李偉健　李穎　吳銳城

[摘要]目的探討瞬時(shí)彈性掃描評(píng)估替諾福韋酯治療慢性乙型肝炎患者肝組織學(xué)改變情況，以評(píng)價(jià)替諾福韋酯對(duì)慢乙肝的療效。方法回顧性分析普寧市人民醫(yī)院2017年5月- 2018年7月住院或門診資料完整的患者100例，年齡> 16歲，其中男72例，女28例，平均年齡（45.2±9.7）歲，隨機(jī)將其分成兩組，一組接受替諾福韋酯治療，一組接受一般護(hù)肝治療，觀察所有患者治療過(guò)程第12、24、36、48周肝臟彈性值的變化及生化指標(biāo)、HBV-DNA的情況。結(jié)果替諾福韋酯治療組較對(duì)照組患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AIT）、Ls及HBV-DNA水平均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論替諾福韋酯抗病毒治療，能有效抑制病毒復(fù)制，改善肝臟組織學(xué)情況，肝臟瞬時(shí)彈性掃描可作為CHB抗病毒治療隨訪檢測(cè)方法，LS早期快速下降可作為療效較好的預(yù)測(cè)因素。

[關(guān)鍵詞]瞬時(shí)彈性掃描儀;慢性乙型;抗病毒治療;替諾福韋酯;肝臟彈性值

[中圖分類號(hào)] R373.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（ 2019） 01-78-04

慢性乙型肝炎（ chronic hepatitis B，CHB）是由乙型肝炎病毒（hepatitis Bvims.HBV）感染所引起的，HBV感染可引起肝臟炎癥反應(yīng)及纖維化改變，如病毒活動(dòng)不被抑制，可導(dǎo)致肝炎患者出現(xiàn)乙肝一肝硬化一肝癌發(fā)展的三部曲。替諾福韋酯是目前《慢性乙肝防治指南》推薦首選的乙肝抗病毒治療藥物[1]，能有效的抑制乙型肝炎病毒復(fù)制，改善肝臟組織學(xué)情況。本研究通過(guò)替諾福韋酯治療乙型肝炎患者，采用瞬時(shí)彈性掃描儀（ FibroTouch）檢測(cè)肝臟彈性值，觀察替諾福韋酯抗病毒治療效果及肝臟組織學(xué)改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均來(lái)自普寧市人民醫(yī)院2017年5月- 2018年7月住院或門診資料完整的患者100例，年齡> 16歲。其中男72例，女28例;平均年齡（45.2±9.7）歲。對(duì)上述100例患者，隨機(jī)分成兩組，治療組男37例，女13例，平均年齡（ 48.4±10.5）歲，對(duì)照組男35例，女15例，平均年齡（43.8±9.2）歲，兩組患者年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊呔炇鹬橥鈺敖?jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2015年版慢性乙型肝炎防治指南，有抗病毒指征而未用過(guò)抗病毒藥物的慢性乙型病毒性肝炎患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有應(yīng)用過(guò)抗病毒藥物和免疫調(diào)節(jié)劑的患者;（2）合并藥物性肝病、肝炎雙重感染、酒精/非酒精性脂肪肝、自身免疫性肝炎、膽道疾病及代謝性肝病;（3）合并失代償期肝硬化、肝癌;（4）伴嚴(yán)重心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及精神系統(tǒng)疾病;（5）妊娠期或哺乳期婦女;（6）存在核苷（酸）類似物及藥物敏感性。

1.3 檢查方法

1.3.1 常規(guī)檢查用藥前，抽血檢查肝炎病毒標(biāo)志物、肝腎功能、HBV-DNA定量、自身免疫性肝炎三項(xiàng)、甲狀腺功能等生化指標(biāo)。肝功能采用自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，ALT正常值<50U/L，HBV-DNA定量應(yīng)用熒光PCR法，最低檢查下限為1.0×10IU/mL。用藥后第12、24、36、48周各檢查ALT、HBV-DNA定量情況。

1.3.2 肝臟彈性值檢測(cè) 采用無(wú)錫海斯凱爾醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司生產(chǎn)的彈性定量超聲診斷系統(tǒng)（ FibroTouch-C）檢測(cè)患者的肝臟彈性值（LS值）。所有患者取仰臥位。上抬右臂，將其放在頭部，以將患者肋間隙充分暴露出來(lái)，以患者右腋前線到有右腋中線肋間隙為檢測(cè)區(qū)域，反復(fù)多次檢測(cè)，獲取10次的LS檢測(cè)數(shù)據(jù)，超過(guò)60%的檢測(cè)成功率，保證LS四分位偏差值比中位數(shù)低于30.0%，最終測(cè)定結(jié)果選擇中位數(shù)。用藥前及用藥后第12、24、36、48周各檢查一次。

