□ 蓋曉燕 GAI Xiao-yan 常春 CHANG Chun* 沈?qū)?SHEN Ning 朱紅 ZHU Hong 孫永昌 SUN Yong-chang

The doctor-patient communication ability is the core of resident training. This study aimed to explore the effect of case teaching on communication ability training for residents, taking the practice of Department of Respiratory and Critical Care Medicine (Respiratory Department) of Peking University Third Hospital in building doctor-patient communication teaching case database and applying it in training the communication ability of residents as an example. The research showed that doctor-patient communication teaching case database improved the teaching level of the instructors and the communication ability of the residents.

醫(yī)學(xué)教育中醫(yī)患溝通的培訓(xùn)一直是醫(yī)生培養(yǎng)的薄弱環(huán)節(jié)，導(dǎo)致低年住院醫(yī)師在進(jìn)入臨床工作后缺乏良好的溝通技巧[1]。美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育評(píng)鑒理事會(huì)(Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)提出住院醫(yī)師須具備的6項(xiàng)“核心技能”之一就是良好的人際關(guān)系與溝通技巧[2-3]。住院醫(yī)師工作在臨床一線，平時(shí)與患者接觸最多也最頻繁，具備良好的醫(yī)患溝通能力無(wú)疑有助于醫(yī)療過(guò)程的順利進(jìn)行，減少不必要的誤解[1]。

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(呼吸科)救治的病人以慢性病、危重癥、急癥以及臨終期的老年患者居多，對(duì)醫(yī)生的溝通能力要求更高。但目前呼吸科住院醫(yī)師培訓(xùn)方案中，尚缺乏針對(duì)呼吸科患者及其疾病特點(diǎn)的醫(yī)患溝通教學(xué)案例與教學(xué)方案。針對(duì)上述情況，醫(yī)院將醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心內(nèi)容之一，要求每一個(gè)住院醫(yī)師必須掌握。在此基礎(chǔ)上，呼吸科制定了提高住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn)方案，并采用案例教學(xué)法(Case Based Learning，CBL)，收集臨床實(shí)踐中具有代表性的典型案例，構(gòu)建醫(yī)患溝通教學(xué)案例庫(kù)用于住院醫(yī)師培訓(xùn)，在教學(xué)及培訓(xùn)過(guò)程中被證實(shí)有效。

醫(yī)患溝通教學(xué)案例庫(kù)的構(gòu)建

案例教學(xué)是應(yīng)用基于實(shí)踐編寫(xiě)的案例，通過(guò)模擬或場(chǎng)景重現(xiàn)進(jìn)行討論教學(xué)的一種方法，注重學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)。醫(yī)院參照ACGME提出的住院醫(yī)師六大核心能力中對(duì)人際關(guān)系與交流技巧的要求，結(jié)合醫(yī)院呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病與癥狀的診斷、鑒別診斷能力的培養(yǎng)要求，以及呼吸系統(tǒng)疾病患者告知過(guò)程中存在的問(wèn)題編制醫(yī)患溝通教學(xué)案例，以培養(yǎng)住院醫(yī)師必須掌握的溝通技巧，達(dá)到與病人、家屬和同事通暢交流的目的。

1.教學(xué)案例庫(kù)構(gòu)架。呼吸科醫(yī)患溝通教學(xué)案例庫(kù)以呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病為單元進(jìn)行案例編寫(xiě)，依據(jù)疾病與癥狀特點(diǎn)、臨床醫(yī)生與病人/家屬溝通時(shí)容易出現(xiàn)的問(wèn)題將案例疾病分為四大模塊：呼吸科常見(jiàn)疾病、惡性疾病、疑難疾病和危重疾病。案例內(nèi)容包括：案例正文、提出問(wèn)題、參考答案、答案解析、拓展知識(shí)和參考資料等內(nèi)容。

2.教學(xué)案例來(lái)源。教學(xué)案例均來(lái)源于臨床實(shí)際發(fā)生案例。由呼吸科具有帶教資質(zhì)的臨床教師組成教學(xué)案例編寫(xiě)團(tuán)隊(duì)。根據(jù)帶教老師的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，每個(gè)模塊教學(xué)案例由一名教師負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，具體教學(xué)案例由1～2名教師進(jìn)行編寫(xiě)，由科室教學(xué)管理小組專(zhuān)家進(jìn)行審核，以保證教學(xué)案例的內(nèi)容、形式、難度及實(shí)用性符合要求。

3.教學(xué)案例編寫(xiě)要求。教學(xué)案例主要立足于培養(yǎng)住院醫(yī)師在呼吸科工作期間需要掌握的基本溝通技能，內(nèi)容涵蓋疾病特點(diǎn)及診斷、患者/家屬特點(diǎn)、病情與治療方案告知、患者教育、出院指導(dǎo)等。涉及疾病為《北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》2013版要求掌握的呼吸疾病。

