安秀平 曾莉鈞 田穎 石亮 王彥江 王宇星 尹先東 劉小青 楊新春 劉興鵬

左房前壁基質(zhì)改變是指左房前壁發(fā)生纖維化或有瘢痕形成?；|(zhì)改變的常見原因有心肌缺血壞死、手術(shù)瘢痕等，其與卒中[1]、高血壓、冠心病等心腦血管疾病的發(fā)生和預(yù)后密切相關(guān)[2]，也是心房顫動(dòng)(AF)射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的重要預(yù)測指標(biāo)[3-4]。心肌纖維化的檢測手段有釓延遲增強(qiáng)核磁共振成像(DE-MRI)、電生理檢查及心肌活檢等，但這些檢測手段價(jià)格昂貴、耗時(shí)長、不易普及，根據(jù)心電圖表現(xiàn)推斷心肌纖維化有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1967年，Morris等[5]首次提出V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(PTFV1)的概念，認(rèn)為左房擴(kuò)大，即左房壓力負(fù)荷或者容量負(fù)荷增加時(shí)，左房除極時(shí)間延長、除極向量增大，PTFV1增大(≥0.04 mm·s)。臨床上部分左房增大的患者心電圖無PTFV1增大，與上述理論不符，筆者認(rèn)為其機(jī)制在于：這部分患者左房前壁基質(zhì)發(fā)生改變，導(dǎo)致左房激動(dòng)機(jī)制改變，即左房除極向量由背向V1轉(zhuǎn)變?yōu)槌騐1，引起心電圖PTFV1不增反減,心房激動(dòng)時(shí)間(AAT)延長。筆者通過對比前壁基質(zhì)正常組患者及前壁基質(zhì)異常組患者之間PTFV1及AAT是否有差異來驗(yàn)證上述機(jī)制。

1 資料與方法

1.1病例資料 本研究入選2013年1月至2018年4月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院行經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)膜消融術(shù),且左房增大(術(shù)前心臟彩超提示左房前后徑>35 mm[6])的AF患者98例。其中男48例，女50例，平均年齡(67±10)歲，左房前后徑(41.5±4.7)mm，左房容積指數(shù)64.9±18.7，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.64±0.11，腦鈉肽氨基酸前體(NT-ProBNP)(621.9±708.0)pg/ml，CHA2DS2-VASc評分(1.7±1.7)分，68例(69.3%)為陣發(fā)性AF，61例(62.2%)合并高血壓，19例(19.4%)合并冠心病，18例(18.4%)合并糖尿病，6例(6.1%)合并腦卒中/短暫性腦缺血病史。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①心臟超聲檢查提示左房前后徑>35 mm；②可獲取竇性心律時(shí)的心電圖。排除標(biāo)準(zhǔn)：①基線資料缺失的患者；②合并有慢性阻塞性肺疾病、肺血管疾病等疾病(即可引起肺源性心臟病從而導(dǎo)致右房基質(zhì)改變)的患者；③經(jīng)AF射頻消融術(shù)、藥物及電復(fù)律不能轉(zhuǎn)為竇性心律的患者。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查除外左心耳血栓；②完善心臟彩超檢查測量左房大小和LVEF；③行左房肺靜脈CT檢查，用于術(shù)中重建左房三維解剖模型。

1.3肺靜脈隔離術(shù) ①患者取平臥位，連接心電監(jiān)護(hù)、三維導(dǎo)航系統(tǒng)，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾、1%利多卡因局麻。穿刺兩側(cè)股靜脈，分別置入兩個(gè)6 F及兩個(gè)8 F靜脈鞘管，經(jīng)左側(cè)股靜脈放置冠狀靜脈竇電極和右心室電極。②經(jīng)右側(cè)股靜脈送入長鞘，房間隔穿刺成功進(jìn)入左房后給予肝素，行左房肺靜脈造影，予肝素鹽水持續(xù)沖鞘。經(jīng)鞘管送入鹽水灌注消融導(dǎo)管(SmartTouch，Biosense Webster，USA)，在Carto3系統(tǒng)下行左房及肺靜脈三維重建[7]，設(shè)定消融功率30～35 W，放電溫度45℃，行雙側(cè)環(huán)肺靜脈隔離術(shù)(PVI)。③若持續(xù)性AF患者消融上述部位后仍為AF心律，給予0.004 mg/kg伊布利特靜推[8]，若靜推伊布利特未轉(zhuǎn)為竇性心律，予以150 J同步電復(fù)律，經(jīng)上述操作不可轉(zhuǎn)為竇性心律的患者退出研究。

