錢會娟 ，鄭清如 ，廖香梅 ，黃新艷 ，周 玲 ，胡三蓮

（1.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233；2.上海交通大學護理學院，上海 200025）

近年來，道路交通事故、職業(yè)傷害等意外創(chuàng)傷事件的發(fā)生率居高不下，其所致的大面積毀損傷發(fā)生率也逐年上升。2018年WHO發(fā)布的道路交通傷害實況報道指出，每年有2000～5000萬人受到非致命傷害［1］?！?016年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》指出，我國全年認定工傷人數(shù)為104萬人，全年評定傷殘等級人數(shù)為53.5萬人［2］。大面積毀損傷由于其突發(fā)性、嚴重性與致殘性，對傷者身心造成巨大的影響。隨著積極心理學的興起，研究者開始將目光聚焦在傷者創(chuàng)傷后心理的積極改變。創(chuàng)傷后成長（posttraumatic growth，PTG）是指個體在與生活中遇到的巨大挑戰(zhàn)進行抗爭過程中體驗到的積極心理改變，PTG不僅是一種創(chuàng)傷后的積極結(jié)局，更是機體心理與生理健康的促進因素［3］。本研究通過調(diào)查了解大面積毀損傷患者創(chuàng)傷后成長水平及其影響因素，并引進反芻性沉思的概念，分析不同時間段、不同類型反芻性沉思與創(chuàng)傷后成長的相關(guān)性，以期為醫(yī)護人員開展臨床工作提供指導(dǎo)，促進大面積毀損傷患者的積極心理體驗?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采取方便抽樣法，選擇2017年7月—2018年3月入住上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院骨科病房、急診創(chuàng)傷中心和門診就診的大面積毀損傷患者206例為研究對象。納入標準：①大面積毀損傷患者，損傷面積在10 cm×10 cm以上；②18周歲及以上；③無認知及交流障礙；④知情同意。排除標準：①病情不穩(wěn)定；②合并其他嚴重疾病，如癌癥、心衰等；③有認知功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計，包括患者的性別、年齡、家庭經(jīng)濟狀況等人口統(tǒng)計學資料，受傷原因、距離受傷時間、手術(shù)次數(shù)等創(chuàng)傷相關(guān)資料。

1.2.1.2 簡體中文版創(chuàng)傷后成長評定量表 原量表由美國學者Tedeschi等［3］于1996年研制而成，本研究采用汪際［4］漢化形成的簡體中文版創(chuàng)傷后成長評定量表 （Chinese version of Posttraumatic Growth Inventory，C-PTGI），量表采用 Likert 6 級評分法，總分 0～100分，得分越高說明創(chuàng)傷后成長水平越高。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.611～0.874。根據(jù)公式將原始分數(shù)轉(zhuǎn)化為T分數(shù)后，參照汪際［4］的C-PTGI常模劃界分劃分為3個水平，當量表總分的T<60分為低水平，≥60分且＜66分為中等水平成長，≥66分為高水平成長。

1.2.1.3 簡體中文版事件相關(guān)反芻性沉思問卷 原量表由 Cann 等［5］研發(fā)而成，本研究采用董超群等［6］漢化形成的簡體中文版事件相關(guān)反芻性沉思問卷（Chinese version of Event-related Rumination Inventory，C-ERRI），問卷包含侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思2個維度，共20個條目，每個條目采用Likert 4級評分法，總分0~60分，得分越高表示沉思頻率越高。兩個分量表的Cronbach’sα系數(shù)分別是0.93和0.85。

1.2.2 研究方法 所有問卷均由研究者親自發(fā)放和回收。調(diào)查者進入現(xiàn)場后，向患者解釋本調(diào)查的目的、內(nèi)容和要求，取得知情同意后開始調(diào)查。問卷由患者本人完成，若本人無法自行填寫，則研究者逐條朗讀、解釋，患者理解后協(xié)助其完成。完成問卷需用時20～30 min。所有問卷當場發(fā)放并檢查后回收，如有缺失項，及時請患者填補，以保證問卷的完整性與準確性。本研究共發(fā)放問卷210份，收回有效問卷206份，有效回收率為98.1%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，統(tǒng)計方法包括一般描述性分析、相關(guān)性分析、單因素方差分析及多元線性回歸分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 大面積毀損傷患者的一般資料 見表1。

表1 大面積毀損傷患者的一般資料 （N=206）

2.2 大面積毀損傷患者創(chuàng)傷后成長水平與反芻性沉思水平的描述性分析 206例大面積毀損傷患者C-PTGI總分處于低水平163例（79.13%）、中等水平39例（18.93%）、高水平4例（1.94%）。大面積毀損傷患者創(chuàng)傷后成長水平與反芻性沉思水平，詳見表2。

