林凌潔　周建秋　管璇

[摘要] 目的 探討集束干預(yù)策略在PICU對CVC導(dǎo)管相關(guān)性留置中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用及對患者炎癥因子的影響。方法 選取我院2015年3月～2016年12月間收治的留置中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）患者150例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字方法分為對照組與研究組。對照組均使用常規(guī)手段對留置中心靜脈導(dǎo)管的患者進(jìn)行護(hù)理，研究組的患者則應(yīng)用集束干預(yù)策略對留置中心靜脈導(dǎo)管患者進(jìn)行有效護(hù)理，記錄研究期間兩組患者血清炎癥因子表達(dá)情況及護(hù)理結(jié)果情況，并對其數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。 結(jié)果 研究組血清TNF-α、IL-6、IL-1β和IL-8表達(dá)水平顯著低于對照組（P<0.05）;研究組患者的留置時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于對照組（P<0.05），研究組患者的CRBSI發(fā)生時(shí)間顯著長于對照組（P<0.05），研究組患者的感染率顯著低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 臨床對留置中心靜脈導(dǎo)管患者應(yīng)用集束干預(yù)策略進(jìn)行干預(yù)，能夠有效降低患者導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的發(fā)生率，有利于防止患者病情的惡化，對降低炎癥因子表達(dá)水平極為有利，有效縮短了置管時(shí)間與住院時(shí)間，可以對其進(jìn)行推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 集束干預(yù)策略;導(dǎo)管相關(guān)性血行感染;兒童重癥監(jiān)護(hù)病房;中心靜脈置管;炎癥因子

[中圖分類號] R473.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）12-0153-04

Application of cluster intervention nursing strategy in CVC catheter-related indwelling central venous catheter in PICU and its effect on inflammatory factors in patients

LIN Lingjie1? ?ZHOU Jianqiu1? ?GUAN Xuan2

1.Pediatric Intensive Care Unit， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou? ?325000， China; 2.Hemodialysis Room， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou? ?325000， China

[Abstract] Objective To investigate the application of cluster intervention strategy in the CVC catheter-related indwelling central venous catheter PICU and its effect on inflammatory factors of patients. Methods A total of 150 patients with central venous catheter（CVC） admitted in our hospital from March 2015 to December 2016 were enrolled. The patients were divided into the control group and the study group according to the random number method. In the control group， patients with indwelling central venous catheters were treated with conventional methods. Patients in the study group were treated with cluster intervention strategy to effectively nurse patients with indwelling central venous catheters. The expression of serum inflammatory factors and nursing results during the study period were recorded. And the data were analyzed. Results The levels of serum TNF-α， IL-6， IL-1β and IL-8 in the study group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The retention time and hospitalization time of the study group were significantly shorter than those of the control group（P<0.05）. The time of CRBSI in the study group was significantly longer than that in the control group（P<0.05）. The infection rate of the study group was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion Clinical intervention of intensive central venous catheter patients with cluster intervention strategy can effectively reduce the incidence of catheter-related blood stream infections， help prevent the deterioration of patients' condition， and greatly reduce the expression level of inflammatory factors， effectively shorten the catheterization. It can be promoted and applied.

[Key words] Cluster intervention strategy; Catheter-related blood stream infection; Pediatric intensive care unit; Central venous catheter; Inflammatory factor

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）用于對患者液體復(fù)蘇、靜脈營養(yǎng)和血行動(dòng)力學(xué)檢查等治療需求的滿足，留置中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）的患者比例較之其他病房的患者更高[1]。居高不下的中心置管率使導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）變成一個(gè)極為難解的醫(yī)療阻礙。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，CRBSI的致死率常年居高不下，故而科學(xué)有效的干預(yù)手段的應(yīng)用對CRBSI的降低意義深遠(yuǎn)[2]。集束干預(yù)策略是當(dāng)前ICU專業(yè)研究的新方向，是對一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理與治療手段進(jìn)行集合，用于解決部分難以解決的臨床病患[3]。而執(zhí)行這一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理與治療手段就是中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略（CLB），用于CRBSI的預(yù)防[4]。文獻(xiàn)報(bào)道指出，中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略的執(zhí)行可以促進(jìn)CRBSI的降低[5]。本研究使用集束干預(yù)策略對留置中心靜脈導(dǎo)管患者進(jìn)行干預(yù)，并取得較為滿意的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年3月～2016年12月間收治的留置中心靜脈導(dǎo)管患者150例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組?；颊呒捌浼覍倬鶎Υ酥橥?，并簽署知情同意書，且本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）患者病情均符合《導(dǎo)管相關(guān)血流感染處理指南》診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）患者有顯著的血流感染原發(fā)病灶;（3）患者對研究的依從性較高;（4）有1次及以上的血培養(yǎng)陽性，且血培養(yǎng)檢出的微生物和身體其他部位的感染沒有關(guān)聯(lián)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者患有影響血清炎癥因子的其他并發(fā)疾病;（2）意識不清的患者;（3）存在認(rèn)知障礙的患者[7]。

