盧曉慶，胡波琳，王 超，王思翔，丁衛(wèi)江

(南昌大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南昌 330006)

脊髓灰質(zhì)炎后綜合征(post-poliomyelitis syndrome,PPS)是指急性脊髓灰質(zhì)炎患者在癥狀恢復的數(shù)十年后，原來受累或不受累的骨骼肌肉出現(xiàn)新的癥狀，稱為PPS。PPS通常進展緩慢，表現(xiàn)為新出現(xiàn)的肌無力、肌肉疲勞、萎縮和疼痛。20世紀中葉，隨著減毒活疫苗的推廣應用，脊髓灰質(zhì)炎發(fā)病率明顯下降。2000年10月，世界衛(wèi)生組織宣布中國已實現(xiàn)無脊髓灰質(zhì)炎目標[1]，但是仍現(xiàn)存有大量脊髓灰質(zhì)炎后遺癥患者，這些患者均有可能發(fā)展為PPS。近年來，國外對PPS進行較多研究，但國內(nèi)對此病尚缺乏充分認識，加上我國PPS患者有增加的可能性，應當引起重視。

1 概述

脊髓灰質(zhì)炎存在已有數(shù)千年，可追溯至埃及第十八王朝(約前1543年至前1292年)，最早的醫(yī)療文書記載于19世紀初[2]。人感染脊髓灰質(zhì)炎病毒(poliovirus,PV)后，可分為3個疾病階段：急性麻痹性脊髓灰質(zhì)炎、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、PPS。許多醫(yī)療工作者認為，脊髓灰質(zhì)炎后遺癥患者一生中不會再有變化，然而，早在1875年，法國神經(jīng)病學家就認識到了脊髓灰質(zhì)炎患者多年后出現(xiàn)新發(fā)的肌無力、肌萎縮和疲勞[3]。自19世紀70年代以來，全球大量的PPS病例被報道，PPS越來越多的被臨床所接受[4]。據(jù)報道，全球至少有1500萬脊髓灰質(zhì)炎幸存者，由于臨床診斷標準的不同，在這些幸存者中PPS患病率在20%～75%[2]。中國尚無PPS患者的流行病學資料。PPS診斷主要基于患者臨床癥狀和神經(jīng)電生理特點，并排除其他疾病引起的新發(fā)癥狀。PPS病因尚不清楚，目前沒有具體的治療方法，康復治療、輔助器具和矯形器有積極作用。

2 發(fā)病機制

PPS病因還不清楚，主要包括以下幾類。

2.1 運動單位負荷過重

WIECHERS等[5]于1981年提出，急性脊髓灰質(zhì)炎后，殘存的前角細胞通過末端軸突芽生實現(xiàn)對鄰近肌肉的再支配，運動單位數(shù)量增加，肌肉功能得到部分恢復，但隨著年齡的增長，或肌肉負荷過重等原因，殘存的運動單位負荷加重，軸突末端逐漸變性而出現(xiàn)失代償，進而出現(xiàn)新的神經(jīng)肌肉癥狀[6-7]。

2.2 PV持續(xù)感染

PELLETIER等[8]在PV持續(xù)感染的體外人細胞模型中發(fā)現(xiàn)，只有少部分細胞表達了病毒抗原，培養(yǎng)基中病毒的滴度也通常較低。這有利于病毒避免被宿主的免疫系統(tǒng)識別和清除。JULIEN等[9]發(fā)現(xiàn)在20例PPS患者腦脊液中，有11例患者檢測到了PV的基因組片段。但是，到目前為止，還不能證明PV的持續(xù)存在是否與導致PPS有關(guān)[2-3]。

2.3 慢性炎癥

在PPS患者腦脊液中，細胞因子(γ-干擾素和TNF)的濃度較高[10]。這些發(fā)現(xiàn)表明患者脊髓組織慢性炎癥的存在，并對運動神經(jīng)元有潛在的損害。PPS患者血液中的高TNF與肌肉疼痛也有關(guān)[11]。慢性炎癥在PPS中的作用還不清楚，可能與病毒的持續(xù)存在、持續(xù)的免疫應答、原始感染的晚期異常免疫反應以及其他繼發(fā)因素引起神經(jīng)變性所致的免疫應答有關(guān)[6]。

2.4 免疫機制

免疫介導學說近年來受到關(guān)注，這一假說仍存在爭議。MELIN等[12]研究發(fā)現(xiàn)PPS患者中免疫復合物水平是正常的。此外，目前并沒有關(guān)于該病中樞神經(jīng)系統(tǒng)或肌肉組織自身抗體的報道[2]。

