魏建紅，孫 靜，過 孝

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023）

潰瘍性結(jié)腸炎是消化科常見病，目前發(fā)病機理尚未知曉，保守治療是主要的治療手段［1］。該病與患者的精神心理狀態(tài)密切相關(guān)，大多數(shù)患者因需長期院外進行自我照料而出現(xiàn)焦慮，加上病情所致的不良軀體感知，加劇了患者不良情緒的體驗，最終導(dǎo)致病情步入惡性循環(huán)［2］。自理能力與患者病情轉(zhuǎn)歸有著極大的相關(guān)性，故提高患者認知儲備和緩解負面情緒困擾已成為該病護理的兩大問題［3］。認知儲備方面，傳統(tǒng)護理側(cè)重于發(fā)放紙質(zhì)材料進行宣教，再輔以語言補充說明；負面情緒管理方面，傳統(tǒng)照料時未充分關(guān)注患者的心理狀態(tài)，護士將更多的精力放在疾病的癥狀管理，未能充分給予患者心理疏導(dǎo)，使患者心理舒適度降低，削弱護理服務(wù)體驗［4］?；谌S質(zhì)量評價模式的院外延續(xù)照護能夠?qū)ψo士的工作質(zhì)量給予多維度、多元性、客觀的服務(wù)質(zhì)量評價，進而敦促患者糾正不良的自理習(xí)慣，使患者獲得個性化和科學(xué)化的護理，以促使其生活質(zhì)量和自理能力的提升［5］。本研究對潰瘍性結(jié)腸炎患者給予基于三維質(zhì)量評價模式的院外延續(xù)照護，取得較好的效果?，F(xiàn)報告道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 于2015年10月—2017年9月，選擇南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院收治的潰瘍性結(jié)腸炎患者120例作為研究對象。納入標準：疾病診斷時間>6個月；對本研究內(nèi)容知悉并簽訂知情同意書。排除標準：伴有精神異?；蜓哉Z交流障礙；存在惡性腫瘤；伴有全身免疫功能障礙性疾??；合并心、肝、腎等重要臟器官疾??；合并其他腸道疾病。脫落標準：不配合臨床治療或護理者。將2015年10月—2016年9月的患者設(shè)為對照組（n=59），將2016年10月—2017年9月的患者設(shè)為觀察組（n=61），觀察組患者隨訪過程中有2例脫落，最終納入分析的患者59例。對照組患者中男24例、女35例，年齡（38.9±3.3）歲，病程（3.6±0.7）年，小學(xué)學(xué)歷 25例、中學(xué)12例、大學(xué)22例，并發(fā)出血15例、息肉9例、中毒性腸擴張11例。觀察組患者中男24例、女35例，年齡（38.7±3.1）歲，病程（3.5±0.6）年，小學(xué)學(xué)歷 27 例、中學(xué)10例、大學(xué)24例，并發(fā)出血13例、息肉8例、中毒性腸擴張10例。兩組患者性別、年齡、病程、學(xué)歷、并發(fā)癥資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 責(zé)任護士在對照組患者住院期間提供常規(guī)護理措施及癥狀管理，出院后每月定期電話隨訪，解答患者居家生活及用藥過程中的疑惑，患者每月定期至門診復(fù)查。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上實施基于三維質(zhì)量評價模式的院外延續(xù)照護。干預(yù)頻率和時間如下：在出院前1周、出院當(dāng)天以及出院后3 d、1周、2周、4周和8周開展電話隨訪與指導(dǎo)；患者出院后第12周來院復(fù)診。

