李琳曉

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒童康復(fù)7病區(qū)，鄭州 450000)

腦性癱瘓(腦癱)系以運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常為直觀表現(xiàn)的發(fā)育缺陷綜合征，以步行障礙最為常見，受孕開始至嬰兒腦發(fā)育期間的非進(jìn)行性腦損傷及其繼發(fā)的發(fā)育缺陷均可致病。有研究[1]表明，腦性癱瘓患兒的盆骨及軀干控制能力較弱，因而運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)及平衡能力不夠理想，既往康復(fù)訓(xùn)練往往僅注重肢體異常姿勢(shì)的糾正，對(duì)于其核心肌群訓(xùn)練的重視程度不足。“核心”的位置多取于人體中心所在的腰椎、盆骨及髖關(guān)節(jié)聯(lián)合的周圍，由包括表層運(yùn)動(dòng)肌和深層穩(wěn)定肌在內(nèi)的約29塊肌肉組成，這些肌群與盆骨、脊柱相連接，直接影響核心穩(wěn)定性及末端活動(dòng)的穩(wěn)定。核心穩(wěn)定訓(xùn)練通過訓(xùn)練腦癱患兒的深層肌肉群，協(xié)調(diào)肌群力量的輸出，從而提高其非穩(wěn)態(tài)下的肢體控制能力，改善平衡運(yùn)動(dòng)機(jī)能[2]。筆者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上對(duì)42例腦癱患兒給予核心穩(wěn)定訓(xùn)練，取得良好康復(fù)效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月至2017年10月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的腦癱患兒84例，均符合《腦癱指南及定義、分型、診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除智力水平低，無(wú)法聽從訓(xùn)練指令者；盆骨及軀干部位骨骼肌肉發(fā)育畸形者；癲癇及嚴(yán)重精神疾病者；治療依從性差，未按照規(guī)定完成訓(xùn)練者。將84例患兒采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組，每組42例。對(duì)照組男24例、女18例，年齡2～6歲、平均(3.42±0.70)歲，腦癱類型：痙攣型30例、手足徐動(dòng)型4例、混合型8例。觀察組男20例、女22例，年齡2～7歲、平均(3.39±0.75)歲，腦癱類型：痙攣型27例、手足徐動(dòng)型6例、混合型9例。2組患者的性別、年齡及腦癱類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 康復(fù)訓(xùn)練方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。采用神經(jīng)發(fā)育(Bobath)療法，進(jìn)行下肢重心轉(zhuǎn)移、肌力訓(xùn)練、協(xié)調(diào)能力、平衡能力、體位變化等項(xiàng)目的訓(xùn)練，旨在加強(qiáng)患兒下肢活動(dòng)能力，40 min·次-1，1 次·d-1；進(jìn)行以提高日常生活能力和改善肢體功能障礙的作業(yè)療法，30 min·次-1，1 次·d-1；同時(shí)視患兒情況給予一定頻次的按摩、針灸治療。所有治療項(xiàng)目每周均進(jìn)行5次，持續(xù)3個(gè)月。

觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上實(shí)施核心穩(wěn)定控制訓(xùn)練。1)徒手訓(xùn)練：進(jìn)行長(zhǎng)轉(zhuǎn)體、仰臥起坐、俯臥肘撐練習(xí)及側(cè)撐練習(xí)等徒手訓(xùn)練。2)器械輔助訓(xùn)練：使用滾筒、彈跳床、平衡板等器材；進(jìn)行俯臥提髖、仰臥提髖、收腹屈膝屈髖、仰臥提髖伴軀干旋轉(zhuǎn)等懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[3]。3)Bobath球輔助訓(xùn)練：①于床上取患兒仰臥位，雙足放于球上，軀干發(fā)力以抬高臀部至離開床面，伸直膝關(guān)節(jié)，保持軀干與下肢處于同一直線并盡量伸展髖關(guān)節(jié)；②保持“①”中姿勢(shì)，抬起雙上肢至離開床面，雙側(cè)下肢交替抬起；③保持“①”中姿勢(shì)，在雙肩不離開床面前提下交替向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)雙腿，至兩腿疊放；④于床上取俯臥位，雙足放于球上，雙手支撐，伸直膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，保持軀干與下肢成一直線；⑤患兒仰臥于球上，充分伸展髖關(guān)節(jié)，保持大腿位于軀干所在直線上，屈曲膝關(guān)節(jié)至90°并維持該姿勢(shì)；⑥幫助患兒坐于球上，康復(fù)醫(yī)師雙手置于其盆骨兩側(cè)，保持患兒軀干穩(wěn)定，同時(shí)多方向移動(dòng)球，訓(xùn)練脊柱的伸展、屈曲及側(cè)屈。訓(xùn)練過程嚴(yán)格遵循從徒手到借助器械，隨后使用Bobath球輔助訓(xùn)練，訓(xùn)練次數(shù)視患兒耐受及康復(fù)進(jìn)展，如患兒無(wú)法獨(dú)立完成訓(xùn)練項(xiàng)目，康復(fù)醫(yī)師應(yīng)提供一定幫助，保證患兒付出最大努力；訓(xùn)練頻次、持續(xù)時(shí)間與對(duì)照組一致。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

