章富君 蘆幸 魏麗珍

雙房室結(jié)非折返性心動過速(dual atrioventricular nodal nonreentrant tachycardia，DAVNNT)體表心電圖表現(xiàn)為1次室上性激動P波后可見1個正常的PR間期以及QRS波群，其后再跟隨1個QRS波群，前無P波。發(fā)生心動過速時，心室率是心房率的 2 倍 , R-R間期長短交替，偶可見第2個QRS波群發(fā)生室內(nèi)差異性傳導。現(xiàn)整理遇到的1例DAVNNT整體心搏特征(散點圖)表現(xiàn)，報道如下。

患者男性，65歲，因間斷心悸就診。行24h動態(tài)心電圖檢查，時間RR間期(t-RR)散點圖呈3層。全天及1 h的t-RR散點圖如圖1。在1 h t-RR散點圖中選取1個片段心電圖見圖2。

圖1 24h t-RR散點圖及典型的1 h中3層分布的散點圖

圖2 從圖1中1 h t-RR散點圖中逆向回放的片段心電圖

在圖2中R3-R4間期等于R4-R6間期；R6-R8間期等于R8-R9間期。但R3-R4間期稍長于R8-R9間期，推測R5、R7為插入性，其前無P波，仔細觀察R5、R7形態(tài)不同，其可能為交界性插入性早搏(P波落入QRS波或T波中)亦或者心房1∶2下傳心室引起的“一拖二”現(xiàn)象。若為交界性插入性早搏，在24 h和1 h t-RR散點圖中會有非插入性的表現(xiàn)，即為兩層(等周期代償)或主導節(jié)律之上有一層水平分布的散點層,但本例不同，故推測本例可能為雙房室結(jié)雙徑路1∶2傳導。如圖3，通過梯形圖，更清楚的看到本例為雙房室結(jié)傳導“一拖二”現(xiàn)象。

圖4為從24 h t-RR散點圖中(方框中)逆向的1 h t-RR散點圖和1 h Lorenz-RR散點圖。在1 h Lorenz-RR散點圖中，靠近坐標原點45°線兩側(cè)基本對稱的兩個團塊是“二聯(lián)律”的點集，逆向回放的片段心電圖表現(xiàn)為RR間期一長一短，根據(jù)圖3所示，房室1∶2傳導引起的“二聯(lián)律”現(xiàn)象可以解釋Lorenz-RR散點圖形成的原理(圖5)。24 h的Lorenz-RR散點圖如圖6所示，呈“曲尺狀”或“L”形，說明患者心動過速發(fā)作時呈現(xiàn)的是“二聯(lián)律”現(xiàn)象，如圖7。在“魚雷”樣的竇性節(jié)律中，經(jīng)逆向心電圖發(fā)現(xiàn)有連續(xù)“慢徑”下傳的節(jié)律，亦是佐證，如圖8。

討論通過Lorenz-RR散點圖，我們發(fā)現(xiàn)DAVNNT為不勻齊的心動過速，這是由于房室結(jié)經(jīng)兩條路徑下傳，因慢徑下傳緩慢，到達心室時心室已經(jīng)恢復了不應期，故再次激動了心室，造成了RR顯著不等。而不是折返環(huán)路引起的心動過速有比較恒定的周期。DAVNNT的心電圖則常常表現(xiàn)為“二聯(lián)律”形式，當聯(lián)律間期與其后面的一個RR間期相等時，散點圖就分布于45°線上，這時將1 h的分布于45°線左上和右下的兩個分離團塊連接起來，就形成了24 h的Lorenz-RR散點圖呈“L”形的表現(xiàn)。因此DAVNNT發(fā)作時的RR間期(一短一長)的變化，決定了其散點圖的特有表現(xiàn)：t-RR散點圖呈3層分布，最上層為主導竇性節(jié)律；1 h Lorenz散點圖呈“二聯(lián)律”樣，在45°線兩側(cè)有對稱分布的團塊，而24 h Lorenz-RR散點圖呈“L”型。筆者復習文獻，發(fā)現(xiàn)報道過的房室結(jié)雙徑路1∶2房室傳導引起的心動過速的心電圖均呈不齊的“二聯(lián)律”形成的心動過速[1-3]，初步觀察發(fā)現(xiàn)，抓住DAVNNT的散點圖特征較容易識別出該類心動過速。

可見房室結(jié)雙徑路1∶2下傳心室引起DAVNNT，部分伴室內(nèi)差異性傳導

心電圖中呈明顯的“二聯(lián)律”特征，與Lorenz-RR散點圖表現(xiàn)一致

圖5 顯示房室傳導為1∶2的片段心電圖

圖624 h全程Lorenz-RR散點圖形成的RR間期

原理(N為竇性節(jié)律，S為慢徑路下傳節(jié)律)

心動過速時為NSNSNSNS……

圖8 竇性節(jié)律連續(xù)沿慢徑路下傳及部分呈1∶2下傳心室心電圖片段