1.2.2.1 結(jié)構(gòu)層面 ①擬定延續(xù)性照護策略：根據(jù)由美國學(xué)者提出的三維質(zhì)量評價模式展開延續(xù)照護方案的制訂，各個干預(yù)環(huán)節(jié)均圍繞著“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”予以設(shè)定。在國內(nèi)外常用數(shù)據(jù)庫中錄入“炎癥性腸??；護理”關(guān)鍵詞進行文獻檢索，從高質(zhì)量的文獻中提取疾病相關(guān)護理措施，并形成炎癥性腸病的初步延續(xù)照護方案，再由6名炎癥性腸病專家進行審核，并修正完善。根據(jù)專家所提出的建議，增加了院外隨訪的具體場所，并對隨訪的流程和頻次進行了修正。②明確方案責(zé)任人：研究團隊共6名成員，2名為主管護師，4名為護士。1名主管護師負責(zé)方案設(shè)計和效果評估，對具體的延續(xù)照護方案進行督導(dǎo)；另5名成員負責(zé)落實延續(xù)照護方案，對患者提出的咨詢進行解答。

1.2.2.2 分析層面 ①對醫(yī)療資源的分析：醫(yī)院對炎癥性腸病有專業(yè)化的診療服務(wù)，包括門診和病房2個服務(wù)單元，可對患者隨訪信息進行檔案式管理并開展健康宣講，包括向其介紹有關(guān)炎癥性腸病方面的理論知識，并對各組員開展規(guī)范化培訓(xùn)，提升其溝通能力。②對患者的基線數(shù)據(jù)和生理特征進行評估：以不同患者的個體化治療方案為依據(jù)，開展一對一的個體化健康宣教。由于大部分患者家庭經(jīng)濟收入不高、伴有多個并發(fā)癥、經(jīng)濟負擔(dān)沉重，故需在具體實踐過程中對患者開展心理疏導(dǎo)。③對方案實施過程的分析：按照預(yù)先擬定的照護方案，對各個護理環(huán)節(jié)制訂詳實的照護策略，住院期間收集患者個體化的資料，以保證各項干預(yù)措施具有針對性。護士還需借助通訊設(shè)備對患者開展術(shù)后隨訪，通過門診和網(wǎng)絡(luò)平臺的方式為患者開展面對面的指導(dǎo)和交流。

1.2.2.3 過程層面 ①并發(fā)癥管理：疼痛是炎癥性腸病的常見并發(fā)癥，告知患者正確的疼痛評估方法，讓其了解自己的疼痛部位、疼痛性質(zhì)、有無誘發(fā)因素，并指導(dǎo)其合理用藥。腹瀉也是炎癥性腸病的并發(fā)癥，指導(dǎo)患者及時記錄排便次數(shù)和性質(zhì)。告知患者疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓其做好相應(yīng)的預(yù)見性管理。②藥物管理：指導(dǎo)患者了解藥物的機制、給藥劑量、可能出現(xiàn)的不良癥狀和應(yīng)對方式等。③膳食管理：指導(dǎo)患者在不改變原先膳食口感的基礎(chǔ)上，增加攝入易消化、富含維生素和優(yōu)質(zhì)蛋白的食物。④心理照護：護士應(yīng)指導(dǎo)患者以從容、平和的心態(tài)面對疾病，以免出現(xiàn)恐懼、焦慮等。發(fā)動患者身邊的社會支持力量，幫助其提升內(nèi)在安全感和自我認可感。⑤建立潰瘍性結(jié)腸炎患者QQ群及微信群，?？漆t(yī)護人員與患者及家屬在群內(nèi)進行溝通，為患者進行飲食、服藥、活動、檢驗值、檢查報告等的指導(dǎo)及解答；定期開展病友聯(lián)誼會，拉進患者及患者、患者與醫(yī)護人員之間的距離。