干預(yù)前后采用粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)量表(GMFM-88)[4]中的D項(xiàng)(站立項(xiàng))、E項(xiàng)(走、跑、攀登項(xiàng))評(píng)價(jià)2組患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能，量表采用0—3分四級(jí)評(píng)分法，得分愈高表示功能愈好；采用Biodex Balance System動(dòng)靜態(tài)平衡測(cè)試系統(tǒng)[5]評(píng)價(jià)2組患兒總體穩(wěn)定指數(shù)(SI，代表站立時(shí)人體總體穩(wěn)定度)，其大小與人體穩(wěn)定性呈負(fù)相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 粗大運(yùn)動(dòng)功能

2組干預(yù)前GMFM-88量表D、E項(xiàng)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組干預(yù)后GMFM-88量表D、E項(xiàng)評(píng)分均較干預(yù)前顯著升高，且觀察組升高較對(duì)照組更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組干預(yù)前后GMFM-88量表D、E項(xiàng)評(píng)分比較 分

*P<0.05與同組干預(yù)前比較。

2.2 總體穩(wěn)定指數(shù)

2組干預(yù)前SI值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組干預(yù)后SI值較干預(yù)前顯著下降，且觀察組下降較對(duì)照組更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別nSI干預(yù)前干預(yù)后tP對(duì)照組422.98±0.202.43±0.486.8550.000觀察組422.96±0.251.75±0.3717.5010.000t0.4057.272P0.6870.000

3 討論

穩(wěn)定性、步行性和協(xié)調(diào)性是人類進(jìn)行日常活動(dòng)及工作的基礎(chǔ)，而腦癱患兒對(duì)于盆骨及軀干的控制能力較正常兒童明顯偏弱，因而表現(xiàn)為平衡運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)能力差，具體體現(xiàn)于行走的不穩(wěn)定及姿勢(shì)異常。腦癱患兒的行走要素和運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性的關(guān)聯(lián)在于：1)支撐相，站立位時(shí)患兒動(dòng)作的完成依賴于髖部伸展、軀干直立及穩(wěn)定的脊柱；2)擺動(dòng)相，多數(shù)患兒有廓清障礙，其行走時(shí)盆骨會(huì)發(fā)生大約5°的冠狀面傾斜，這種傾斜將限制身體重心的移動(dòng)，支撐相期間的盆骨側(cè)移與擺動(dòng)相期間的盆骨傾斜一起完成重心轉(zhuǎn)移，該轉(zhuǎn)移過程對(duì)患兒臀中肌的收縮能力要求較高；3)平衡問題，患兒步行時(shí)，身體重心在冠狀面的運(yùn)動(dòng)幅度大，表現(xiàn)為步寬增加，身體平衡能力差。

Bobath療法認(rèn)為腦癱患兒存在隨意運(yùn)動(dòng)及精細(xì)運(yùn)動(dòng)的障礙，因而在運(yùn)動(dòng)時(shí)具有異常姿勢(shì)及各種離奇動(dòng)作的表現(xiàn)，且腦癱患兒多伴發(fā)視覺、聽覺及語(yǔ)言方面的障礙，故其主張從多角度入手，依照嬰幼兒的發(fā)育規(guī)律施治[6]。核心穩(wěn)定性較常規(guī)康復(fù)治療，更加重視“整體”，關(guān)注核心肌群的訓(xùn)練，核心穩(wěn)定即指在運(yùn)動(dòng)過程中控制盆骨及軀干部位肌肉的穩(wěn)定姿態(tài)，為肢體運(yùn)動(dòng)創(chuàng)造支點(diǎn)，控制上下肢發(fā)力，達(dá)到力量產(chǎn)生、傳遞及控制的最優(yōu)化[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒干預(yù)后GMFM-88量表D、E項(xiàng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，且2組干預(yù)后SI值均下降，而觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明核心穩(wěn)定訓(xùn)練能改善腦癱患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能及平衡控制能力。核心穩(wěn)定訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)腰-盆骨-髖關(guān)節(jié)的整體性，是多關(guān)節(jié)、多維化的訓(xùn)練，多進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，避免患兒主動(dòng)運(yùn)動(dòng)不足現(xiàn)象；此外，進(jìn)行的不穩(wěn)定支撐訓(xùn)練能夠讓患兒神經(jīng)持續(xù)受到視覺中暑、前庭、肌肉等本體感受器產(chǎn)生的刺激，加強(qiáng)對(duì)維持軀干穩(wěn)定性肌肉的激活和控制，提高肌群間協(xié)調(diào)能力，從而顯著改善患兒平衡能力。

綜上所述，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加強(qiáng)核心穩(wěn)定訓(xùn)練能夠有效改善腦癱患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能及平衡控制能力，利于減緩痙攣及肌肉功能退化。