陳瀅宇，姜 薇，韓小雪，張凱娜，吳素芳，許玉芬，田 露，蔡齊英，陳妙玲，洪 敏,3△

(1. 廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院，廣州 510080； 2. 暨南大學，廣州 510632；3. 廣東省代謝病中西醫(yī)結(jié)合研究中心，廣州 510080)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是中老年人的常見病，其特征為膝關(guān)節(jié)軟骨的變形、磨損、退變，關(guān)節(jié)邊緣及軟骨下區(qū)域的骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能活動受限，不同程度地影響中老年患者的生活質(zhì)量[1]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學“骨痹”范疇，肝腎虧虛、風寒痹阻、筋脈不通是其主要病機。我院院內(nèi)制劑中藥“艾辛痛方”有祛風散寒、溫經(jīng)通絡的作用，外用治療膝骨性關(guān)節(jié)療效滿意。本研究觀察“艾辛痛方”外用治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效，并探討其對白細胞介素17(Interleukin-17, IL-17)的調(diào)節(jié)作用。

1 資料

1.1 一般資料

選取2015年7月至2016年7月在廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院門診或住院部就診的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者20例，其中女性17例，男性3例，年齡最小50歲，最大72歲，平均年齡(61.3±7.71)歲，病程最短1年，最長40年，平均病程(9.8±9.79)年。根據(jù)X片結(jié)果采用Kellgren-Lawrence分級法(K-L分級)[2]對入組患者分級，其中1級膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)患者2例，2級7例，3級6例，4級5例，共18例屬于中重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。圖1示受試者K-L分級1-4級典型X片。

圖1 受試者K-L分級1-4級典型X片

典型變化的結(jié)構(gòu)及描述。K-L1級：雙膝關(guān)節(jié)邊緣見變尖，關(guān)節(jié)面增厚密度增高，間隙不對稱狹窄；K-L2級：雙膝關(guān)節(jié)不同程度骨質(zhì)增生樣改變，局部致密，關(guān)節(jié)間隙不同程度變窄；K-L3級：兩膝關(guān)節(jié)有不同程度骨質(zhì)增生征象，部分見唇樣骨贅；K-L4級：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松并骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄，部分關(guān)節(jié)面致密。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》中的膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標準擬定[3]。主癥：膝關(guān)節(jié)(雙側(cè)或單側(cè))疼痛沉重或關(guān)節(jié)腫脹，活動不便。體征：關(guān)節(jié)間隙壓痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，主被動活動內(nèi)有摩擦感或屈伸活動受限。舌脈：舌體胖，質(zhì)暗淡，舌苔白膩或白滑，脈弦緊或弦緩。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準 參照美國風濕病學會1995年制定的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標準[4]。近1個月大多數(shù)時間有膝痛；X線檢查有骨贅形成；符合骨關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)液檢查(透明、黏性，白細胞<2×109/L)；年齡≥40歲(不能檢查關(guān)節(jié)液者)；晨僵≤30 min；關(guān)節(jié)活動時有骨摩擦音。滿足項或⑤⑥項或④⑤⑥項者，可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入標準

年齡40～75歲；符合以上中醫(yī)西醫(yī)診斷標準病例；行X線檢查；簽署知情同意書。

1.4 排除標準

明確診斷骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、感染、化膿、類風濕關(guān)節(jié)炎、風濕關(guān)節(jié)炎以及其他風濕免疫性疾病合并的關(guān)節(jié)炎等影響到關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)者；對中藥成分過敏或皮膚敏感不宜外敷藥物者；治療處有開放性傷口伴出血或滲液者；不能堅持治療并中途退出者；合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病和精神病患者；化學物質(zhì)所致的職業(yè)性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、藥物引起的膝骨關(guān)節(jié)炎；妊娠或哺乳其女性；舌質(zhì)紅、苔黃膩或厚者。

2 方法

2.1 治療方法

納入患者給予我院院內(nèi)制劑中藥“艾辛痛方”(艾葉3份，細辛1份，歸尾2份，碾磨成粉)，每次取藥粉40 g與50°白酒80 ml調(diào)和成糊狀后外敷雙側(cè)膝關(guān)節(jié)30 min，配合電磁波治療儀(TDP)照射，每日1次，7 d為1個療程。根據(jù)膝關(guān)節(jié)疼痛情況和K-L分級給予連續(xù)治療1～2個療程，全部病例均免去口服止痛藥、針灸、按摩及其他理療項目。

2.2 療效標準

2.2.1 臨床療效 觀察患者疼痛改善、關(guān)節(jié)腫脹癥狀體征變化及關(guān)節(jié)活動度變化，根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]制定。臨床治愈：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，主要的理化檢查指標正常；顯效：部分癥狀消除或主要癥狀消除，關(guān)節(jié)活動不受限，理化檢查指標基本正常；有效：主要癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動輕度受限，主要理化檢測指標有所改善；無效：主要癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善。