1.2.3 評價指標 護理人員在干預(yù)前和干預(yù)后第3個月末對患者進行生存質(zhì)量、自我護理能力、焦慮、抑郁情況的測量。①炎癥性腸病用生存質(zhì)量量表［6］：該量表包括4個維度、32個條目，分別涉及社會功能（5個條目）、情感功能（12個條目）、全身癥狀（5個條目）和腸道癥狀（10個條目），每個條目予以7級評分法（1~7分），各維度得分越高，表明其相應(yīng)的生存質(zhì)量越佳。②自我護理能力量表［7］：該量表包括4個維度、43個條目，分別為健康知識水平（12個條目）、自我照護能力（10個條目）、自我責(zé)任意識（9個條目）以及自我角色認知（12個條目），每個條目從“非常像我”到“非常不像我”依次賦值0~4分，維度得分越高，則表明相應(yīng)維度的自我護理能力越強。③焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale,SAS）［8］：共 20 個條目，每個條目予以 4級評分法 （1~4分），1分表示沒有或很少時間有，2分表示有時有，3分表示大部分時間有，4分表示絕大部分或全部時間都有，評分越高則表明患者焦慮情緒越嚴重。④抑郁自評量表 （Self-rating Depression Scale，SDS）［9］：共 20 個條目，予以 4 級評分法（1~4 分），1 分表示沒有，2分表示輕度，3分表示中度，4分表示嚴重，評分越高則表明患者焦慮情緒越嚴重。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量各維度得分的比較見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我護理能力各維度得分的比較 見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS得分的比較 見表3。

表1 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量各維度得分的比較 （分，s）

表1 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量各維度得分的比較 （分，s）

組別 n 干預(yù)前干預(yù)后社會功能 情感功能 全身癥狀 社會功能 情感功能 全身癥狀 腸道癥狀觀察組 59 12.82±1.33 36.17±4.71 10.88±1.44 34.53±4.27 27.90±2.82 74.33±6.14 29.47±3.76 64.31±12.50對照組 59 12.92±1.43 35.93±4.57 11.12±1.67 34.74±4.48 16.42±1.76 47.28±5.34 17.90±2.09 41.51±7.85 t值 0.393 0.281 0.836 0.261 26.527 25.534 20.659 11.865 P值 0.695 0.779 0.405 0.795 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001腸道癥狀

表2 兩組患者干預(yù)前后自我護理能力各維度得分的比較 （分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后自我護理能力各維度得分的比較 （分，±s）

組別 n 干預(yù)前干預(yù)后健康知識水平 自我照護能力 自我責(zé)任意識 健康知識水平 自我照護能力 自我責(zé)任意識 自我角色認知觀察組 59 13.73±1.85 17.82±2.57 14.84±1.48 16.92±1.81 43.69±3.44 34.26±3.73 32.76±4.16 45.92±6.46對照組 59 13.90±1.91 17.58±2.33 15.03±1.65 16.72±1.77 30.54±2.66 26.42±3.24 24.5±3.34 35.75±5.21 t值 0.491 0.531 0.658 0.607 23.228 12.189 11.893 9.413 P 值 0.624 0.596 0.512 0.545 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001自我角色認知

表3 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS得分的比較 （分，±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS得分的比較 （分，±s）

組別 n 干預(yù)前干預(yù)后SAS得分 SAS得分 SDS得分觀察組 59 62.44±4.15 59.77±4.05 51.77±2.28 50.77±1.95對照組 59 62.21±3.93 60.43±4.13 59.84±2.76 57.45±2.17 t值 0.309 10.876 17.315 17.587 P值 0.758 0.383 ＜0.001 ＜0.001 SDS得分