表2 大面積毀損傷患者創(chuàng)傷后成長水平與反芻性沉思水平（N=206）

2.3 大面積毀損傷患者創(chuàng)傷后成長水平的單因素分析 見表3。

表3 大面積毀損傷患者創(chuàng)傷后成長水平的單因素分析（N=206）

2.4 大面積毀損傷患者反芻性沉思與創(chuàng)傷后成長的相關(guān)性分析 將C-ERRI總分及其2個維度的得分與C-PTGI總分及其各維度的得分進行相關(guān)性分析，見表4。對不同受傷時間段患者反芻性沉思與創(chuàng)傷后成長的相關(guān)性展開分析，見表5。

2.5 大面積毀損傷患者創(chuàng)傷后成長的多元線性回歸分析 將患者創(chuàng)傷后成長單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、家庭年收入、已花費醫(yī)療費用、受傷原因、受傷時間、手術(shù)次數(shù)，加之反芻性沉思總分及其2個維度的得分設(shè)為自變量，以創(chuàng)傷后成長總分為因變量，進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，性別、年齡、受傷時間、目的性反芻性沉思和侵入性反芻性沉思進入回歸方程，可解釋創(chuàng)傷后成長總變異的 49.9%（F=39.841，P＜0.001,R=0.706，R2=0.499，調(diào)整 R2=0.486），見表 6。

表6 大面積毀損傷患者創(chuàng)傷后成長的多元線性回歸分析（N=206）

3 討論

3.1 大面積毀損傷患者的創(chuàng)傷后成長與反芻性沉思水平有待提高 本組患者的C-PTGI總均分為（55.42±14.95）分，其中創(chuàng)傷后成長中、高水平者僅占20.87%，而另79.13%的患者C-PTGI總得分較低，說明本組患者創(chuàng)傷后成長水平較低。與我國乳腺癌患者（65.50 ± 12.28）分［7］、重癥監(jiān)護室轉(zhuǎn)出患者（65.12 ±15.83）分［8］及意外創(chuàng)傷者的區(qū)域性常模（58.14 ± 15.30）分相比，本組患者PTG水平偏低，這可能由于大面積毀損傷的突發(fā)性與高致殘性給患者帶來生理和心理的猛烈沖擊，導(dǎo)致PTG較難產(chǎn)生。陳寧［9］在其綜述中指出，創(chuàng)傷后成長與事件的嚴重程度并非完全呈直線關(guān)系。Tomich等［10］認為，疾病太過嚴重可能會耗盡創(chuàng)傷后成長產(chǎn)生所需的心理資源，不易產(chǎn)生創(chuàng)傷后成長，故可能導(dǎo)致本組患者PTG水平偏低?；诖耍崾九R床護理人員需對大面積毀損傷患者心理狀態(tài)予以更多關(guān)注，并采取適宜的護理措施，促進患者體驗到更多的創(chuàng)傷后成長。本組患者反芻性沉思總分為（18.54±7.48）分，與董超群等［6］研究的意外創(chuàng)傷患者的反芻性沉思水平（22.40±12.35）分類似，低于癌癥患者的反芻性沉思水平（25.13 ± 11.11）分［11］。對反芻性沉思 2 個維度進行分析，本組患者目的性反芻性沉思得分高于侵入性反芻性沉思得分，提示本組大面積毀損傷患者已更傾向于開始理解創(chuàng)傷事件、構(gòu)建事件意義及解決問題等。

