1.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (上海 201299)

2.聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(甘肅 蘭州 730000)

陸練軍1 魏 麗1 周 悅1尹 榕2

腦微出血(CMBs)是一種常見的腦血管疾病，以小血管周圍含鐵血黃素沉積為主要臨床表現(xiàn)，臨床癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)體征不明確[1]。然而近年來大量研究發(fā)現(xiàn)CMBs是老年認(rèn)知障礙的常見原因之一，嚴(yán)重影響患者日常生活和工作，應(yīng)早期進(jìn)行干預(yù)治療，避免疾病向血管性癡呆方向發(fā)展，增加家庭及社會壓力[2-3]。而CMBs在CT及磁共振成像(MRI)常規(guī)序列中無法檢測到，磁敏感加權(quán)成像序列(SWI)可見局灶性低信號，周圍無水腫，對CMBs檢測的敏感性較高，顯示效果更清晰[4]。本研究采用MRI檢測CMBs，分析CMBs在MRI上的影像表現(xiàn)，探討CMBs發(fā)生部位、數(shù)量與認(rèn)知障礙的相關(guān)性，為延緩癡呆的發(fā)生提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月～2018年12月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院，并行常規(guī)頭顱MRI及SWI檢查的125例患者，其中男72例，女53例，年齡44～76歲，平均年齡(62.48±8.25)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①身體一般情況良好，可配合完成MRI檢查及神經(jīng)心理學(xué)檢查；②近期未服用可能影響患者認(rèn)知功能的藥物；③無MRI檢查禁忌證；④對本研究方案知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血管畸形、腦外傷、腦腫瘤等可能影響患者認(rèn)知功能的全身性疾病；②嚴(yán)重視力或聽力障礙；③合并精神性疾病。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn)125例患者中CMBs陽性患者(CMBs組)52例，73例CMBs陰性患者中篩選與CMBs組患者在性別、年齡、文化程度等方面相匹配的54例患者(對照組)。兩組患者在性別、年齡、糖尿病、高血壓及腔隙性梗死間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1.3 顱腦MRI檢查方法儀器選擇美國GE-SIT-1.5T超導(dǎo)型MRI掃描儀。所有患者均行常規(guī)頭顱MRI檢查，包括橫斷位T1WI(TR/TE 2675ms/24ms)、T2WI(TR/TE 3420ms/102ms)、彌散加權(quán)成像(DWI，TR/TE 4000ms/73ms，擴(kuò)散敏感系數(shù)b=0、1000s/mm2)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(T2FLAIR，TR/TE 8500ms/145ms)，層厚5mm，層間隔1mm，F(xiàn)OV 240mm×173mm，并采用SWI序列檢測CMBs，回波時間20ms，重復(fù)時間28ms，矩陣4 4 8×1 6 8，激勵次數(shù)1，層厚2mm，層間隔0.4mm，翻轉(zhuǎn)角15°。結(jié)合常規(guī)序列及SWI掃描影像結(jié)合分析，CMBs影像特征：質(zhì)地均一、圓形，不同組織邊界清晰，信號缺失區(qū)表現(xiàn)為2～5mm直徑圓，周圍無水腫，無組織鈣化及動脈橫斷面流空影。掃描結(jié)果由兩名高年資影像學(xué)醫(yī)師雙盲閱片，取統(tǒng)一討論后的意見為最終結(jié)果，重點觀察并記錄病灶總數(shù)及在額葉、頂葉、顳葉、枕葉、大腦半球深部、腦干、幕下各部位分區(qū)數(shù)量。

1.4 認(rèn)知功能評價采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)對患者認(rèn)知功能進(jìn)行評價，包括視空間執(zhí)行能力、抽象能力、定向力、注意力、命名、語言、記憶7個維度，共計30分，評分＜26分則可認(rèn)為認(rèn)知功能障礙。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗；MoCA量表評分以()表示，行t檢驗；不同部位CMBs數(shù)量與MoCA評分的關(guān)系采用Spearman相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CMBs檢測及分區(qū)情況CMBs組患者在SWI及相位圖、幅度圖、MIP圖上主要表現(xiàn)為腦實質(zhì)內(nèi)邊界清晰的小圓形低信號影(直徑2～5mm)，在多個層面上午連續(xù)性，且在MIP上與血管走行不一致，T1WI、T2WI、DWI、FLAIR掃描圖像相應(yīng)部位均未能顯示病灶(圖1～3)。共檢出1657個CMBs病灶，其中以大腦半球深部(522個，31.50%)及顳葉(316個，19.07%)分布最多，見表2。

2.2 兩組MoCA評分比較與對照組比較，CMBs組MoCA各維度評分及總分均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 CMBs與認(rèn)知障礙的相關(guān)性分析Spearman相關(guān)性分析顯示，CMBs總數(shù)與MoCA評分負(fù)相關(guān)(r=-0.68，P＜0.05)，空間執(zhí)行能力障礙與額葉、大腦半球深部、腦干、幕下CMBs數(shù)量負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，抽象能力障礙與額葉、腦干CMBs數(shù)量負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，定向力障礙與頂葉、顳葉、枕葉、腦干CMBs數(shù)量負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，注意力障礙與大腦半球深部CMBs數(shù)量負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，命名障礙與腦干CMBs數(shù)量負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，記憶障礙與額葉、顳葉、枕葉CMBs數(shù)量負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，見表4。

