李文棟

( 百色市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 廣西 百色 533000）

布托啡諾分子量為477.56Da,消除半衰期為2.5 ～3.5h,清除率3.8L·kg-1·min-1。該藥?kù)o脈注射后3 ～5min 達(dá)血液峰濃度；肌注15min 發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,30 ～60min 達(dá)峰作用.單獨(dú)用藥維持作用3～4h[1]。布托啡諾是一種脂溶性麻醉μ受體激動(dòng)和拮抗劑，強(qiáng)κ 受體激動(dòng)劑[2]。傳統(tǒng)的純阿片受體激動(dòng)劑由于其受體激動(dòng)特點(diǎn)，容易導(dǎo)致比較多的副作用，而布托啡諾這類的拮抗激動(dòng)劑副反應(yīng)更少，日益開始受到人們重視。本文將簡(jiǎn)要探討布托啡諾的藥理特性及其應(yīng)用進(jìn)展。

1.藥理作用

1.1 對(duì)呼吸循環(huán)影響

對(duì)68 例需要下腹和下肢手術(shù)的病人進(jìn)行硬膜外麻醉和脊髓麻醉時(shí)，布托啡諾和戊唑嗪對(duì)呼吸的影響和相對(duì)作用進(jìn)行了比較。研究了納洛酮對(duì)布托啡諾和戊唑嗪引起的呼吸抑制的拮抗作用。研究表明，在局部麻醉中使用劑量為0.03mg/kg 的布托啡諾是安全有效的，且副作用少。大劑量0.06mg/kg 布托啡諾與小劑量0.03mg/kg 布托啡諾在呼吸抑制程度上沒有差異。布托啡諾的過(guò)量可能比戊唑嗪的劑量要少，與戊唑嗪相比，布托啡諾的劑量相對(duì)較大，對(duì)呼吸抑制的頂棚效應(yīng)也被觀察到[3]。提示布托啡諾可能對(duì)呼吸循環(huán)影響有限。

1.2 治療可待因依賴

由于布托啡諾的激動(dòng)拮抗特性，混合κ/μ 部分阿片受體激動(dòng)劑可能有潛在的治療可卡因依賴作用。阿片類激動(dòng)劑和拮抗劑已被批準(zhǔn)用于治療阿片類和酒精依賴。受體激動(dòng)劑激活μ 阿片受體伏隔核中多巴胺含量增加,而μ 受體拮抗劑降低多巴胺水平通過(guò)阻斷內(nèi)源性阿片肽的影響降低多巴胺水平。κ 阿片受體的激活減少多巴胺的水平,導(dǎo)致煩躁不安。相比之下,抑制κ 阿片受體在伏隔核多巴胺水平降低。在κ 受體拮抗劑作用減少stress-mediated 行為和焦慮?；旌掀?κ 受體激動(dòng)劑在多巴胺水平之間的平衡和衰減減少?gòu)?fù)發(fā)可卡因依賴[4]。從已發(fā)表的文章來(lái)看，這一類的研究還不全面，尚有進(jìn)一步探討的空間。

1.3 布托啡諾的戒斷

由于其κ 受體作用，呈現(xiàn)與阿片藥物相似癥狀，布托啡諾可能產(chǎn)生成癮的情況。PHoran[5]布托啡諾（一種混合的“激動(dòng)劑/拮抗劑”阿片類鎮(zhèn)痛藥）的物理依賴性責(zé)任與嗎啡進(jìn)行了比較雄性Sprague-Dawley 大鼠接受icv 輸注鹽水（1μl/小時(shí)）或等摩爾劑量的布托啡諾或嗎啡（52.3nmol/h）3 天。然后通過(guò)評(píng)估納洛酮沉淀戒斷后的行為戒斷癥狀和體重減輕來(lái)比較這兩種化合物的身體依賴性負(fù)擔(dān)。在從布托啡諾或嗎啡戒斷后突然（停止輸注）后評(píng)估體重減輕。在接受布托啡諾或嗎啡的icv 輸注的動(dòng)物中，與鹽水處理的動(dòng)物相比，施用納洛酮（5mg/kgsc）誘導(dǎo)相當(dāng)程度的體重減輕對(duì)布托啡諾的物理依賴性與嗎啡進(jìn)行了比較。這些結(jié)果表明，在接受大劑量布托啡諾的大鼠中發(fā)生了相當(dāng)程度的身體依賴性。

1.4 布托啡諾的鼻內(nèi)給藥方式

鼻腔有豐富的血管,使藥物快速完全吸收并直接進(jìn)入循環(huán),而不受肝首過(guò)效應(yīng)的影響,生物利用度較高,且使用方便、安全,副作用少。LYang[6]應(yīng)用布托啡諾治療老年(H-UPPP)患者術(shù)后疼痛和早期認(rèn)知功能障礙。結(jié)論布托啡諾的鼻內(nèi)管理是安全有效的，減少了老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用情況，減少了老年患者的POCD 發(fā)生率。故鼻腔布托啡諾給藥也可能是有效的，也是值得嘗試的用藥途徑。