4.教學(xué)案例庫(kù)的內(nèi)容。共編寫(xiě)完成了呼吸科醫(yī)患溝通教學(xué)案例65個(gè)，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家評(píng)審、篩選，去除不符合教學(xué)要求案例4個(gè)，最終形成由61個(gè)案例組成的案例庫(kù)，案例庫(kù)中病例數(shù)量、疾病類(lèi)型、培訓(xùn)內(nèi)容詳見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)患溝通教學(xué)案例庫(kù)基本情況

教學(xué)案例庫(kù)應(yīng)用與效果評(píng)價(jià)

1、案例教學(xué)在醫(yī)患溝通培訓(xùn)中的應(yīng)用。指導(dǎo)教師教學(xué)前集體備課，根據(jù)住院醫(yī)師情況從教學(xué)案例庫(kù)的四個(gè)模塊中選擇不同難易程度的教學(xué)案例，用于醫(yī)患溝通培訓(xùn)。每次授課時(shí)，由指導(dǎo)教師組織住院醫(yī)師分小組對(duì)案例涉及的內(nèi)容和情景進(jìn)行討論，每組5～6人。每單元案例教學(xué)的時(shí)間為1個(gè)學(xué)時(shí)，每位住院醫(yī)師在呼吸科期間需要完成8個(gè)學(xué)時(shí)的培訓(xùn)。培訓(xùn)過(guò)程中模擬呼吸科臨床工作中會(huì)遇到的不同疾病及醫(yī)患溝通場(chǎng)景，由指導(dǎo)老師和住院醫(yī)師分別扮演不同角色，進(jìn)行溝通技巧的討論與訓(xùn)練，使住院醫(yī)師全方位掌握醫(yī)患溝通能力。

2、案例庫(kù)應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

2.1 調(diào)查對(duì)象。根據(jù)《北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》要求，內(nèi)科住院醫(yī)師在呼吸科輪轉(zhuǎn)時(shí)間為4個(gè)月，本研究中選取2017年10月至2018年4月在我院呼吸科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師共40人作為調(diào)查對(duì)象，將其隨機(jī)分到案例教學(xué)組(20人)和傳統(tǒng)教學(xué)組(20人)。案例教學(xué)組采用醫(yī)患溝通教學(xué)案例庫(kù)中的四大類(lèi)病例進(jìn)行醫(yī)患溝通培訓(xùn)；傳統(tǒng)教學(xué)組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行培訓(xùn)，由指導(dǎo)教師在臨床查房工作中，結(jié)合住院醫(yī)師負(fù)責(zé)的呼吸科病例，指導(dǎo)醫(yī)患溝通。

教學(xué)案例庫(kù)的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)包括三部分：指導(dǎo)教師對(duì)使用案例的評(píng)價(jià)、住院醫(yī)師對(duì)教學(xué)的評(píng)價(jià)和教學(xué)效果的評(píng)價(jià)。其中教學(xué)效果評(píng)價(jià)包括：(1)研究者利用利物浦醫(yī)生溝通能力評(píng)價(jià)量表(Liverpool Communication Skills Assessment Scale，LCSAS)[5]對(duì)住院醫(yī)師溝通表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)量表共12個(gè)項(xiàng)目，包括：基本溝通能力、尊重與同情心、提問(wèn)能力和信息給予能力四個(gè)方面內(nèi)容，分別采用0 (不能接受)～3 (很好)的4級(jí)評(píng)分，計(jì)算總分，滿分36分；(2)住院醫(yī)師出科考核中，由專(zhuān)業(yè)考官對(duì)住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力進(jìn)行考核，采集其考核成績(jī)，滿分100分。

2.2 統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行糾錯(cuò)、質(zhì)量評(píng)估后利用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用(x±s)表示，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 結(jié)果。對(duì)住院醫(yī)師和指導(dǎo)教師的調(diào)查結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)教學(xué)模式培訓(xùn)相比較，98%的住院醫(yī)師和指導(dǎo)教師對(duì)案例教學(xué)表示認(rèn)可和非常認(rèn)可，認(rèn)為案例教學(xué)更能激發(fā)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，提高醫(yī)患溝通的實(shí)踐能力。

在教學(xué)效果評(píng)價(jià)方面，案例教學(xué)組培訓(xùn)的住院醫(yī)師在利物浦醫(yī)生溝通能力評(píng)價(jià)和醫(yī)患溝通能力考核兩個(gè)方面評(píng)分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組住院醫(yī)師，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 教學(xué)效果評(píng)價(jià)(分

表2 教學(xué)效果評(píng)價(jià)(分

項(xiàng)目 傳統(tǒng)教學(xué)組 案例教學(xué)組 t P利物浦醫(yī)生溝通能力評(píng)價(jià) 25.7±2.1 27.4±2.3 2.449 0.02醫(yī)患溝通能力考核 91.3±4.7 95.1±5.2 3.009 0.02