1.4心內(nèi)標(biāo)測及分組 肺靜脈隔離后，常規(guī)于左房行電壓標(biāo)測，通過電壓標(biāo)測明確左房前壁是否存在低電壓區(qū)(竇性心律下電壓<0.5 mV[9])。不存在低電壓區(qū)的患者為對照組，前壁標(biāo)測到低電壓區(qū)的患者隨機(jī)分為兩組，一組為前壁線性消融組，本組患者行前壁線性消融，采用二尖瓣環(huán)-右上肺靜脈徑線，消融后驗(yàn)證雙側(cè)線性阻滯；另一組為前壁低電壓組，不進(jìn)行干預(yù)。

1.5測量數(shù)據(jù) 本研究通過左房三維重建圖獲取左房的容積(不包括肺靜脈以及左心耳)。通過術(shù)中獲取的左房腔內(nèi)激動(dòng)電圖，取左房最晚激動(dòng)點(diǎn)，AAT取Ⅱ?qū)?lián)P波起始至左房最晚激動(dòng)點(diǎn)的時(shí)間(圖1)。

圖1 AAT測量圖

1.6心電圖 ①射頻消融術(shù)后，患者取平臥位，在靜息狀態(tài)下描記常規(guī)12導(dǎo)心電圖(頻率范圍：25 mm/s，10 mm/mV)。心電圖要求V1導(dǎo)聯(lián)基線平穩(wěn)無干擾，P波清晰。②PTFV1的測量及計(jì)算：根據(jù)Morris的理論[5]，本研究將PTFV1定義為：常規(guī)體表12導(dǎo)聯(lián)描記，以竇性心律為前提，當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)P波呈直立狀態(tài)時(shí)，PTFV1記為0；P波呈正負(fù)雙相時(shí)，負(fù)向P波的時(shí)限乘以終末負(fù)向P波振幅，以絕對值計(jì)算(單位：mm·s)。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的心電圖醫(yī)師進(jìn)行測量，兩人之間測量結(jié)果差別超過某一數(shù)值請第三人裁決。

A1、A2、A3分別為對照組激動(dòng)傳導(dǎo)圖、電壓標(biāo)測圖、心電圖；B1、B2、B3分別為前壁線性消融組激動(dòng)傳導(dǎo)圖、電壓標(biāo)測圖、心電圖；C1、C2、C3分別為前壁低電壓組激動(dòng)傳導(dǎo)圖、電壓標(biāo)測圖、心電圖

圖2各組患者激動(dòng)傳導(dǎo)圖、電壓標(biāo)測圖及典型心電圖

2 結(jié)果

對照組57例，前壁線性消融組20例,前壁低電壓組21例。

2.1三組基線資料 前壁線性消融組與對照組相比，性別，年齡，左房容積指數(shù)， NT-ProBNP，AF類型，高血壓比例等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.05)；前壁低電壓組與對照組相比，性別，年齡，左房容積指數(shù)，LVEF，AF類型等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.05)，見表1，表2。

表1 三組患者基線資料

注：左房容積指數(shù)=左房容積/體表面積；與對照組比較，*P<0.05

表2 三組患者基礎(chǔ)疾病

注：括號內(nèi)為百分?jǐn)?shù)；與對照組比較，*P<0.05

2.2三組AAT和PTFV1的比較 與對照組相比，前壁線性消融組PTFV1減小(P=0.024)、AAT延長(P<0.001)；前壁低電壓組PTFV1亦減小(P<0.048)、AAT亦延長(P<0.001)。前壁線性消融組和前壁低電壓組之間PTFV1(P=0.389)和AAT(P=0.969)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 PTFV1和AAT比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3陣發(fā)性AF患者手術(shù)前后PTFV1的比較 對照組中54例陣發(fā)性AF患者術(shù)前及術(shù)后PTFV1差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[PTFV1：(0.027±0.020)mm·s vs (0.024±0.022)mm·s，P=0.215]。