2.2.2 膝圍測量方法 被測者采取坐位，兩腿分開與肩同寬，測量者將皮尺放在左側(cè)膝關(guān)節(jié)髕骨，分別測量髕骨上緣、中部、下緣一周的圍度，取3個圍度的平均值即為左側(cè)膝圍。右側(cè)膝圍方法同左側(cè)。

2.2.3 疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)采用VAS客觀評價疼痛減緩情況 從0～10數(shù)字表示從無痛到最劇烈疼痛，患者選擇1個數(shù)字以表示疼痛程度，可以反映較輕微的疼痛變化和動態(tài)反映疼痛的療效反應。

2.2.4 奎森功能演算指數(shù)(Lequesne指數(shù)) 參照Lequesne 指數(shù)量表[6]，于患者治療前后行Lequesne指數(shù)評分，該評分包括膝關(guān)節(jié)疼痛或不適評分(0～8分，包括夜間臥床休息時疼痛或不適、晨僵或起床后疼痛或不適、持續(xù)站立疼痛或不適、走路時疼痛或不適、從坐位起立需要上肢幫助，否則會感覺疼痛或不適)、行走距離的評分(1～8分)，每日活動能力的評分(0～8分，包括上樓梯、下樓梯、下蹲、在不平的路上行走)。分值越高表示病情越重，輕度1～4分，中度5～7分，重度7分以上。

2.2.5 日本骨科學會積分(Japanese Orthopaedic Association，JOA積分) 參照JOA積分量表[7]，于患者治療前后行JOA積分評分，該評分內(nèi)容包括步行是否伴有疼痛(可步行1 km以上并無疼痛30分)、上下樓梯是否伴疼痛(上下自由并無疼痛25分)、屈曲角度及強直情況(能達到正常坐姿的活動度35分)、關(guān)節(jié)腫脹程度、是否需要穿刺(無水腫、腫脹10分)，滿分為100分?；颊逬OA積分越低說明膝骨性關(guān)節(jié)炎癥狀越重。優(yōu)：100～85分，良：84～70分，可：69～55分，差：54分以下。

2.3 IL-17含量檢測

2.3.1 主要試劑和儀器 人IL-17 Elisa試劑盒(廣州菲博生物科技有限公司)；352型酶標儀(芬蘭，Labsystems Multiskan MS)；AC8洗板機(芬蘭，Thermo Labsystems)。

2.3.2 檢測方法 采用ELISA法檢測治療前和治療后IL-17的含量。收集每例納入者5 ml外周血于無菌EDTA抗凝管中，于1000×g室溫下離心15 min。將得到的上清液儲存于-80 ℃直至使用。加血漿0.1 ml于反應孔中，置37 ℃孵育1 h，洗滌加入酶標抗體0.1 ml，于37 ℃孵育0.5～1 h，洗滌再加底物顯色液0.1 ml，37℃10～30 min終止反應，在酶標儀波長450 nm處讀取OD值，計算IL-17的表達水平。

2.4 統(tǒng)計學方法

3 結(jié)果

3.1 臨床療效比較

表1顯示，本組20例患者最長治療2個療程，最短治療1個療程，其中臨床治愈12例，顯效4例，有效2例，無效2例(編號12、19均為K-L分級4級)，總有效率90%。

表1 受試者基本信息、影像表現(xiàn)、K-L分級、舌脈象和臨床療效比較

3.2 膝圍、VAS評分、Lequesne指數(shù)、JOA積分、IL-17含量比較

表2顯示，雙側(cè)膝圍值治療后均較前減少(P>0.05)。治療后膝圍較前有所縮小，該治療可能對膝關(guān)節(jié)腫脹的患者有一定的消腫作用。

治療后VAS評分下降(P=0.000)，患者客觀評價膝關(guān)節(jié)疼痛較治療前明顯減輕。Lequesne指數(shù)在治療后明顯降低(P=0.000)，膝關(guān)節(jié)疼痛或不適較治療前減輕，行走距離延長，每日活動能力好轉(zhuǎn)。表2顯示，治療后JOA積分增加(P=0.000)，疼痛、屈曲角度和腫脹均較前明顯改善。治療后為優(yōu)的患者19例，良1例，可和差均為0例，優(yōu)良率100%。

表2顯示，治療后IL-17含量較治療前降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。中藥外敷藥“艾辛痛方”可能通過降低膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)患者的IL-17含量改善膝關(guān)節(jié)炎癥狀。

表2 治療前后膝圍、VAS評分、Lequesne指數(shù)、JOA積分比較、IL-17含量(分，

注:與治療前比較：*P<0.05

3.3 IL-17與VAS、膝圍的相關(guān)性分析

圖2顯示，治療后VAS與IL-17含量變化呈正向線性相關(guān)趨勢，當VAS評分減少時IL-17含量降低，表明疼痛緩解與IL-17有一定相關(guān)，疼痛減輕時IL-17含量降低趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

