李東冰，謝振年，譚嗣偉，楊士斌，伊秀麗，郝麗麗，李友峰，曹威巍

2011年12月—2015年7月，我們利用外痔切除半開(kāi)放式縫合術(shù)結(jié)合內(nèi)痔銅針術(shù)（CORE）治療以痔脫出、出血為主要癥狀的混合痔320例，同時(shí)與痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）進(jìn)行同期比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共640例，在簽訂知情同意書后，依據(jù)數(shù)字隨機(jī)表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，兩組性別、年齡、病程、便血及脫出程度分布均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)表1）。內(nèi)痔脫出分為環(huán)形與非環(huán)形，非環(huán)形脫出是指范圍大于2個(gè)時(shí)點(diǎn)，小于10個(gè)時(shí)點(diǎn)；均有范圍大于2個(gè)時(shí)點(diǎn)以上的非環(huán)形或環(huán)形外痔。本組內(nèi)痔多屬Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度非環(huán)形脫出（入組時(shí)未見(jiàn)環(huán)形脫出，麻醉肛門松弛后可見(jiàn)少部分環(huán)形脫出）。并多在近1個(gè)月內(nèi)有多次便血。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 治療方法 術(shù)前行蹲位檢查，明確痔脫出和出血的位置及程度；電子腸鏡除外腸癌、腸炎。骶麻或腰麻。觀察組進(jìn)行CORE治療，對(duì)照組采用PPH加外痔切除。外痔部分以肛緣為界，以外部分均先予以剪除并電刀止血。觀察組肛緣以上齒狀線以下部分選取脫出較大者（松弛狀態(tài)下脫出于肛門外），用電刀切開(kāi)外痔區(qū)約0.5～1 cm，血管鉗夾持齒線以下部分,電刀切除鉗上痔組織。3-0可吸收線環(huán)繞止血鉗連續(xù)縫合外痔切除后的痔體殘段部分，打結(jié)。有滲血時(shí)電凝止血。外痔切除半開(kāi)放式縫合處理局部脫出者，一般不超過(guò)2處，平均（1.3±0.2）處。環(huán)形脫出者，一般不超過(guò)3處，平均（3.1±0.1）處。3-0可吸收線縫合肛緣以外外痔部分（保留0.5 cm開(kāi)放）。

內(nèi)痔部分：觀察組取側(cè)臥位，使用北京躍達(dá)康公司的銅離子電化學(xué)治療儀，將4組銅針（電極間距為10 mm）刺入齒線上內(nèi)痔區(qū)組織深15 mm。按照默認(rèn)值連續(xù)治療280 s（9伏90 s，11.5伏60 s，負(fù)11.5伏70 s，6伏30 s，負(fù)6伏30 s）[1]。逐次治療各個(gè)痔區(qū)。根據(jù)出血及脫出部位確定治療區(qū)域及空間。根據(jù)脫出程度，治療頻次為3～4輪，即12～16處 [平均（13.9±1.6）處]。同一痔區(qū)可根據(jù)脫出、出血、充血狀況同次反復(fù)治療。對(duì)照組取截石位，顯露、固定，完成荷包縫合，9、12、3點(diǎn)8字牽引縫合。放入PPH吻合器，環(huán)形切除內(nèi)痔區(qū)組織。局部出血用3-0可吸收線縫合[2]。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) (1)出血：治療次日便血停止或明顯減輕，5 d內(nèi)便時(shí)無(wú)滴血，10 d內(nèi)便血消失，隨訪24個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)為治愈；5 d后10 d內(nèi)仍滴血，或者隨訪24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)或者便血超過(guò)10 d才停止為顯效；便血明顯減輕但未停止為有效。癥狀及體征均無(wú)改善為無(wú)效。（2）內(nèi)痔脫出：脫出消失并經(jīng)24個(gè)月隨訪無(wú)黏膜外翻為治愈；脫出消失，隨訪24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)為顯效；脫出明顯減輕為有效；無(wú)減輕為無(wú)效。（3）肛緣以上外痔脫出或殘留明顯皮垂：脫出消失并經(jīng)24個(gè)月隨訪無(wú)外痔隆起為治愈；脫出消失，隨訪24個(gè)月內(nèi)可見(jiàn)外痔隆起為顯效；外痔隆起明顯減輕為有效；無(wú)減輕為無(wú)效。（4）中度以上疼痛持續(xù)時(shí)間：采用NRS數(shù)字分級(jí)法，1～3為輕度疼痛，＞3≤6時(shí)為中度疼痛，≥7時(shí)為重度疼痛。（5）并發(fā)癥：觀察尿潴留以及需要外科干預(yù)的出血。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為顯著性差異標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 止血 觀察組198例出血，治療5 d后全部停止，其中142例于次日或隔天完全停止，56例于治療后次日便血明顯減少，7 d內(nèi)完全停止。經(jīng)24個(gè)月隨訪，1例16個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)（經(jīng)藥物治療痊愈），治愈率99.5%。對(duì)照組隔天后第一次排便，其中28例有便血，至5 d時(shí)除7例外均無(wú)滴血；7例至術(shù)后14 d便血完全停止；13例在1個(gè)月后陸續(xù)有復(fù)發(fā)（經(jīng)藥物治療痊愈），觀察組止血療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組止血療效比較[n（%）]