1.5 對(duì)鞘內(nèi)瘙癢的處理

BXDu 搜索了PubMed、CochraneLibrary、EMBASE 和中國(guó)的生物醫(yī)學(xué)光盤，以獲得關(guān)于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的完整報(bào)告。結(jié)果使用布托啡諾可能是預(yù)防嗎啡引起的瘙癢的有效策略，因?yàn)樗鼫p少了疼痛強(qiáng)度和腦橋，而不會(huì)增加其他副作用。因此，建議在圍手術(shù)期使用預(yù)防嗎啡誘導(dǎo)的瘙癢[2]。

2.布托啡諾的鎮(zhèn)痛作用

2.1 布托啡諾超前鎮(zhèn)痛

超前鎮(zhèn)痛現(xiàn)在基本被定義為一種阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞的傳遞及傳導(dǎo)建立的一種鎮(zhèn)痛治療方法。孫德峰[7]探討布托啡諾先行鎮(zhèn)痛對(duì)H-UPPP 術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用方法對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(低)患者選擇H-UPPP 確切有效的。隨機(jī)分為布托啡諾組(A 組)和對(duì)照組(B 組)在A 組,在麻醉誘導(dǎo)前5 分鐘,布托啡諾2 毫克(與生理鹽水稀釋5 毫升)注入靜脈緩慢；B 組,5 毫升生理鹽水注入靜脈緩慢。術(shù)后1、4、8、12、20、24 小時(shí)分別計(jì)算鎮(zhèn)痛和舒適度評(píng)分，觀察和記錄兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛期間惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、頭暈、尿潴留等不良反應(yīng)。結(jié)果除術(shù)后1h 外，A 組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分均顯著低于B 組(P ＜0.05)，舒適評(píng)分顯著高于B 組(P ＜0.05)。A 組和B 組惡心嘔吐發(fā)生率分別為8.5%和19.1%(P ＜0.01)，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)瘙癢、呼吸抑制、頭暈、尿潴留等不良反應(yīng)無(wú)顯著差異。結(jié)論布托啡諾先行鎮(zhèn)痛能安全有效地應(yīng)用于治療術(shù)后急性疼痛且副作用少的H-UPPP 術(shù)中。

2.2 布托啡諾的靜脈鎮(zhèn)痛

陳元敬[8]運(yùn)用布托啡諾和地佐辛聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥在腹部手術(shù)后中鎮(zhèn)痛。比較布托啡諾與脫佐辛聯(lián)合舒芬太尼、氟比洛芬阿克西汀在PCIA 的鎮(zhèn)痛作用及不良反應(yīng)，篩選出較好的鎮(zhèn)痛藥物。結(jié)論布托啡諾在PCIA 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于同等劑量的地佐辛，鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于地佐辛。

2.3 硬膜外鎮(zhèn)痛

2.3.1 硬膜外單獨(dú)應(yīng)用布托啡諾可以提供一定時(shí)間段的術(shù)后鎮(zhèn)痛。臨床研究中表明，剖宮產(chǎn)手術(shù)硬膜外和靜脈2 種手術(shù)途徑給予布托啡諾進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，硬膜外組優(yōu)于靜脈組[9]。硬膜外布托啡諾聯(lián)合多種藥物如布比卡因、羅哌卡因在產(chǎn)科及外科硬膜外鎮(zhèn)痛也有報(bào)道[10]。所以布托啡諾用于硬膜外鎮(zhèn)痛是有效的。

2.3.2 布托啡諾用于分娩鎮(zhèn)痛 布托啡諾也可用于分娩鎮(zhèn)痛中。其他學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究[11-14]，結(jié)論是布托啡諾用用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中效果明確，不良反應(yīng)少。給臨床分娩鎮(zhèn)痛提供了新的藥物選擇。

2.3.3 布托啡諾的不良反應(yīng) 椎管內(nèi)麻醉后行布托啡諾PCA鎮(zhèn)痛的主要不良反應(yīng)依次為嗜睡（占33.06%）、頭昏頭迷（占27.4%）、惡心嘔吐（占6.63%）、大汗（占3.15%）精神癥狀（占0.80%）血壓下降（占0.40%）[15]。

綜上所述，布托啡諾是一種新型的阿片受體激動(dòng)拮抗劑，由于其藥物的特性，具有與傳統(tǒng)阿片藥物的不同特性的同時(shí)具有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，而且其不良反應(yīng)低，在臨床工作中值得探討和運(yùn)用。