2.5 其他

脊髓灰質(zhì)炎起病年齡大、急性期癥狀嚴重、呼吸功能損害嚴重、急性期后癥狀恢復良好、下肢癱瘓、女性、急性脊髓灰質(zhì)炎和新發(fā)癥狀之間的時間間隔較長是PPS的危險因素[3，13-14]。近期的體質(zhì)量增加、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)疼痛和進展與PPS顯著相關(guān)[15]。

3 臨床特點

急性脊髓灰質(zhì)炎與PPS患者新發(fā)癥狀出現(xiàn)之間的間隔在8～71年，平均36年[3]。PPS患者常見臨床癥狀包括肌疲勞、新發(fā)的肌無力和肌萎縮、疼痛[3，6]。值得注意的是，最新的一項研究[16]顯示許多PPS患者中不寧腿綜合征發(fā)病率很高，需要進一步的研究來闡明連接這兩個條件可能的病理生理機制。

3.1 疲勞

疲勞是PPS患者的主要癥狀，可表現(xiàn)為肌肉疲勞、腦力疲勞或精神心理承受能力下降[6]。疲勞可發(fā)生在59%～89%的患者中[17]，并且更加強調(diào)身體疲勞而非心理疲勞[18]?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為疲勞感的“晨輕暮重”、注意力不集中、易困等。

3.2 肌無力和肌萎縮

PPS患者肌無力和肌萎縮可表現(xiàn)為永久性或短暫性，更易累及急性脊髓灰質(zhì)炎時受累的肌肉，但也可出現(xiàn)在急性期未受累的肌肉，其中，運動單位的損傷導致永久性的改變，而肌疲勞與短暫的肌無力和肌萎縮有關(guān)[3]。目前認為，脊髓灰質(zhì)炎后前角細胞會廣泛受累，但脊髓前角細胞減少超過50%時臨床才可能出現(xiàn)癥狀，故急性期癱瘓和未癱瘓的肌肉均可在日后發(fā)生肌無力，以癱瘓肌肉風險更大[19]。延髓肌無力會導致呼吸功能下降、吞咽困難和發(fā)聲障礙[3，20]。

3.3 疼痛

疼痛是PPS患者的常見癥狀。以肌肉疼痛和關(guān)節(jié)疼痛多見，急性脊髓灰質(zhì)炎受累身體部位更好發(fā)。許多PPS患者存在大腿肌肉、頸部和肩部疼痛[21]。肌肉疼痛通常表現(xiàn)為輕體力活后的疼痛和酸痛，也可出現(xiàn)深部疼痛、燒灼痛、神經(jīng)卡壓痛和肌肉痙攣痛[3]。疼痛在女性、年輕或具有較長穩(wěn)定期的PPS患者中更常見[22]。疼痛產(chǎn)生原因主要與肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)的過度使用有關(guān)。

3.4 其他癥狀

包括不寧腿綜合征、夜間睡眠呼吸障礙、冷不耐受、肌束震顫和肌肉痛性痙攣[3，6，20]。

4 診斷

PPS的診斷目前還沒有一個完善的標準，現(xiàn)診斷多采用2000年美國畸形兒基金會的標準[23]：1)有癱瘓型脊髓灰質(zhì)炎病史并遺留下運動神經(jīng)元損害表現(xiàn)，并經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)查體(肌肉萎縮和肌力減弱)和電生理檢查證實；2)損害的神經(jīng)系統(tǒng)功能(完全或不完全恢復)穩(wěn)定達15年或以上；3)有新出現(xiàn)的急性或慢性進行性肌無力或肌疲勞(運動耐量下降)，伴或不伴全身無力、肌肉萎縮或關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，其他少見癥狀如呼吸和吞咽困難；4)上訴癥狀至少持續(xù)1年；5)排除神經(jīng)科、內(nèi)科、骨科等疾病引起的以上癥狀。PPS的診斷并不要求上訴所有癥狀和體征均要符合，其主要是一個排他性診斷。

肌電圖在PPS患者診斷過程中扮演著重要的角色。臨床影響和未受影響的肌肉均可見電生理異常，主要表現(xiàn)為神經(jīng)源性損害，部分患者存在廣泛神經(jīng)源性損害[24]，肌電圖常見靜息狀態(tài)的束顫電位和纖顫電位，運動單位動作電位面積和波幅增大，動作電位時程延長，還有異常F波明顯增加，F(xiàn)波持續(xù)性降低[25]。運動神經(jīng)傳導速度可正?；虿ǚ档停杏X神經(jīng)傳導一般正常。PPS患者可出現(xiàn)神經(jīng)卡壓綜合征而致神經(jīng)傳導速度的改變，應注意鑒別。雖然電生理診斷研究無法將PPS患者與無癥狀的脊髓灰質(zhì)炎后患者區(qū)分開來，但這些研究對排除其他神經(jīng)肌肉疾病如肌萎縮性側(cè)索硬化、神經(jīng)根病、多發(fā)性神經(jīng)病、重癥肌無力和肌病等很重要，對于確認以往脊髓灰質(zhì)炎病史中脊髓前角的受累也很重要。

