肌腱，單純注射治療療效很短，之后極易復(fù)發(fā)，而超聲引導(dǎo)下肩袖肌腱松解術(shù)+肩峰下滑囊注射可以深部切割病變肌腱，增加肌腱血供，剝離粘連組織，激發(fā)肌腱自身的“損傷再修復(fù)”機(jī)制，起到控制炎癥并在一定程度上修復(fù)肩袖肌腱的作用。

表6 各因素與SIS 2型復(fù)發(fā)之間Logistic回歸結(jié)果

圖1 患者男，42歲，SIS 2型 超聲示肩峰下滑囊增厚(SASD B：肩峰下三角肌下滑囊) 圖2 患者女，57歲，SIS 2型，超聲示鈣化性肌腱炎 A.二維聲像圖表現(xiàn)； B.彩色多普勒超聲鈣化灶顯示為閃爍偽像 圖3 超聲引導(dǎo)下肩袖肌腱松解術(shù) 針尖達(dá)病變肌腱區(qū)(箭) 圖4 肩峰下滑囊超聲結(jié)構(gòu)圖 圖5 超聲引導(dǎo)下肩峰下滑囊注射 (箭示針尖達(dá)肩峰下滑囊內(nèi))

本研究的局限性：①僅根據(jù)患者主觀評分判斷復(fù)發(fā)，缺乏影像學(xué)依據(jù)；②未統(tǒng)計(jì)優(yōu)勢肩與患肩的關(guān)系，忽略了患者用手習(xí)慣對康復(fù)及病情變化產(chǎn)生的影響。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下介入治療可有效緩解SIS患者肩關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。對于SIS 2型患者，超聲引導(dǎo)下肩袖肌腱松解術(shù)+肩峰下滑囊注射可更好地解決肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，臨床療效好，不易復(fù)發(fā)，能有效提高療效和患者生活質(zhì)量。