唐 愷, 肖 彬, 黃小紅, 趙冬冬, 郭 榮, 李海玲, 徐亞偉

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200072; 2. 建德市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 建德 311612; 3. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科，上海 200072)

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房顫)是最常見(jiàn)的快速性心律失常，易發(fā)心力衰竭及卒中，致死率及致殘率高，給社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[1-2]。目前導(dǎo)管消融是治療房顫，尤其是陣發(fā)性房顫的有效手段[2]。傳統(tǒng)的消融技術(shù)主要是三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈射頻導(dǎo)管消融。2013年，球囊冷凍消融技術(shù)開(kāi)始在我國(guó)進(jìn)行臨床應(yīng)用。近年來(lái)，多項(xiàng)臨床研究顯示球囊冷凍消融對(duì)陣發(fā)性房顫的療效顯著優(yōu)于抗心律失常藥物治療[3-8]。

與射頻導(dǎo)管消融類(lèi)似，接受球囊冷凍消融的陣發(fā)性房顫患者，也會(huì)有一定的復(fù)發(fā)率[9]。本研究擬對(duì)陣發(fā)性房顫行球囊冷凍消融后復(fù)發(fā)房性快速性心律失常的電生理機(jī)制進(jìn)行初步的探討。

1 資料與方法

1.1 病例入選

選取原為陣發(fā)性房顫，在同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院心內(nèi)科行肺靜脈球囊冷凍消融后復(fù)發(fā)、并接受再次消融的病例為研究對(duì)象。復(fù)發(fā)的定義為初次(球囊冷凍)消融3個(gè)月(空白期)后，出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 s的房顫、心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房撲)或房性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱(chēng)房速)[8]。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)完成血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌標(biāo)志物、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟超聲、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖等檢查。常規(guī)行肺靜脈多排CT檢查，并作三維重建，以明確有無(wú)肺靜脈狹窄，及了解各肺靜脈分支的詳細(xì)情況?；颊吆炇鹬橥鈺?shū)。術(shù)前停用所有抗心律失常藥5個(gè)半衰期。術(shù)前4 h禁食、水。

1.3 血管徑路及導(dǎo)管放置

常規(guī)消毒、鋪巾。局部麻醉，穿刺左股靜脈，置入十極電極導(dǎo)管(微創(chuàng)公司，上海)于冠狀靜脈竇，六極電極導(dǎo)管(Biosense Webster,美國(guó))于右心室心尖部。再穿刺右股靜脈，并經(jīng)2次穿刺房間隔，置入2根SL-1長(zhǎng)鞘(雅培公司，美國(guó))。

房間隔穿刺完成后，立即予靜脈注射肝素100 IU/kg。之后依據(jù)激活的凝血時(shí)間(activated clotting time, ACT)調(diào)整肝素用量，維持ACT在250～350 s。

經(jīng)SL-1長(zhǎng)鞘行選擇性肺靜脈造影，循SL-1長(zhǎng)鞘分別置入PentaRay導(dǎo)管(Biosense Webster，美國(guó))及ST-SF鹽水灌注標(biāo)測(cè)/消融導(dǎo)管(Biosense Webster，美國(guó))。

1.4 標(biāo)測(cè)及消融

術(shù)中使用的是Carto 3三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(版本號(hào)6.0.70.100，Biosense Webster，美國(guó))。先對(duì)左心房(簡(jiǎn)稱(chēng)左房)進(jìn)行標(biāo)測(cè)。以PentaRay導(dǎo)管構(gòu)建左房/肺靜脈的三維電解剖模型。所獲電壓圖中，對(duì)電壓振幅定義如下: ≥0.5 mV定義為正常電壓，顏色編碼為紫色；<0.1 mV認(rèn)為是零電位區(qū)，顏色編碼為紅色；0.1～0.5 mV定義為低電壓。