一項臨床研究[26]提示定量肌肉超聲可作為評估PPS患者病情的有效輔助檢查。該研究提示，與健康對照組相比，PPS患者受累肌肉(以股四頭肌為研究對象)有更高的回聲強度和更薄的肌肉厚度，并且肌肉回聲強度和肌肉厚度與PPS患者肌力有獨立相關(guān)性，肌肉回聲強度和肌肉厚度兩個參數(shù)的結(jié)合測量可更準確地評估PPS患者疾病嚴重程度和監(jiān)測疾病進展。

5 治療

目前，PPS無特殊治療。由于患者往往存在較多的醫(yī)療問題，需要康復、藥物輔助技術(shù)、心理治療等多學科綜合治療。

5.1 康復治療

康復治療是PPS患者最主要的治療方法。適當?shù)挠醒踹\動(騎自行車、跑步機行走、游泳)和低強度的肌肉訓練可提高PPS患者肌肉力量和耐力[6，27]。有研究[28]顯示，PPS患者在熱水中進行一般健身訓練，每周2次，每次40 min，能夠提高體能，緩解疼痛并使心理放松。嚴重麻痹患者應避免肌肉訓練。相對于正常人，患者在完成日?；顒訒r消耗的能量更多，應確?；顒硬灰^疲勞閾值?？祻陀柧殤獋€體化，避免肌肉過度使用和廢用，注意心肺功能的耐受性，根據(jù)肢體功能障礙的嚴重程度和穩(wěn)定性調(diào)整訓練計劃[29]。

5.2 藥物治療

基于免疫炎癥機制，有人提出靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobu-lin，IVIG)治療PPS，但是觀點不一。有研究[30]顯示，部分PPS患者對IVIG有積極作用，伴有下肢麻痹且年齡小于65歲的患者對IVIG治療效果顯著。然而，最近的一項薈萃分析[31]發(fā)現(xiàn)IVIG對PPS患者的疼痛、疲勞、肌力無明顯改善，不推薦PPS患者常規(guī)應用IVIG，但是，該研究同時提出IVIG對伴有下肢無力和疼痛的年輕患者的有效性需要進一步的研究確認。拉莫三嗪對疼痛、疲勞和生活質(zhì)量改善具有積極的效果[32-33]。對伴不寧腿綜合征患者可用多巴胺激動劑[34]。非甾體抗炎藥可緩解肌肉和關(guān)節(jié)疼痛。金剛烷胺、大劑量潑尼松對PPS患者疲勞癥狀無改善，吡斯的明、莫達非尼對PPS患者的肌肉功能、疲勞、疼痛均無明顯療效[33]。另外，PPS患者應當盡量避免使用可能導致肌疲勞或影響神經(jīng)肌接頭傳導的藥物，如β受體阻滯劑、苯二氮類藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑、某些抗生素(如四環(huán)素和氨基糖苷類)、苯妥英鈉、鋰劑、吩噻嗪和巴比妥類藥物[3]。

5.3 輔助技術(shù)

矯形器和支架可改善運動的靈活性，緩解疼痛，減輕下肢負荷，應根據(jù)患者個體需求提供合適的矯形器和支架。碳復合材料的膝-踝-足矯形支架可提高步行效率[35]。另外，拐杖，輪椅的應用也具有一定積極作用。對于呼吸機受累的患者需要輔助通氣。

5.4 其他

PPS患者經(jīng)常因癥狀的不確定性缺乏診斷或誤診為其他疾病，患者常常會出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題，適當?shù)男睦砀深A是必要的[36]。生活方式的改變也很重要，適當運動，避免過度疲勞。體質(zhì)量的減輕可緩解疲勞，改善呼吸道功能。

綜上所述，PPS是一種相對穩(wěn)定、緩慢進展的神經(jīng)肌肉疾病，總體預后較好。20世紀50、60年代脊髓灰質(zhì)炎在我國有較大規(guī)模的流行，成為嚴重的公共衛(wèi)生問題。近年來，PPS患者有增加趨勢，更好地認識PPS可以避免誤診及過度治療，有助于患者臨床改善。