范捷

（河南省開封市人民醫(yī)院麻醉科，河南 開封 475002）

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展成熟，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystec-tomy，LC）已成為外科常用手術(shù)方式之一。該術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但與其他術(shù)式一樣[1]，也會造成術(shù)中失血、術(shù)后創(chuàng)傷、疼痛及心理焦慮等，在上述因素刺激下，機體可能出現(xiàn)強烈應(yīng)激反應(yīng)，引起免疫功能下降，術(shù)后感染風險增加，因此選擇安全有效的鎮(zhèn)痛方案對改善預(yù)后具有正面作用。超前鎮(zhèn)痛是一種新興的鎮(zhèn)痛模式，主要作用機制是在傷害性刺激作用于機體前，抑制中樞神經(jīng)興奮性，抑制組織損傷后導(dǎo)致的中樞神經(jīng)敏感化，從而降低或消除疼痛。布托啡諾是一種麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，常用于緩解各類疾病引起的中重度疼痛。目前，關(guān)于布托啡諾用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)超前鎮(zhèn)痛的報道較少，故本文分析布托啡諾的應(yīng)用效果，為臨床選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月—2017年10月在我院實施LC患者90例為研究對象，納入標準：①經(jīng)實驗室檢查，具有膽囊切除術(shù)陽性指征；②經(jīng)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級法為Ⅰ～Ⅱ級，且臨床資料齊全；③患者及家屬均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①術(shù)前7 d使用過激素，或48 h使用過與本研究相關(guān)藥物；②合并有嚴重心肝腎等重要臟器病變者；③既往有高血壓、冠心病、風濕病及（或）免疫疾病史者。按隨機數(shù)字表法將研究對象分為對照組和觀察組，各45例。觀察組男28例，女17例；年齡26～53歲，平均年齡（35.71±5.63）歲；ASA分級：Ⅰ級23例、Ⅱ級22例。對照組男26例，女19例；年齡22～49歲，平均年齡（36.29±6.27）歲；ASA分級：Ⅰ級25例、Ⅱ級20例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法

兩組術(shù)前均禁飲禁食，入室后立即建立靜脈通道，給予間斷面罩吸氧，同時嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、心電圖、氧飽和度等生命體征，并行腹腔鏡膽囊切除術(shù)：采用咪唑安定（0.05 mg/kg）、羅庫溴銨（0.5 mg/kg）、丙泊酚（1.5 mg/kg）、瑞芬太尼（2 μg/kg）靜脈注射誘導(dǎo)氣管插管全麻，在手術(shù)過程中泵入丙泊酚3～4 mg/（kg·h）， 同 時 間 段 吸 入 七 氟 醚 0.5～ 1.0 MAC維持麻醉，酌情追加羅庫溴銨20 mg/次，使患者肌肉進入松弛狀態(tài)。觀察組在術(shù)前60 min給予酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字：H20020454）20 μg/kg加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至10 mL，靜脈注射；對照組在相同時間點靜脈注射10 mL0.9%氯化鈉注射液。術(shù)畢在切口部位使用0.5%羅哌卡因浸潤麻醉，待患者自主呼吸、意識恢復(fù)后拔除氣管插管。術(shù)后兩組均不給予術(shù)后自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標

①比較兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果：采用躁動評分（SAS）、視覺模擬評分法（VAS）評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分法進行評價；②比較兩組麻醉前（T0），麻醉誘導(dǎo)后10 min（T1）、手術(shù)結(jié)束后（T2）血氧飽和度（SpO2）、動脈血氧分壓（PaO2）及動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）等血氣指標水平；③比較兩組各時點超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血漿皮質(zhì)醇（COGT）、腫瘤壞死因子（TNF）-α等應(yīng)激因子水平；④比較兩組各時點白細胞介素（IL）-6、IL-10、IL-13等水平。

1.4 診斷標準

SAS評分標準：無刺激時掙扎，無法配合記3分；無刺激時掙扎，但可配合記2分；吸痰刺激時有肢體活動記1分；拔管時安靜合作記0分；得分越高躁動越大。VAS評分標準：分值為10分：0分無痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛，得分越高，疼痛越劇烈。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準：6分為深睡，呼喚不醒；5分為入睡，呼叫反應(yīng)遲鈍；4分為淺眠，可喚醒；3分為嗜睡，可敏捷執(zhí)行指令；2分為清醒，安靜配合；1分為躁動難安。1～2分是鎮(zhèn)靜不全，2～4分是鎮(zhèn)靜滿意，5～6分是鎮(zhèn)靜過度。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