2.2 脫出 觀察組294例混合痔局部脫出的病例中，內(nèi)痔291例療效（99.0%）優(yōu)于對(duì)照組270例局部脫出的療效（94.7，P＜0.01），外痔282例療效（95.9%）與對(duì)照組273例療效相當(dāng)（95.8%，P＞0.05）。見(jiàn)表3?；旌现汰h(huán)形脫出的病例中，觀察組26例的療效均略低于對(duì)照組35例的療效（P＜0.05）。見(jiàn)表 4。

表3 兩組痔局部脫出療效比較[n（%）]

表4 兩組混合痔環(huán)形脫出療效比較[n（%）]

2.3 疼痛 術(shù)后中度及以上疼痛發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間及止疼藥使用（2組均在術(shù)中使用亞甲藍(lán)加布匹卡因1次），觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后中度及以上疼痛比較[ n（%），d]

2.4 并發(fā)癥 對(duì)照組術(shù)后7～10 d出現(xiàn)明顯出血9例，2例需要局部填塞壓迫止血，7例手術(shù)止血（占全部320例的2.8%，P＜0.05）。觀察組術(shù)后2 h至1個(gè)月無(wú)出血，無(wú)排便困難、肛門狹窄，對(duì)照組術(shù)后3周出現(xiàn)吻合口狹窄導(dǎo)致排便困難17例，經(jīng)器械強(qiáng)行擴(kuò)肛后治愈（占全部320例的5.3%，P＜0.01）。觀察組4例（1.3%）出現(xiàn)尿潴留，對(duì)照組 79例（32.8%，P＜0.01）。

3 討論

手術(shù)仍就是治療痔脫出最有效的方法。齒線作為排便感覺(jué)中心，齒線下區(qū)的上皮感覺(jué)神經(jīng)末梢異常豐富，因而有學(xué)者認(rèn)為痔手術(shù)是最疼痛的手術(shù)。銅針術(shù)治療無(wú)明顯術(shù)后疼痛，但是對(duì)外痔無(wú)明顯療效，若與外痔切除相結(jié)合，可以較好地解決這一問(wèn)題。但外痔直接切除不加縫合會(huì)如同外剝內(nèi)扎術(shù)一樣，遺留創(chuàng)面出血、創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)、瘢痕狹窄和疼痛問(wèn)題[2-3]。

3.1 銅針術(shù)治療原理 本療法在物理、化學(xué)、異物刺激等生物作用的共同影響下產(chǎn)生治療效果。通電后，陽(yáng)極銅針表面溶解釋放銅離子并向陰極移動(dòng)，在適當(dāng)電場(chǎng)作用下，利用銅離子與血液中的組織成分發(fā)生電化學(xué)反應(yīng)，使病變處產(chǎn)生電解質(zhì)的改變，毛細(xì)血管血流變慢凝固，以及脫落的銅離子形成的絡(luò)合物作為病變組織的異物。電流在毛細(xì)血管內(nèi)引起的微血栓，共同誘發(fā)血管壁上皮細(xì)胞水腫，促發(fā)無(wú)菌性炎癥、組織機(jī)化微小血管閉塞，導(dǎo)致了周圍組織纖維化，從而達(dá)到消除黏膜下層血管出血性病變和制止痔脫出的目的。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，銅離子產(chǎn)生的多少與療效呈正相關(guān)。有研究證明，本療法可以有效而安全地引起無(wú)菌性炎癥并進(jìn)一步促進(jìn)肛門Treitz肌斷裂處的纖維化, 從而使松弛的支持組織粘連、固定、上提,導(dǎo)致痔組織或肛墊的進(jìn)一步萎縮[4]。該療法從療效評(píng)估看，可取代內(nèi)痔的結(jié)扎手段，消除了結(jié)扎對(duì)內(nèi)括約肌的持續(xù)刺激所誘發(fā)的痙攣性疼痛以及創(chuàng)面愈合后的瘢痕問(wèn)題[5]。