3.2 大面積毀損傷患者反芻性沉思與創(chuàng)傷后成長存在相關(guān)性 研究結(jié)果顯示，大面積毀損傷患者的反芻性沉思總分與創(chuàng)傷后成長總分存在負相關(guān)（r=-0.267），目的性反芻性沉思與C-PTGI總分及各維度均呈正相關(guān)，其中與C-PTGI總分和自我轉(zhuǎn)變維度相關(guān)性最高；侵入性反芻性沉思與C-PTGI總分及各維度均呈負相關(guān)，其中與C-PTGI總分和自我轉(zhuǎn)變維度相關(guān)性最高；侵入性反芻性沉思與PTG的相關(guān)性（r=-0.604）大于目的性反芻性沉思與PTG的相關(guān)性（r=0.385）。目的性反芻性沉思傾向于對創(chuàng)傷事件的理解和主動探求解決問題的方法，是一種可促進創(chuàng)傷后成長的適應(yīng)性思維；而侵入性反芻性沉思如噩夢、創(chuàng)傷事件的重現(xiàn)，是指反復(fù)地、被動地關(guān)注創(chuàng)傷性事件，是一種很可能導(dǎo)致個體持續(xù)心理痛苦、阻礙其成長的非適應(yīng)性思維。但Stockton等［12］認為，侵入性反芻性沉思與PTG不相關(guān)，是一種非建設(shè)性的思維方式。而國內(nèi)外還有研究者認為，侵入性反芻性沉思與PTG呈正相關(guān)，認為在創(chuàng)傷早期侵入性反芻性沉思的產(chǎn)生可以促進PTG的產(chǎn)生［13-14］?；诮陙硌芯恐赋龅牟煌愋头雌c性沉思在個體創(chuàng)傷后不同階段對其創(chuàng)傷后心理調(diào)適作用不同的觀點［15］，對不同受傷時間反芻性沉思總分及各維度得分與創(chuàng)傷后成長總分的相關(guān)性展開分析顯示，在各時間段內(nèi)，反芻性沉思總分與創(chuàng)傷后成長總分均不相關(guān) （P>0.05），侵入性反芻性沉思與PTG均呈負相關(guān)（P<0.05）；受傷時間＜2周的患者其目的性反芻性沉思與PTG不相關(guān)（P>0.05）；而≥2周后，其目的性反芻性沉思與PTG呈正相關(guān)（P<0.05）。

3.3 多種因素影響大面積毀損傷患者的創(chuàng)傷后成長水平 對大面積毀損傷患者的創(chuàng)傷后成長水平進行單因素分析，結(jié)果顯示女性、年齡較小、文化程度較高、企事業(yè)單位職員、家庭年收入較高、已花費醫(yī)療費用較高、車禍傷者、受傷時間較長、手術(shù)次數(shù)較多的患者，其創(chuàng)傷后成長水平較高。除已花費醫(yī)療費用對PTG的影響與既往研究相反外，其余變量對PTG的影響與既往大部分研究結(jié)果一致［16-17］。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，性別、年齡、受傷時間、目的性反芻性沉思和侵入性反芻性沉思進入回歸方程，可解釋創(chuàng)傷后成長總變異的49.9%。

3.3.1 醫(yī)療費用 在已花費醫(yī)療費用一項上產(chǎn)生的差異，可能由于本組大面積毀損傷患者中已花費醫(yī)療費用較少的患者多為截肢患者或受傷時間＜2周（尚處在創(chuàng)傷急性期），前者因創(chuàng)傷嚴重程度高、后者因受傷時間短均不利于PTG的產(chǎn)生，故本組患者已花費醫(yī)療費用較少者其PTG反而較低。

3.3.2 性別 本研究結(jié)果顯示，與男性相比，女性患者表現(xiàn)出較高水平的創(chuàng)傷后成長，與Akbar等［18］的創(chuàng)傷后成長分析結(jié)果一致，這可能與女性情感體驗?zāi)芰^強，且更善于表達有關(guān)。

3.3.3 年齡 本研究中，年齡可負向預(yù)測創(chuàng)傷后成長水平，與大部分研究［11,19-20］結(jié)果一致。這可能是由于處于不同年齡段的患者，在心理狀態(tài)和社會文化背景等方面存在一定差異。本組患者中，年齡越小的患者受教育程度越高，而受教育程度高者能更理性地看待創(chuàng)傷事件并主動尋求社會支持，這可能導(dǎo)致了患者年齡越小、其PTG越高的結(jié)果。此外，年齡越大的患者其承受的家庭經(jīng)濟與精神負擔越重，而年齡大于60歲的患者雖無沉重的家庭經(jīng)濟負擔，但常因“擔心自己成為孩子的負擔”而出現(xiàn)角色行為異常，以上均不利于創(chuàng)傷后成長的產(chǎn)生，故而可能導(dǎo)致年齡越大的患者其創(chuàng)傷后成長水平越低。另有少部分研究認為，年齡與創(chuàng)傷后成長不存在相關(guān)性，其原因研究者未予分析［21］。