3 討論

3.1左房前壁纖維化/瘢痕形成影響PTFV1和AAT的機(jī)制 心房有三個(gè)傳導(dǎo)通路[10]：Bachmann束(BB)、卵圓窩邊緣和冠狀竇肌袖。2002年，Scheinman等[11]提出心房之間的傳導(dǎo)通路中，BB為第一傳導(dǎo)通路，卵圓窩為第二傳導(dǎo)通路，冠狀靜脈竇為第三傳導(dǎo)通路。Morris提出的PTFV1增大的機(jī)制是在正常激動(dòng)模式下(即通過BB由前向后激動(dòng)左房)發(fā)生的。本研究中前壁線性消融組患者行前壁線性消融，采用二尖瓣環(huán)-右上肺靜脈徑線通過BB，消融導(dǎo)致心肌層及心房間脂肪層深度壞死[12]，阻斷BB傳導(dǎo)，左心耳激動(dòng)延遲[13-14]，發(fā)生左房激動(dòng)延遲。來自竇房結(jié)的沖動(dòng)通過卵圓窩和冠狀竇激動(dòng)左房(圖3)，前壁線性消融組患者左房的激動(dòng)模式發(fā)生改變，即左房的激動(dòng)由從前向后變?yōu)閺暮笙蚯皞鲗?dǎo)，V1導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向部分消失，PTFV1較對照組減小[15]；本組患者傳導(dǎo)通路發(fā)生改變，因此激動(dòng)整個(gè)心房所需時(shí)間延長，即AAT延長。前壁低電壓組患者較對照組患者的PTFV1減小,AAT延遲，差異有顯著性。前壁低電壓組與前壁線性消融組PTFV1和AAT差異無顯著性，考慮前壁低電壓(即前壁發(fā)生纖維化)同前壁線性消融一樣，可阻斷BB傳導(dǎo)[14]。

A：左房正常的激動(dòng)模式；B：Bachmann束被阻斷的示意圖

3.2左房激動(dòng)延遲 左房激動(dòng)延遲通常由房間傳導(dǎo)阻滯引起，主要由BB阻滯引起，分為不全性房間阻滯和高度房間阻滯。房間傳導(dǎo)阻滯一方面同基礎(chǔ)疾病相關(guān)；另一方面可由醫(yī)源性引起，醫(yī)源性包括藥物因素、射頻消融術(shù)和起搏器植入術(shù)。房間傳導(dǎo)阻滯與房性心律失常[16]、心力衰竭[17]、冠心病[18]等心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)，可增加血栓形成、栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)，能夠預(yù)測AF射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)[19]。本研究利用心電圖發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生前壁纖維化或高度房間阻滯，而超聲及影像學(xué)資料僅能發(fā)現(xiàn)心房纖維化而無法明確房間傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變，這是利用心電圖評估患者心房情況的又一優(yōu)勢。

3.3纖維化程度對心電圖的影響 1977年，Josephson等[20]首次指出左房傳導(dǎo)異?？梢餚TFV1增大；2015年，Tiffany等[21]亦指出左房輕中度纖維化可引起PTFV1增大。筆者卻認(rèn)為PTFV1減小提示左房纖維化，同Morris和Josephson等的理論相悖。2012年，Platonov等[22]的研究解釋了這一現(xiàn)象，他們指出心房前壁發(fā)生輕中度纖維化，并不能阻斷BB傳導(dǎo)，只有心肌的重度纖維化才可阻斷BB。綜合上述理論，前壁低電壓組患者PTFV1減小、AAT延長為前壁發(fā)生重度纖維化引起。因此，心房增大的患者若心電圖PTFV1減低，AAT延長，提示患者左房前壁基質(zhì)發(fā)生重度纖維化。

4 局限性

本研究存在以下不足：①本研究PTFV1的測量均取術(shù)后心電圖，目前尚缺乏關(guān)于肺靜脈電隔離及術(shù)后水腫對PTFV1及AAT有無影響的研究[23-24]。本研究將對照組中陣發(fā)性AF患者手術(shù)前后心電圖的PTFV1進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此筆者認(rèn)為取術(shù)后心電圖并不對本研究結(jié)論的可靠性造成影響。②筆者用AAT代替左房激動(dòng)時(shí)間，但右心房內(nèi)阻滯可引起AAT延長；此外，右心房基質(zhì)異常可導(dǎo)致P波向量改變，影響PTFV1。本研究中排除了患有肺心病的患者，認(rèn)為患者無右心增大引起的心臟轉(zhuǎn)位及右房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，故考慮各組間PTFV1的差異均來自左房，認(rèn)為本研究結(jié)果可靠。③結(jié)合Platonov和Tiffany的理論，前壁低電壓組中部分患者前壁可能為輕中度纖維化，即延緩了BB的傳導(dǎo)，引起PTFV1增大，對研究結(jié)果有影響，如果可以根據(jù)DE-MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分組，可以大大提高研究的可靠性。④本研究為單中心研究，納入病例數(shù)少，且一些基線資料之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故需做進(jìn)一步觀察研究。