對照組中，男36例，女39例，年齡8 d～6歲，平均（3.2±1.1）歲，其中原發(fā)疾病：腦外傷12例，過敏性紫癜13例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒16例，蜂蜇傷14例，休克20例;研究組中，男34例，女41例，年齡6 d～7歲，平均（3.1±0.6）歲，其中原發(fā)疾?。耗X外傷17例，過敏性紫癜15例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒13例，蜂蜇傷11例，休克19例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 應(yīng)用常規(guī)護(hù)理手段，護(hù)士對拔管與置管予以常規(guī)處置，監(jiān)察患者的血常規(guī)、體溫、血生化情況，拔除CVC時(shí)，對導(dǎo)管頭尖端進(jìn)行留存并培養(yǎng)。

1.2.2 研究組? 執(zhí)行集束干預(yù)策略于中心靜脈導(dǎo)管。（1）嚴(yán)格做好手部衛(wèi)生工作：在觸碰患者物品后、觸碰患者前后或觸碰患者體液與血液之后、有創(chuàng)操作之前，依照七步洗手法進(jìn)行嚴(yán)格的消毒及洗手;（2）在置管時(shí)最大化無菌屏障：每床各配置治療車，每天用1：100的施康消毒液于治療車表面仔細(xì)擦拭1次，置穿刺包于治療車上操作;應(yīng)用2 m×2 m的無菌洞巾在穿刺導(dǎo)管時(shí)覆蓋在患者的體表，降低人員走動(dòng)頻數(shù)，盡可能避免在家屬探視時(shí)操作;（3）穿刺皮膚應(yīng)用2%氯己定已醇消毒，并等待其自然晾干，消毒半徑>15 cm，來回擦拭30 s以上;（4）擇取最科學(xué)的置管點(diǎn)：優(yōu)先擇取鎖骨下靜脈作為置管點(diǎn)，盡量不在股靜脈置管;（5）日常確認(rèn)患者是否應(yīng)當(dāng)保留導(dǎo)管：當(dāng)無須保留患者中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即拔除。對穿刺部位進(jìn)行觀察;監(jiān)測患者的血壓以及體溫變化。當(dāng)中心靜脈導(dǎo)管引起發(fā)熱，穿刺部位出現(xiàn)膿腫癥狀時(shí)，應(yīng)立刻對導(dǎo)管進(jìn)行拔除，并存留導(dǎo)管頭進(jìn)行培養(yǎng)或及時(shí)送血培養(yǎng)。

1.3觀察指標(biāo)

記錄研究期間兩組患者血清TNF-α、IL-6、IL-1β和IL-8表達(dá)水平及導(dǎo)管留置時(shí)間、住院時(shí)間、CRBSI發(fā)生時(shí)間、感染情況的數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。CRBSI發(fā)生率=中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù)/同期患者中心靜脈插管日數(shù)×100‰（表示為例/1000導(dǎo)管日）。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的診斷均依照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。通過ELISA雙抗原夾心法檢測炎癥因子的表達(dá)，采集血清，用ELISA法測定血清TNF-α、IL-6、IL-1β、IL-8水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者炎癥因子表達(dá)情況比較

研究組血清TNF-α、IL-6、IL-1β和IL-8表達(dá)水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者導(dǎo)管留置時(shí)間、住院時(shí)間、CRBSI發(fā)生時(shí)間及感染情況比較

研究組患者的導(dǎo)管留置時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組患者的CRBSI發(fā)生時(shí)間顯著長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組患者的感染率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

當(dāng)前科技日新月異，雖然在臨床治療中，各種廣譜抗菌藥物占據(jù)著極為關(guān)鍵的地位，然而感染性疾病依舊是醫(yī)療活動(dòng)中的難題[8]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，患感染性疾病致死的患者占全球總死亡人數(shù)的30%以上[9]。重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）作用的重要性在危重并復(fù)雜的疾病治療中日益突出，但感染性疾病依舊是ICU醫(yī)師所要面對的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一[10]。入住ICU的患者因其具有復(fù)雜多樣病情，使得各種介入性治療措施持續(xù)增加。中心靜脈導(dǎo)管術(shù)在我院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）應(yīng)用廣泛[11]。中心靜脈導(dǎo)管是導(dǎo)管尖端處于腔靜脈的血管通道，其中有PICC、中心靜脈導(dǎo)管、隧道式導(dǎo)管、植入式輸液港、血液透析導(dǎo)管。這些血脈通道在血液動(dòng)力學(xué)測定、輸注藥物等臨床實(shí)踐中得到了廣泛的應(yīng)用，對患兒疾病治療大有助益。據(jù)研究結(jié)果顯示，研究組患者的導(dǎo)管留置時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于對照組（P<0.05），研究組患者的CRBSI發(fā)生時(shí)間顯著長于對照組（P<0.05），研究組患者的感染率顯著低于對照組（P<0.05）。