3 討論

3.1 基于三維質(zhì)量評價模式的院外延續(xù)照護能提升潰瘍性結(jié)腸炎患者的自我護理能力 研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的自我護理能力各維度得分較對照組高（P<0.05），表明三維質(zhì)量評價模式指導(dǎo)下的護理干預(yù)應(yīng)用于院外延續(xù)照護能提高患者的自我護理能力。該干預(yù)模式對各個護理環(huán)節(jié)展開過程性評估，并根據(jù)反饋結(jié)果予以規(guī)范化引導(dǎo)，保證護理工作得到質(zhì)量把控［10］。在實施標準化護理進程中，應(yīng)充分提高患者的預(yù)見性管理能力，使各項薄弱環(huán)節(jié)得以強化，進而提升護理工作質(zhì)量。在具體實施環(huán)節(jié)中，應(yīng)重視結(jié)構(gòu)化評價，使各項護理內(nèi)涵得以結(jié)構(gòu)化提升［11］。三維質(zhì)量評價模式指導(dǎo)下的護理干預(yù)，需對各項醫(yī)療資源開展評估，確保各類知識性講座得以開展，并挖掘多項護理資源，以保證延續(xù)照護措施得以成功實施。延續(xù)性護理作為患者院內(nèi)與院外生活的過渡，能使患者對即將出院后的院外生活產(chǎn)生正確認知，進而保證護理工作質(zhì)量得以提升。因此，在院外延續(xù)性實踐過程中，以三維質(zhì)量評價作為理論性框架，可提高患者的自我護理能力，保證其在院內(nèi)與院外的無縫隙性連接。

3.2 基于三維質(zhì)量評價模式的院外延續(xù)照護能提高潰瘍性結(jié)腸炎患者的生存質(zhì)量 由表1可見，觀察組患者干預(yù)后的生存質(zhì)量各維度得分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。本研究在患者出院前1周就予以相應(yīng)護理指導(dǎo)，包括院外自理行為及復(fù)診要求等，保證各個干預(yù)流程與細節(jié)患者均知曉。由于質(zhì)量評價中所涉及的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三方面處于相輔相成的關(guān)系，故構(gòu)建科學(xué)的結(jié)構(gòu)體系能增加良好過程的可能性，而良好過程亦能使結(jié)果向著更好的方向發(fā)展［12］。伴隨著患者自我護理能力的提升，能幫助其以從容的心態(tài)面對疾病，可減輕患者因出院后環(huán)境變化所致的焦慮和緊張等情緒，從而提高其生活質(zhì)量。三維質(zhì)量評價模式指導(dǎo)下的護理干預(yù)，還需對護理成效予以評估，評價護理措施是否取得實質(zhì)性的效果，從而保證信息反饋環(huán)節(jié)的及時性和靈活性，最終能保證護理質(zhì)量獲得持續(xù)性的改善［13-14］。

3.3 基于三維質(zhì)量評價模式的院外延續(xù)照護能改善潰瘍性結(jié)腸炎患者的負性情緒 研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的SAS及SDS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明基于三維質(zhì)量評價模式的院外延續(xù)照護可有效緩解患者焦慮、抑郁等負性情緒。炎癥性腸病患者因缺乏系統(tǒng)的理論知識儲備，導(dǎo)致其對該病照護欠缺科學(xué)的了解，引起認知偏差，最終體現(xiàn)在不良的行為習(xí)慣上［15］。而基于三維質(zhì)量評價模式的院外延續(xù)照護以個體化治療方案為依據(jù)，通過開展一對一的健康宣教，改善患者對疾病的認知度；通過建立潰瘍性結(jié)腸炎患者QQ群及微信群，強化了醫(yī)護人員與患者出院后的聯(lián)系，并及時發(fā)現(xiàn)和疏導(dǎo)患者的不良情緒。此外，該模式通過幫助患者構(gòu)建潛移默化的自我護理行為，使其能從容、科學(xué)地應(yīng)對院外生活，也能有效緩解焦慮、抑郁等負性情緒［16］。

4 小結(jié)

對潰瘍性結(jié)腸炎患者實施三維質(zhì)量評價模式指導(dǎo)下的院外延續(xù)照護，能提高患者的自我護理能力，進而改善其生活質(zhì)量及負性情緒，應(yīng)在臨床實踐中加以推廣和應(yīng)用。但本研究不足之處在于所選樣本量局限、隨訪時間較短，今后應(yīng)擴大樣本量、延長隨訪時間以進一步驗證其臨床效果。