3 討 論

SWI是近年發(fā)展起來的一項新技術(shù)，以T2加權(quán)梯度回波序列為基礎(chǔ)，利用血氧水平依賴效應(yīng)及不同組織間磁敏感差異提供圖像對比增強，且SWI空間分辨率較高，可在圖像后處理過程中使用相位掩模技術(shù)使磁敏感效應(yīng)的敏感性最大化，更好的顯示正常小靜脈和腦實質(zhì)內(nèi)鐵、鈣等礦物質(zhì)的沉積，對CMBs、微小血管、細(xì)小血管畸形及其他小血管病變的診斷敏感性較高[5-6]。本研究通過影像分析亦發(fā)現(xiàn)，SWI較常規(guī)MRI序列能檢出更多微出血病灶，檢出效率更高。

既往研究認(rèn)為CMBs不引起臨床癥狀[7]，但隨著研究的深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)CMBs與認(rèn)知障礙密切相關(guān)[8]。李萌等[9]研究發(fā)現(xiàn)，廣泛分布在皮質(zhì)內(nèi)及基底節(jié)區(qū)的CMBs可引起組織學(xué)損傷導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙，且隨CMBs數(shù)量增多，患者認(rèn)知障礙會逐漸加重。本研究亦發(fā)現(xiàn)CMBs組MoCA各維度評分及總分均顯著低于對照組，且CMBs總數(shù)與MoCA評分負(fù)相關(guān)，提示CMBs數(shù)量越多，MoCA評分越低，患者認(rèn)知障礙越嚴(yán)重。因此我們可將CMBs數(shù)量作為患者發(fā)生認(rèn)知障礙的預(yù)測因素之一，CMBs數(shù)量越多病灶越廣泛，導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。高曉嶸[10]等病理學(xué)研究認(rèn)為其原因可能是因為CMBs可引起周圍腦組織血液循環(huán)障礙、代謝紊亂、血腦屏障損傷及血液中多種生物活性物質(zhì)大量釋放，刺激腦組織損傷而致認(rèn)知障礙，且血管壁少量血液外滲還可引起含鐵血黃素沉積，導(dǎo)致神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生及神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，而加重病理損傷。

表1 兩組一般資料比較

表2 CMBs病灶分區(qū)情況

表3 兩組MoCA評分比較（分）

表3 兩組MoCA評分比較（分）

項目 CMBs組 對照組 t P空間執(zhí)行能力 1.72±1.51 3.60±1.22 7.063 ＜0.001抽象能力 1.34±0.66 1.77±0.20 4.575 ＜0.001定向力 5.24±1.13 5.38±0.56 2.554 0.012注意力 4.11±1.41 5.00±1.02 3.734 0.005命名 2.72±0.44 2.90±0.41 2.180 0.032語言 1.30±0.60 1.57±0.72 2.093 0.039記憶 1.32±0.72 2.77±1.29 7.108 ＜0.001 MoCA總分 17.75±3.55 22.99±4.26 6.866 ＜0.001

表4 不同部位CMBs數(shù)量與MoCA評分的相關(guān)性

圖1-3 同一患者頭顱MRI圖像。圖1-2 T2WI及TIWI雙側(cè)基底節(jié)可見少許缺血灶及腔隙性梗死灶呈高信號。圖3 SWI可見雙側(cè)丘腦及基底節(jié)區(qū)多發(fā)點低信號影的微出血灶。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)CMBs病灶可發(fā)生在全腦任何部位，且以大腦半球深部及顳葉分布最多，與以往研究一致[11]。本研究發(fā)現(xiàn)CMBs致認(rèn)知障礙不僅與CMBs數(shù)量相關(guān)，還與CMBs分布部位相關(guān)。認(rèn)知維度中視空間執(zhí)行能力、注意力、記憶涉及皮層、皮層下結(jié)構(gòu)的多個功能區(qū)，額葉及顳葉皮質(zhì)在情感、感覺、思維、邏輯推理、注意力調(diào)節(jié)等腦的高級功能中起著重要的作用[12-13]。本研究中發(fā)現(xiàn)CMBs組患者視空間執(zhí)行能力、抽象能力、注意力、記憶障礙較明顯，且通過Spearman相關(guān)性分析顯示空間執(zhí)行能力障礙與額葉、大腦半球深部、腦干、幕下CMBs數(shù)量負(fù)相關(guān)，抽象能力障礙與額葉、腦干CMBs數(shù)量負(fù)相關(guān)，注意力障礙與大腦半球深部CMBs數(shù)量負(fù)相關(guān)，記憶障礙與額葉、顳葉、枕葉CMBs數(shù)量負(fù)相關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為CMBs致認(rèn)知障礙是由于CMBs破壞了額葉與基底核之間神經(jīng)纖維的聯(lián)系，影響了皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)[14]。喬琦等[15]研究亦證實，CMBs數(shù)量是導(dǎo)致認(rèn)知障礙的獨立危險因素。早期診斷治療CMBs或可有效預(yù)防或減緩患者認(rèn)知障礙而改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，SWI技術(shù)對CMBs病灶的檢出較常規(guī)MRI更敏感，CMBs病灶檢出數(shù)更多，SWI序列上表現(xiàn)為低信號，部分病灶內(nèi)可見點狀高信號；同時不同部位CMBs數(shù)量與患者認(rèn)知障礙密切相關(guān)，CMBs數(shù)量越多，患者認(rèn)知障礙越嚴(yán)重。因此，需采取有效手段盡早發(fā)現(xiàn)CMBs，降低認(rèn)知障礙發(fā)生率。