3.2 外痔切除半開(kāi)放式縫合的使用 混合痔如果外痔切除范圍大，必然導(dǎo)致創(chuàng)面大，疼痛明顯，愈合緩慢以及創(chuàng)面出血。我們采用分別處理的辦法，即外痔部分以肛緣為界，以外部分先予以開(kāi)放式切除處理，即剪除外痔。這樣容易做到創(chuàng)面平整，不易遺留皮贅而且便于引流。而肛緣以上齒狀線以下部分，則選取脫出較大痔區(qū)，先用電刀切開(kāi)、游離肛緣處痔區(qū)，用血管鉗夾持齒線以下部分并用電刀切除鉗上痔組織。先用可吸收線連續(xù)縫合肛緣以上外痔切除后的痔體殘段部分，再用可吸收線利用肛緣以外預(yù)留的皮膚間斷縫合肛緣以外外痔創(chuàng)面。這樣可迅速閉合外痔創(chuàng)面，符合外科手術(shù)原則，為減輕痛苦、減少瘢痕創(chuàng)造了條件。外痔切除半開(kāi)放式縫合的治療方法，有效平衡了痔組織過(guò)多需要切除和全部切除外痔組織以后殘留肛門皮膚過(guò)少導(dǎo)致肛門狹窄的矛盾。同時(shí)，由于使用銅針術(shù)消除內(nèi)痔，不會(huì)出現(xiàn)因傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎等方法切除內(nèi)痔、外痔而出現(xiàn)的大范圍創(chuàng)面，解決了痔治療的徹底性與手術(shù)大創(chuàng)面引起肛門狹窄、疼痛、出血等并發(fā)癥的矛盾。

3.3 適用范圍 本研究顯示，銅針術(shù)可以治愈全部的痔出血，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。滿足目前臨床所遇到的需要處理的全部出血問(wèn)題。對(duì)內(nèi)痔輕度脫出，也可以滿足臨床需要。遇到需要還納的脫出，則需要與外痔切除半開(kāi)放式縫合結(jié)合。本研究顯示，與PPH比較，對(duì)痔局部脫出的療效最好。因?yàn)榍罢呖梢员苊釶PH的吻合釘殘留刺激括約肌誘發(fā)的疼痛，消除術(shù)后吻合口狹窄、出血、尿潴留等并發(fā)癥。同時(shí)，對(duì)局部脫出的直接切除較為徹底。但對(duì)內(nèi)痔環(huán)形脫出以使用非環(huán)形內(nèi)痔切除PPH手術(shù)（Non-RingPPH）治療較為方便[6]。對(duì)有嚴(yán)重合并征者，或者環(huán)形外痔而內(nèi)痔并非嚴(yán)重環(huán)形脫出時(shí)，應(yīng)以使用銅針術(shù)加外痔切除半開(kāi)放式縫合治療為佳，可以在保證療效的同時(shí)，充分保證醫(yī)療安全。本研究中，觀察組均無(wú)明顯并發(fā)癥。為了便于指導(dǎo)治療，建議將外痔分為解剖學(xué)外痔和外科學(xué)外痔，也就是將部分平常脫出肛門外不會(huì)自行還納的內(nèi)痔納入外科學(xué)外痔，這種內(nèi)痔應(yīng)按照外痔處理。

3.4 安全性 銅離子無(wú)毒性[7]，由于創(chuàng)面在齒狀線以上，避開(kāi)了疼痛敏感區(qū)，較好地解決了術(shù)后疼痛問(wèn)題。外痔切除半開(kāi)放式縫合在體表操作，低年資醫(yī)生即可完成。銅針術(shù)有專用肛門鏡輔助暴露，操作更為更為簡(jiǎn)單。目前采用的PPH手術(shù)有一定的危險(xiǎn)性，并發(fā)癥發(fā)生率1.4%，外院報(bào)道甚至7%及9.8%[8-9]，初學(xué)者不能保證安全。我院早期治療的混合痔154例中，合并術(shù)中出血超過(guò)400mL2例，術(shù)后大出血1例，經(jīng)積極搶救脫離才危險(xiǎn)。同時(shí)因PPH吻合釘殘留誘發(fā)的長(zhǎng)期疼痛以及潛在的吻合口狹窄，都是被迫二次手術(shù)的誘因。相對(duì)來(lái)說(shuō)，CORE在保證療效的前提下，做到了安全、方便。

CORE療法可以有效地治療痔出血和痔脫出，避免了激光、注射等方法的不安全或者療效不可靠的問(wèn)題[10]。既解決了以往純物理療法療效不確切的缺點(diǎn)，又避免了外剝內(nèi)扎術(shù)帶來(lái)的療程長(zhǎng)、損傷及痛苦大、后遺癥多的問(wèn)題，也彌補(bǔ)了PPH術(shù)的缺陷和費(fèi)用高的不足[11-12]。