文獻(xiàn)報(bào)道的兒童CRBSI發(fā)生率約0.93%～25.00%，存在極大的差異，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的影響因素很多，幾種因素往往同時(shí)存在，其中相應(yīng)的影響因素有穿刺位置因素、導(dǎo)管因素、相關(guān)醫(yī)護(hù)人員因素、患兒自身因素、接口因素、導(dǎo)管留置時(shí)間、皮膚的消毒等極易導(dǎo)致相關(guān)血行感染的發(fā)生率與導(dǎo)管細(xì)菌定植的增加[12]。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的關(guān)鍵性危險(xiǎn)因素是皮膚細(xì)菌密度，兒童CVC置管盡量不要擇取股靜脈進(jìn)行穿刺，股靜脈與會(huì)陰部接近，極易造成皮膚污染，導(dǎo)致細(xì)菌入侵并定植，最終引發(fā)感染[13]。無菌操作不夠嚴(yán)格，置管皮膚消毒不夠徹底，連接接頭與輸液器沒有進(jìn)行嚴(yán)格的消毒處理，把已經(jīng)受到污染的藥液經(jīng)CVC輸入患兒體內(nèi)，細(xì)菌便會(huì)在導(dǎo)管內(nèi)停留乃至生長繁殖，最終導(dǎo)致相關(guān)性血行感染[14]。

集束化干預(yù)策略能夠使中心靜脈導(dǎo)管 CRBSI的發(fā)生情況得到有效的降低，避免病原菌數(shù)受“超級細(xì)菌”出現(xiàn)的影響，使醫(yī)護(hù)人員高度重視院內(nèi)獲得性感染的患者。作為院內(nèi)重點(diǎn)監(jiān)控對象，ICU區(qū)域出現(xiàn)感染狀況較為頻繁，而CRBSI則是 ICU區(qū)域內(nèi)較為關(guān)鍵的院內(nèi)感染狀況中的一種。集束干預(yù)策略的實(shí)施，對于在PICU對CVC導(dǎo)管相關(guān)相關(guān)性血行感染來說無疑是良藥[15]。中心靜脈導(dǎo)管干預(yù)策略集束中有置管時(shí)，執(zhí)行盡可能完善的無菌屏障、手部衛(wèi)生，選擇理想的置管位置，應(yīng)用洗必泰進(jìn)行皮膚消毒處理，早日拔除不必要的導(dǎo)管。根據(jù)醫(yī)療改進(jìn)中心提出的意見中明確表明應(yīng)實(shí)施5項(xiàng)措施：第一，即手部衛(wèi)生，因醫(yī)護(hù)人員直接接觸置換部位，如果未能保證自身的干凈無毒，可能存在潛在的危險(xiǎn)，把細(xì)菌引入導(dǎo)管從而傳播給患兒，使治療效果大打折扣[16]。本研究結(jié)果顯示，研究組血清TNF-α、IL-6、IL-1β和IL-8表達(dá)水平顯著低于對照組（P<0.05）。第二，醫(yī)護(hù)人員必須在置入導(dǎo)管前做好防護(hù)工作，保證在無菌條件下進(jìn)行操作，操作前洗干凈手，特別是與患者有過多接觸時(shí)，要勤洗手擦手[17]。一般感染病毒均是由外部因素所造成的，若醫(yī)護(hù)人員不注意衛(wèi)生往往會(huì)給患兒帶來較為嚴(yán)重的后果[18]。第三，置入導(dǎo)管時(shí)提供最大無菌屏障有指導(dǎo)性指南的支持，尤其是循證醫(yī)學(xué)，這也是感染源中須謹(jǐn)慎的一部分，其中最大無菌屏障包括：在治療室內(nèi)所有人員要佩戴無菌衣物，只要與患者皮膚相接觸的部位必須做到無菌處理，患者家屬也不例外，為了保證患兒健康生長，給患兒制造一個(gè)無菌的環(huán)境很有必要，對治療的順利進(jìn)行起到至關(guān)重要的作用[19]。第四，穿刺部位用洗必泰消毒皮膚，洗必泰是一種廣譜的殺菌劑，它能夠有效的干擾菌斑的形成，具有消毒藥性強(qiáng)的作用，相比其他抗菌藥物來說在消毒穿刺部位使用洗必泰比使用碘伏更能顯著地降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的發(fā)生率[20]。其次，為了減少CRBSI的發(fā)生率，必須要減少多次置換穿刺的可能性，應(yīng)選擇最理想的置管位置。第五，當(dāng)患兒中心靜脈導(dǎo)管不再必須保留時(shí)，應(yīng)立即拔除。

綜上所述，臨床對留置中心靜脈導(dǎo)管患者應(yīng)用集束干預(yù)策略進(jìn)行干預(yù)，能夠有效降低患者導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的發(fā)生率，有利于防止患者病情的惡化，對降低炎癥因子表達(dá)水平極為有利，有效縮短了置管時(shí)間與住院時(shí)間，可以對其進(jìn)行推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-07-10）