術(shù)后，觀察組Ramsay評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組SAS評分、VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

2.2 兩組血氣分析指標比較

T0時兩組PaO2、PaCO2、SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1、T2時兩組PaCO2水平較T0時明顯下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；T1、T2時兩組PaO2、SpO2水平較T0時明顯升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血氣分析指標比較

2.3 兩組應(yīng)激因子水平比較

T0時兩組hs-CRP、COGT、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組T1、T2時hs-CRP、COGT、TNF-α水平較T0時均升高，但觀察組升高幅度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組應(yīng)激因子水平比較

2.4 兩組細胞因子水平比較

T0時兩組IL-6、IL-10、IL-13水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1、T2時兩組IL-6、IL-10、IL-13水平較T0時均升高，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組細胞因子水平比較

3 討論

LC是近年來新興的一種微創(chuàng)手術(shù)，已逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)方式成為外科常用術(shù)式。但有臨床研究表明，該術(shù)進行的牽拉膈肌、氣腹建立及解剖膽囊三角區(qū)等操作均可刺激創(chuàng)口周圍傷害性感受器，釋放乳酸、白三烯、緩激肽、前列腺素、5-羥色胺等疼痛介質(zhì)，導(dǎo)致痛閾降低和機體疼痛敏感化，不利于疾病術(shù)后恢復(fù)。目前，超前鎮(zhèn)痛模式是臨床抑制中樞敏化的有效方式[2]，主要指在創(chuàng)傷、手術(shù)等傷害刺激發(fā)生前采取抑制中樞和周圍神經(jīng)敏感化、阻斷機體應(yīng)激反應(yīng)的措施，達到覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的。目前，超前鎮(zhèn)痛模式多樣，可使用不同作用機制、不同給藥方式的鎮(zhèn)痛藥，藥物選擇范圍廣。

布托啡諾是一種阿片類受體激動-拮抗劑[3]，對σ受體無活性，μ受體部分拮抗，κ受體完全激動，從而阻止疼痛傳導(dǎo)至神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，該藥靜脈給藥時能夠完全吸收，并在30 min內(nèi)迅速達到血漿峰濃度，持續(xù)效果達5 h以上，同時該藥與血清蛋白結(jié)合率約為80%，生物利用度為60～80%，鎮(zhèn)痛效果是傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物嗎啡的3.5～7倍。本研究對LC患者應(yīng)用布托啡諾進行超前鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，觀察組SAS評分、VAS評分明顯低于對照組，與小輝等研究結(jié)果一致[6]，說明布托啡諾可減輕術(shù)后疼痛和躁動，提高患者舒適度，這與布托啡諾通過激活κ阿片受體來調(diào)節(jié)內(nèi)臟疼痛感密切相關(guān)。比較兩組不同時間點血氣指標水平發(fā)現(xiàn)，觀察組T1、T2時PaO2、PaCO2、SpO2水平均優(yōu)于對照組，證明布托啡諾超前鎮(zhèn)痛可改善機體血氣指標，穩(wěn)定機體呼吸功能。觀察組T1、T2時hs-CRP、COGT、TNF-α等應(yīng)激因子水平較T0時升高，但升高幅度明顯低于對照組，提示布托啡諾可減弱機體應(yīng)激反應(yīng)，究其原因可能為布托啡諾能夠阻礙炎癥遞質(zhì)釋放，抑制外周感受器敏感性，從而減少傷害傳遞，減輕應(yīng)激反應(yīng)。白細胞介素在免疫細胞的成熟、活化、增殖和免疫調(diào)節(jié)等一系列過程中發(fā)揮重要作用，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組IL-2、IL-6、IL-10水平升高幅度明顯低于對照組，證實布托啡諾具有調(diào)節(jié)免疫功能，維持機體正常免疫穩(wěn)態(tài)的作用。

綜上所述，布托啡諾超前鎮(zhèn)痛對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者具有極佳鎮(zhèn)痛效果，可穩(wěn)定機體免疫功能，緩解應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床推薦。