3.3.4 受傷時間 本研究發(fā)現(xiàn)，受傷時間可正向預(yù)測創(chuàng)傷后成長水平，其標準回歸系數(shù)最大，即受傷時間是進入回歸方程中對PTG影響最大的因素。將本組患者按受傷時間劃分為3個時間段，分別為＜2周、≥2周且＜1個月、≥1個月，結(jié)果顯示受傷時間越長組的PTG水平越高，且組與組間進行兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 這一研究結(jié)果與國內(nèi)外多數(shù)研究［22-23］結(jié)論一致。而Stutts等［24］對截肢患者的研究得出，受傷時間與PTG間無相關(guān)性，研究者認為真正影響PTG的不是時間本身，而是患者如何度過受傷時間。研究結(jié)果的差異性可能來自于研究對象平均受傷時間不同，Stutts等［24］研究的截肢人群平均受傷時間為12年，多已回歸到生活，如何安排生活對心理狀態(tài)的影響遠大于時間本身；而本組大面積毀損傷患者受傷時間多為2周到3個月，受傷時間最長不超過半年，生理創(chuàng)傷還未愈合，受傷后的時間多用于接受治療，故得出的結(jié)論不同。本組患者受傷時間可正向預(yù)測PTG，可能由于隨著受傷時間的延長，大面積毀損傷給心理造成的沖擊慢慢緩解，傷口逐漸好轉(zhuǎn)，患者對疾病的控制感得以增強，逐漸將注意力從創(chuàng)傷事件本身所帶來的痛苦轉(zhuǎn)移到對創(chuàng)傷事件的意義與感受上；且隨著距受傷時間的延長，與同室病友間的溝通與交流增多，可有效排遣內(nèi)心的消極情緒，在交換各自體會的過程中，對創(chuàng)傷背后的意義和所帶來的正性改變擁有了更多感受和體驗。

3.3.5 反芻性沉思 本研究發(fā)現(xiàn)，反芻性沉思總分無法預(yù)測創(chuàng)傷后成長；侵入性反芻性沉思可負向預(yù)測創(chuàng)傷后成長，目的性反芻性沉思可正向預(yù)測創(chuàng)傷后成長。該結(jié)論與Tedeschi等［3］所提出的創(chuàng)傷后成長模型的理論相符。目前，就目的性反芻性沉思對創(chuàng)傷后成長的正向預(yù)測作用，各項研究［25-26］已基本達成一致。而侵入性反芻性沉思對創(chuàng)傷后成長的預(yù)測作用還存在爭議，Ramos 等［14］對乳腺癌患者的干預(yù)性研究和宋晶等［13］對冠心病介入治療患者的研究中指出，侵入性反芻性沉思可正向預(yù)測PTG，研究者認為侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思存在共存現(xiàn)象，早期的侵入性反芻性沉思可促進目的性反芻性沉思的產(chǎn)生。為了探討上述觀點，本研究按患者受傷時間分為3組，分別檢驗侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思的相關(guān)性，分析發(fā)現(xiàn)，受傷時間≥2周且＜1個月的患者，其侵入性反芻沉思與目的性反芻沉思呈負相關(guān)，而其他兩個時段兩者間不存在相關(guān)性。本研究未發(fā)現(xiàn)早期侵入性反芻性沉思與目的性反芻性沉思之間的關(guān)系，但前一結(jié)論值得臨床護理工作者引起重視，即受傷時間≥2周且＜1個月的患者侵入性反芻沉思與目的性反芻沉思呈負相關(guān)，持續(xù)存在的侵入性反芻性沉思表明患者尚處于持續(xù)的心理沖突中，提示個體心理適應(yīng)不良，需及時給予引導(dǎo)。

4 小結(jié)

創(chuàng)傷后成長不僅是一種積極心理結(jié)局，更是一種健康促進因素，提高患者創(chuàng)傷后成長水平對患者個人和社會都有重大意義。研究通過調(diào)查大面積毀損傷患者創(chuàng)傷后成長水平現(xiàn)狀，分析其與反芻性沉思的相關(guān)性及影響因素，得出大面積毀損傷患者的創(chuàng)傷后成長與反芻性沉思水平有待提高，兩者存在一定的相關(guān)性，提示護理人員應(yīng)重點關(guān)注男性、年齡較大、文化程度較低、體力勞動者、家庭年收入較低、受傷時間較短、侵入性反芻性沉思水平較高 （尤其是受傷≥2周且＜1個月侵入性反芻性沉思水平仍較高）、目的性反芻性沉思水平較低的患者，定期評估創(chuàng)傷后成長與反芻性沉思水平，并制訂落實有針對性的干預(yù)措施，以進一步促進患者創(chuàng)傷后成長體驗。今后可采用多中心、大樣本量調(diào)查增加樣本對整體的代表性；也可就反芻性沉思的具體內(nèi)容及其對患者創(chuàng)傷后心理調(diào)適的不同影響展開研究，以期為臨床護理人員更好地引導(dǎo)患者進行反芻性沉思提供依據(jù)。