教學(xué)案例庫(kù)構(gòu)建的思考與建議

住院醫(yī)師在進(jìn)入科室學(xué)習(xí)之前，大部分已經(jīng)接受了物理診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、醫(yī)患溝通等臨床基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，較為欠缺的是如何利用這些知識(shí)解決臨床實(shí)際問(wèn)題，以及正確處理醫(yī)患溝通問(wèn)題。相關(guān)研究結(jié)果顯示，案例教學(xué)模式對(duì)提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式[6]。本研究對(duì)住院醫(yī)師溝通能力的評(píng)價(jià)的調(diào)查結(jié)果顯示，案例教學(xué)更能提高住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn)效果。案例教學(xué)的支持系統(tǒng)是教學(xué)案例庫(kù)，案例庫(kù)的建立與應(yīng)用有助于規(guī)范和改進(jìn)住院醫(yī)師醫(yī)患溝通培訓(xùn)工作，可以作為CBL教學(xué)、PBL、引導(dǎo)式教學(xué)等教學(xué)方法的支持系統(tǒng)，也可以用于學(xué)生自我學(xué)習(xí)和考核評(píng)價(jià)。

本教學(xué)案例庫(kù)中的教學(xué)案例均由臨床一線帶教教師編寫(xiě)，高度結(jié)合臨床工作，且經(jīng)過(guò)臨床教師的整理和加工，是非常寶貴的教學(xué)素材。教學(xué)案例的設(shè)計(jì)具有專(zhuān)科疾病特點(diǎn)及不同難易度分級(jí)。不同分類(lèi)的案例中涉及的溝通技巧，不僅涵蓋臨床診療經(jīng)驗(yàn)，而且將醫(yī)患溝通理念帶給住院醫(yī)師。例如，與哮喘、慢性阻塞性肺疾病等常見(jiàn)病、慢性病患者的溝通，需要側(cè)重于慢性病患者自我管理的指導(dǎo)[7]；與肺癌等惡性疾病患者的溝通，需要側(cè)重于與患者及家屬對(duì)下一步診療方案及遠(yuǎn)期預(yù)后的深入分析，取得患者/家屬對(duì)診療方案的共識(shí)[8]；與疑難疾病患者的溝通，需要以同理心體會(huì)及理解患者對(duì)未知疾病的焦慮與擔(dān)憂[9]；與危重癥患者的溝通，需要側(cè)重于多次及時(shí)清晰的病情告知、搶救方案的制定、治療效果以及治療結(jié)局的溝通[10]。通過(guò)組建分類(lèi)案例庫(kù)，促使住院醫(yī)師對(duì)呼吸科主要疾病的診療能力和溝通特點(diǎn)有更加清晰明確的認(rèn)識(shí)。

案例教學(xué)的實(shí)踐表明，案例庫(kù)的編制與使用能夠使住院醫(yī)師接觸到各種臨床情況，全方位進(jìn)行溝通技巧的訓(xùn)練，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、思考問(wèn)題、解決問(wèn)題，提高住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力，并提高患者對(duì)醫(yī)患溝通的體驗(yàn)。研究結(jié)果顯示，案例教學(xué)培訓(xùn)的住院醫(yī)師其利物浦醫(yī)生溝通能力問(wèn)卷評(píng)分以及醫(yī)患溝通考核分?jǐn)?shù)均明顯提高，提示該教學(xué)方法不失為提高住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的有效方法。

教學(xué)案例庫(kù)的建設(shè)和維護(hù)對(duì)于案例教學(xué)的效果和可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要，結(jié)合其他教學(xué)案例庫(kù)的經(jīng)驗(yàn)，今后將從以下幾個(gè)方面進(jìn)行探索與完善：(1)教學(xué)案例的內(nèi)容需要根據(jù)臨床疾病發(fā)展情況以及患者溝通過(guò)程中出現(xiàn)的新問(wèn)題進(jìn)行動(dòng)態(tài)更新和維護(hù)；(2)探討將教學(xué)案例庫(kù)進(jìn)行信息化改造，發(fā)揮信息化教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，使住院醫(yī)師可隨時(shí)獲取案例資料進(jìn)行學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)效率；(3)建立教學(xué)案例數(shù)據(jù)庫(kù)共享機(jī)制，帶動(dòng)醫(yī)院本部與其他分院/分部及其他規(guī)培基地的住院醫(yī)師培訓(xùn)工作。

呼吸科醫(yī)患溝通教學(xué)案例庫(kù)的構(gòu)建與應(yīng)用有效提升了呼吸科臨床指導(dǎo)老師的教學(xué)意識(shí)和教學(xué)水平，使呼吸科住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力得到了明顯提高，教學(xué)案例庫(kù)將成為呼吸科臨床教學(xué)和科研工作的重要資源。