圖2 治療后IL-17含量(ng/L)與VAS相關(guān)性散點圖

圖3顯示，治療后膝圍與IL-17含量變化呈正向線性相關(guān)，膝圍減少時IL-17含量降低，表明IL-17與腫脹程度密切相關(guān)(P=0.043)。

圖3 治療后IL-17含量(ng/L)與左側(cè)膝圍相關(guān)性散點圖(P=0.043)

3.4 不良反應

治療過程中，僅有1例患者治療后外敷部位皮膚輕度瘙癢，考慮為藥物過敏，先給予外敷部位涂抹蜂蜜再外敷“艾辛痛方”，皮膚瘙癢情況好轉(zhuǎn)可繼續(xù)治療。

4 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎目前尚無有效阻止該病進展的方法，仍是骨傷科臨床治療的難題之一。臨床上常用藥如非甾體類抗炎藥物和激素等，長期服用易出現(xiàn)胃腸道反應和肝腎損傷等不良反應，且停藥后容易復發(fā)；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對于老年患者是一個巨大的創(chuàng)傷，同時存在手術(shù)費用高、風險大等問題[8]。中醫(yī)學認為骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學“骨痹”范疇，調(diào)補肝腎、祛風散寒、溫經(jīng)通絡是其主要治則，中醫(yī)藥治療骨性關(guān)節(jié)炎具有獨特的優(yōu)勢，尤其是中醫(yī)外治法的臨床運用[9]。外敷藥法是將藥物制劑直接貼敷在損傷局部，通過皮膚毛細血管吸收持續(xù)使藥效發(fā)揮作用，避免口服給藥可能發(fā)生的首過效應及全身毒副作用。

本課題組一直致力于骨性關(guān)節(jié)炎以及和疼痛相關(guān)疾病的中醫(yī)藥研究。前期的臨床中發(fā)現(xiàn)，外敷“艾辛痛方”輔以TDP照射，能較快地起到消炎止痛的作用。本研究“艾辛痛方”治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，通過VAS評分、Lequesne指數(shù)、JOA積分、測量膝圍，表明“艾辛痛方”可以改善膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)屈曲角度和腫脹，延長行走距離，增強每日活動能力，并且對K-L分級1～3級患者效果較好。另外，“艾辛痛方”治療腰椎間盤突出癥引起的腰腿痛能起到很好的效果，總有效率達95%[10]。

多項現(xiàn)代研究表明，“艾辛痛方”中艾葉、細辛、當歸均對IL-17有調(diào)節(jié)作用。艾葉散寒止痛祛濕，萬毅等研究艾葉二氧化碳超臨界萃取物巴布劑能夠明顯下調(diào)IL-17水平，減輕關(guān)節(jié)病變[11]；細辛散寒祛風止痛，李楊等發(fā)現(xiàn)細辛可以降低大鼠血清中IL-17的表達[12]；當歸活血化瘀，郭敏、安莉萍等研究含有當歸的中藥湯劑有抑制IL-17異常分泌的作用；溶劑白酒舒筋活血，聯(lián)合用藥起到除濕痹、活血、通利關(guān)節(jié)的作用[13-14]。

“艾辛痛方”治療后IL-17降低，從而減輕了關(guān)節(jié)周圍的炎癥滲出，減少浸潤炎癥細胞、基質(zhì)破壞和軟骨破壞。越來越多的研究證實，細胞因子在骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制中起重要作用，細胞因子通過旁分泌、自分泌等方式，共同作用于軟骨細胞生長、成熟、分裂、老化的各個階段[15]。IL-17及IL-17家族是近年來發(fā)現(xiàn)的一組促炎癥性細胞因子。在骨性關(guān)節(jié)炎中，IL-17通過誘導軟骨細胞和滑膜成纖維細胞產(chǎn)生細胞因子，來促進軟骨破壞和滑膜浸潤。也有研究證實，IL-17聯(lián)合IL-1在類風濕關(guān)節(jié)炎中軟骨破壞發(fā)揮作用，浸潤炎癥細胞產(chǎn)生較高水平的促炎細胞因子[16]。IL-17處于炎癥級聯(lián)反應的頂峰，能夠刺激纖維母細胞、滑膜細胞和巨噬細胞分泌較高的促炎因子，啟動蛋白多糖的丟失和刺激軟骨細胞中酶的增加引起膠原降解[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，中藥可以減少關(guān)節(jié)內(nèi)細胞因子產(chǎn)生，阻止炎癥因子對軟骨基質(zhì)的破壞[18]。

綜上所述，本研究初步發(fā)現(xiàn)“艾辛痛方”治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效確切，可緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛，減輕膝關(guān)節(jié)腫脹，其作用機制與下調(diào)IL-17有關(guān)。開發(fā)中藥外敷法治療骨性關(guān)節(jié)炎具有廣闊的社會效益，“艾辛痛方”外治法對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療提供了一個更加簡便廉驗的方法，本研究為進一步探討膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的作用機制奠定了基礎(chǔ)。