首先以電壓圖，并通過(guò)分析PentaRay導(dǎo)管所記錄的實(shí)時(shí)肺靜脈電位，判斷是否仍有左房-肺靜脈的電傳導(dǎo)。若仍有左房-肺靜脈的電傳導(dǎo)，則通過(guò)尋找肺靜脈前庭上的電傳導(dǎo)間隙，并予射頻導(dǎo)管消融，重新實(shí)現(xiàn)肺靜脈的電隔離。

若各支肺靜脈內(nèi)仍處于電隔離狀態(tài)，則注意觀察雙側(cè)肺靜脈的前庭區(qū)，是否均為零電位區(qū)(尤其重點(diǎn)關(guān)注雙側(cè)肺靜脈的前聯(lián)合及后聯(lián)合處)。對(duì)雙側(cè)肺靜脈前庭上的低電位及正常電位區(qū)進(jìn)行消融。消融終點(diǎn)為消融線(xiàn)內(nèi)的肺靜脈及前庭區(qū)均轉(zhuǎn)變?yōu)榱汶娢粎^(qū)。之后，依據(jù)患者的心律狀態(tài)，選擇標(biāo)測(cè)及消融策略如下，見(jiàn)圖1。

圖1 行再次消融術(shù)時(shí)，術(shù)中的標(biāo)測(cè)流程及消融策略Fig.1 Electrophysiological mapping protocols and ablation strategies in atrial fibrillation redo procedure

1.4.1 穩(wěn)定性房性快速性心律失常 若為穩(wěn)定性房性快速性心律失常，則以PentaRay導(dǎo)管行電激動(dòng)標(biāo)測(cè)，并結(jié)合拖帶標(biāo)測(cè)，以明確為局部病灶機(jī)制還是折返機(jī)制。若為局部病灶，則行點(diǎn)消融；若為折返機(jī)制，則線(xiàn)性消融其關(guān)鍵峽部，實(shí)現(xiàn)峽部的雙向阻滯。

1.4.2 竇性心律 若為竇性心律，則持續(xù)靜滴異丙腎上腺素(3～6 μg/min)[10]，以200～300 ms為周期，起搏心房(通常為起搏冠狀靜脈竇)，以誘發(fā)房性快速性心律失常，尋找雙心房?jī)?nèi)的非肺靜脈病灶。之后消融其觸發(fā)灶(局灶機(jī)制)或關(guān)鍵峽部(折返機(jī)制)。最后行常規(guī)的電生理檢查，以排外有無(wú)合并其他心動(dòng)過(guò)速。

1.4.3 房顫 若為房顫，則先行電復(fù)律，之后流程同1.4.2。若電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，則線(xiàn)性消融雙側(cè)肺靜脈之間的左房后頂部及后底部，見(jiàn)圖2A，盡可能實(shí)現(xiàn)雙向阻滯，完成后壁“BOX”，見(jiàn)圖2B(若患者疼痛明顯，或局部肌束過(guò)厚，為避免損傷食道，則以每個(gè)消融點(diǎn)均達(dá)到預(yù)設(shè)的消融指數(shù)為終點(diǎn)，不過(guò)度追求底部線(xiàn)的阻滯)。之后再行電復(fù)律，以尋找肺靜脈以外的病灶。

圖2 左心房后頂部及底部的消融線(xiàn)徑Fig.2 The roof line and the bottom line in the posterior left atriumA: 顯示左心房線(xiàn)性消融的后頂部線(xiàn)及后底部線(xiàn)。圖中顯示，同時(shí)消融了(以實(shí)心圓點(diǎn)表示)右側(cè)肺靜脈的前聯(lián)合、后聯(lián)合，及左肺靜脈的后聯(lián)合(1個(gè)點(diǎn))；B: 顯示在雙側(cè)肺靜脈完成電隔離后，后頂部線(xiàn)及后底部線(xiàn)也實(shí)現(xiàn)阻滯，此時(shí)整個(gè)左心房后壁連同肺靜脈區(qū)域合并成為1個(gè)連續(xù)的紅色零電位區(qū)