1.4 治療方法

治療組給予替諾福韋酯0.3g（倍信，成都倍特藥業(yè)有限公司，H20163436），一天一次抗病毒治療，對(duì)照組給予美能、谷胱甘肽片、雙環(huán)醇等一般保肝藥物治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HCB患者治療前基線比較

治療組與對(duì)照組患者基線數(shù)據(jù)比較，ALT、HBV-DNA定量及LS值，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者血清HBV-DNA水平情況比較

治療組與對(duì)照組基線HBV-DNA水平兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后第12、24、36及48周，治療組血清HBV-DNA明顯下降，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者ALT復(fù)常情況比較

兩組患者經(jīng)治療后各觀察點(diǎn)ALT復(fù)常情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者LS值低于7.4患者例數(shù)比較

兩組患者LS值比較，第12周時(shí)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），隨著治療時(shí)間增長(zhǎng)，第24周、36周、48周時(shí)，LS值兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

許多研究結(jié)果表明，乙肝進(jìn)展與HBV復(fù)制密切相關(guān)[2]。慢性的肝炎病毒活動(dòng)，導(dǎo)致肝炎患者出現(xiàn)乙肝一肝硬化一肝癌發(fā)展的三部曲。因此，抗HBV治療已被公認(rèn)是治療CHB的關(guān)鍵[3]。核苷（酸）類藥物通過(guò)抑制HBV復(fù)制，使得肝纖維化程度得到延緩，甚至能夠逆轉(zhuǎn)肝纖維化，防止和減少肝硬化及其并發(fā)癥的發(fā)生，而且用藥安全，耐受性好。替諾福韋酯是2015版《慢性乙肝防治指南》推薦首選的乙肝抗病毒治療藥物[4]之一。替諾福韋酯不僅有較強(qiáng)的抗病毒活性和良好的安全性，而且有較低的耐藥率。Duarte-Rojo A等[5]曾經(jīng)對(duì)TDF治療HBV的有效性和安全性進(jìn)行過(guò)綜述，表明TDF是安全有效的治療乙肝抗病毒藥物。TDF最初被用于人類免疫缺陷病毒感染，于2003年和2004年應(yīng)用TDF針對(duì)LMV耐藥患者挽救治療的描述性研究[6-7]而應(yīng)用于CHB的治療中。后來(lái)，三項(xiàng)探索性研究進(jìn)一步考察了TDF用于LMV耐藥患者挽救治療的有效性，再次強(qiáng)調(diào)了TDF用于CHB能夠獲得更好的療效[8-10]。有研究顯示，TDF不僅可以抑制HBV復(fù)制，而且可以改善肝組織炎性壞死和肝纖維化進(jìn)程[11]。

肝纖維化的早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷以及纖維化程度的評(píng)估對(duì)制定臨床治療方案、評(píng)價(jià)療效、判斷疾病預(yù)后及轉(zhuǎn)歸具有重要意義[12-13]。目前，肝臟活組織病理學(xué)檢查仍是診斷肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因有創(chuàng)傷性、費(fèi)用高、觀察者誤差、不宜動(dòng)態(tài)觀察及接受程度低等原因，限制了其在臨床中的廣泛應(yīng)用[14]。肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)、B超、CT等檢查也不能較為準(zhǔn)確地反應(yīng)肝組織的纖維化程度。我國(guó)自主研發(fā)的肝臟瞬時(shí)彈性檢測(cè)儀（ FibroTouch）是在二維超聲定位的基礎(chǔ)上，通過(guò)檢測(cè)肝臟硬度來(lái)定量評(píng)估肝纖維化程度并分級(jí)的一種無(wú)創(chuàng)手段，因其安全、快速、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)[15-16]。

馬科等研究表明[17]，F(xiàn)ibroTouch不僅能夠反映纖維化程度，還能反映肝臟炎癥，對(duì)于接受抗病毒治療的CHB患者，動(dòng)態(tài)評(píng)估LS，可判斷肝臟炎癥是否減輕、肝纖維化是否逆轉(zhuǎn)及早期預(yù)測(cè)患者是否能在抗病毒治療中獲益。本研究通過(guò)應(yīng)用FibroTouch觀察乙肝患者應(yīng)用替諾福韋酯抗病毒過(guò)程中肝臟生化指標(biāo)及肝硬度值變化發(fā)現(xiàn)，隨著抗病毒治療，肝臟生化指標(biāo)、LS及HBV-DNA水平都顯著下降，治療組較對(duì)照組下降明顯（P<0.05）。因此發(fā)現(xiàn)，替諾福韋酯不僅能有效抑制乙肝病毒復(fù)制、改善肝臟生化指標(biāo)，還能有效改善肝臟組織學(xué)情況，抑制肝臟纖維化進(jìn)展，甚至可以逆轉(zhuǎn)肝纖維化情況。對(duì)乙肝患者早期應(yīng)用替諾福韋酯抗病毒治療，能有效減少患者進(jìn)展為肝硬化風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床應(yīng)用。

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