邵 萍，金國(guó)強(qiáng)，陳麗萍

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，南昌 330006)

肺炎克雷伯菌為革蘭陰性桿菌，是醫(yī)院內(nèi)感染的重要致病菌之一。肺炎克雷伯菌廣泛分布于人類腸道、呼吸道、泌尿道中。當(dāng)機(jī)體免疫力下降、應(yīng)用免疫抑制劑或長(zhǎng)期使用抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)時(shí)，常引起感染。在兒童下呼吸道感染病例中，近年有研究[1-2]發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌有上升趨勢(shì)，且年齡越小，感染比例就越大。本研究旨在了解兒童下呼吸道感染的肺炎克雷伯菌的耐藥情況，為臨床合理選用抗生素提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源

2013年1月至2016年12月，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科收治的下呼吸道感染患兒2024例，均符合下呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男1238例，女786例，年齡<6個(gè)月～≥3歲?；純喝朐寒?dāng)天，禁食2 h后，用一次性封閉吸痰管負(fù)壓吸取喉深部痰液留取標(biāo)本，置于無(wú)菌痰液收集器中送檢。1周內(nèi)同一患兒的相同菌株標(biāo)本不重復(fù)藥敏鑒定。

1.2 質(zhì)控菌株

金黃色葡萄球菌ATCC25923，肺炎克雷伯菌ATCC700603，大腸埃希菌ATCC25922。

1.3 研究方法

細(xì)菌培養(yǎng)和分離：按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》中的臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)程序進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、分離。

細(xì)菌鑒定：采用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

藥物敏感試驗(yàn)及結(jié)果判讀：采用K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)紙片和M-H培養(yǎng)基均購(gòu)自上海伊華生物科技有限公司，依據(jù)文獻(xiàn)[4]中的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判讀。

產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株的檢測(cè)：采用CLSI表型確證試驗(yàn)(紙片增強(qiáng)法)檢測(cè)產(chǎn)ESBLs菌株。當(dāng)頭孢他啶(每片30 μg)與頭孢他啶/克拉維酸(30 μg/10 μg)的抑菌環(huán)直徑≥5 mm時(shí)，則認(rèn)為是產(chǎn)ESBLs菌株。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的分布

2024例痰標(biāo)本中，分離、鑒定病原菌739株，陽(yáng)性率為36.51%。前3位病原菌分別為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和肺炎鏈球菌。見表1。

表1 739株病原菌的分布

2.2 產(chǎn)ESBLs菌的檢出情況

120株肺炎克雷伯菌中有54株經(jīng)表型確證試驗(yàn)證實(shí)為產(chǎn)ESBLs菌，檢出率為45.0%。

2.3 肺炎克雷伯菌對(duì)18種抗生素的耐藥情況

耐藥率超過(guò)50%的抗生素有：氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢噻肟及氨曲南。敏感性最高為左氧氟沙星，敏感率超過(guò)80%的抗生素有：左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、美羅培南、亞胺培南及哌拉西林/他唑巴坦。見表2。

表2 肺炎克雷伯菌對(duì)18種抗生素的耐藥情況

表2(續(xù))

3 討論

肺炎克雷伯菌是臨床常見的條件致病菌之一。隨著抗生素在臨床的廣泛應(yīng)用，兒童下呼吸道感染的病原菌種類和細(xì)菌耐藥性也發(fā)生變化。因此了解肺炎克雷伯菌的感染及耐藥情況對(duì)臨床選用抗生素十分重要。本研究中，2024例痰標(biāo)本中，分離、鑒定病原菌739株，陽(yáng)性率為36.51%，與郭寬鵬等[1]報(bào)道的36.3%相當(dāng)。此外，肺炎克雷伯菌所占比例最高，與文獻(xiàn)[5]報(bào)道的結(jié)果一致，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道的流感嗜血桿菌不同，提示存在地域差異性。

本研究中，產(chǎn)ESBLs菌54株，占45.0%，其高于劉玉線等[7]報(bào)道的18.3%，這可能與本院兒科習(xí)慣性選用頭孢菌素為首選藥、細(xì)菌在抗生素的選擇壓力下產(chǎn)生ESBLs有關(guān)。ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)及傳遞的β-內(nèi)酰胺酶，能水解第3代頭孢菌素及單環(huán)β-內(nèi)酰胺抗菌藥物而使之失去活性，是引起肺炎克雷伯菌耐藥的主要原因。本研究中，耐藥率超過(guò)50%的抗生素有：氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢噻肟及氨曲南，其中氨芐西林耐藥率最高，為95.836%。肺炎克雷伯菌對(duì)含有酶抑制劑復(fù)合抗生素耐藥率則明顯降低，阿莫西林/克拉維酸鉀(15.83%)、哌拉西林/他唑巴坦(9.17%)、左氧氟沙星(0.83%)，這與酶抑制劑對(duì)抗生素的保護(hù)作用密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)舒普深(頭孢哌酮/舒巴坦)與特治星(哌拉西林/他唑巴坦)治療兒童肺炎克雷伯菌肺炎進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩者療效好且安全性高，無(wú)明顯差異性[8]。本研究中，對(duì)喹諾酮類(左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)敏感性最佳，但因其對(duì)兒童長(zhǎng)骨生長(zhǎng)影響大，應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)適應(yīng)證，謹(jǐn)慎使用。本研究中，對(duì)碳青霉烯類抗生素(美羅培南、亞胺培南)敏感性較好，但其低于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道，這可能與近3年本院使用亞胺培南較多有關(guān)。

對(duì)臨床救治肺炎克雷伯菌感染可首選美羅培南、亞胺培南，當(dāng)其療效欠佳時(shí)，可選用哌拉西林/他唑巴坦或頭孢哌酮/舒巴坦。