1.5 術(shù)后管理及隨訪

術(shù)后不用抗心律失常藥。術(shù)后2個(gè)月內(nèi)，予華法林或新型口服抗凝藥作抗凝治療。2個(gè)月后，CHA2DS2-VASc評(píng)分≥3分(女性)或2分(男性)者，繼續(xù)進(jìn)行規(guī)范的抗凝。每3個(gè)月作臨床隨訪1次，完成心電圖、24 h、72 h、7 d動(dòng)態(tài)心電圖檢查。仍以空白期后，是否出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 s的房顫、房撲或房速作為再次消融術(shù)后是否有復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 入選病例基線(xiàn)資料

自2016年6月—2021年8月，同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院心臟中心共完成房顫的二代球囊(美敦力公司，美國(guó))冷凍消融術(shù)1 589例。其中陣發(fā)性房顫1 034例，均僅以冷凍球囊行單純的雙側(cè)肺靜脈隔離術(shù)，共有811例完成了12個(gè)月以上的隨訪，平均隨訪期為(33.7±12.6)個(gè)月。其中有80.1%(650例)的患者維持竇性心律(其中也有部分患者仍在服Ⅰc類(lèi)或Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥)，而19.9%(161例)的患者復(fù)發(fā)房性快速性心律失常。

161例復(fù)發(fā)病例中，有43例(26.7%)接受了再次電生理檢查及射頻導(dǎo)管消融術(shù)。其中男性28例(65.1%)，女性15例(34.9%)，年齡40～78歲，平均(65.9±11.8)歲。3個(gè)月空白期后的首次復(fù)發(fā)距球囊冷凍消融手術(shù)的時(shí)間平均為(9.3±6.5)個(gè)月。入選病例的基線(xiàn)資料詳見(jiàn)表1。

表1 入選病例的基線(xiàn)資料

2.2 肺靜脈三維CT及術(shù)中肺靜脈造影

43例患者，其中2例患者存在“右中肺靜脈”，見(jiàn)圖3，1例患者存在“左中肺靜脈”，故共有175支肺靜脈。所有肺靜脈均未出現(xiàn)狹窄。提示球囊冷凍消融，導(dǎo)致肺靜脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較低。

圖3 肺靜脈三維CT圖，見(jiàn)右側(cè)肺靜脈存在解剖變異Fig.3 Anatomic variation of the right pulmonary veins showed in CT imagesA: 后前位；B: 右側(cè)位；圖中清晰顯示有右中肺靜脈(紅色實(shí)線(xiàn)箭頭所示)，獨(dú)立于右上肺靜脈與右下肺靜脈之間。此外，右上肺靜脈后方也有一獨(dú)立的小分支(紅色虛線(xiàn)箭頭所示)

2.3 術(shù)前及術(shù)中表現(xiàn)的心律失常

入選患者術(shù)前的心律失常表現(xiàn)為陣發(fā)性房顫31例(72.1%)，持續(xù)房顫5例(11.6%)，持續(xù)房撲2例(4.7%)，既有陣發(fā)性房顫、又有陣發(fā)性房撲者5例(11.6%)。

術(shù)中消融前心律狀態(tài)為，竇性心律22例(51.2%)，房顫19例(44.2%)，房撲2例(4.7%)。22例竇性心律的患者，于術(shù)中誘發(fā)三尖瓣環(huán)依賴(lài)的房撲2例，左房房撲4例。19例房顫患者，電復(fù)律后，再誘發(fā)三尖瓣環(huán)依賴(lài)的房撲1例，左房房撲1例。還有1例誘發(fā)了慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速。2例消融前即為房撲心律的患者，1例為三尖瓣環(huán)依賴(lài)的折返，1例折返環(huán)位于左房。

2.4 術(shù)中肺靜脈及肺靜脈前庭電標(biāo)測(cè)情況

43例患者，有33例(76.8%)患者肺靜脈內(nèi)或肺靜脈前庭仍存在電傳導(dǎo)(圖4)。其中單純肺靜脈內(nèi)存在電傳導(dǎo)的有6例(14.0%)，見(jiàn)圖4A。具體表現(xiàn)為175支肺靜脈中，12支(6.9%)肺靜脈恢復(fù)電傳導(dǎo)，其中左上肺靜脈2支，左下肺靜脈2支，右上肺靜脈5支，右中肺靜脈1支，右下肺靜脈2支。

還有27例(62.8%)患者肺靜脈內(nèi)已實(shí)現(xiàn)電隔離，但肺靜脈前庭的前后交界部位(稱(chēng)前聯(lián)合或后聯(lián)合處)仍有電傳導(dǎo)，見(jiàn)圖4B。具體表現(xiàn)為: 左側(cè)前聯(lián)合21例，左側(cè)后聯(lián)合18例，右側(cè)前聯(lián)合25例，右側(cè)后聯(lián)合17例。

圖4 CARTO三維電解剖標(biāo)測(cè)電壓圖顯示肺靜脈及肺靜脈前庭的電傳導(dǎo)情況Fig.4 Electrical connections between the left atrium and pulmonary veins showed in CARTO imagesA: 后前位觀，顯示左上肺靜脈、左下肺靜脈及右上肺靜脈內(nèi)均仍有電傳導(dǎo)；B: 另1例患者，后前位觀，顯示左側(cè)后聯(lián)合及右側(cè)后聯(lián)合尚存在電傳導(dǎo)

2.5 非肺靜脈觸發(fā)灶和合并的房性心動(dòng)過(guò)速情況

有10例(23.3%)患者于自發(fā)或起搏誘發(fā)的心律失常條件下，標(biāo)測(cè)到了肺靜脈以外的病灶。其中5例分布在右心房，5例分布在左心房。具體表現(xiàn)為: 上腔靜脈觸發(fā)灶1例，三尖瓣環(huán)峽部依賴(lài)的折返有4例，繞左側(cè)肺靜脈折返的有2例，繞右側(cè)肺靜脈折返的有1例，二尖瓣環(huán)峽部依賴(lài)的1例，繞左房前壁瘢痕順時(shí)針及繞左心耳逆時(shí)針“8”字折返1例。

2.6 消融

對(duì)于肺靜脈內(nèi)，或肺靜脈前庭仍有電傳導(dǎo)的病例，均行雙側(cè)肺靜脈前庭電傳導(dǎo)區(qū)的射頻導(dǎo)管消融，以再次完成雙側(cè)肺靜脈前庭及肺靜脈內(nèi)的電隔離。

1例上腔靜脈的觸發(fā)灶，行了上腔靜脈口部的間斷消融，完成了上腔靜脈的隔離；4例三尖瓣環(huán)峽部依賴(lài)的房撲，均完成了三尖瓣環(huán)峽部的線(xiàn)性消融，實(shí)現(xiàn)雙向阻滯；2例繞左側(cè)肺靜脈的折返，1例行后頂部線(xiàn)及二尖瓣環(huán)峽部線(xiàn)消融后終止，1例未完成二尖瓣環(huán)峽部線(xiàn)的阻滯；1例繞右側(cè)肺靜脈的折返，行后頂部線(xiàn)及底部線(xiàn)的消融，雙線(xiàn)均完成了雙向阻滯。1例二尖瓣峽部依賴(lài)的折返，經(jīng)心內(nèi)膜側(cè)消融，完成了二尖瓣峽部線(xiàn)的雙向阻滯。1例左房前壁疤痕順時(shí)針及繞左心耳逆時(shí)針的“8”字折返，原擬先行左心耳電隔離(擬之后同時(shí)行左心耳封堵)，再線(xiàn)性消融前壁疤痕與左心耳基底部之間的區(qū)域，但電隔離左心耳未成功。

19例術(shù)中為房顫的患者，有9例初次電復(fù)律不成功，直接行了左房后頂部線(xiàn)及底部線(xiàn)的消融，1例頂部線(xiàn)未阻滯，4例底部線(xiàn)未阻滯。

2.7 合并的其它心律失常

1例患者在完成心房病灶消融后，常規(guī)電生理檢查誘發(fā)出了慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，并成功消融。

2.8 隨訪

再次消融后，平均隨訪(11.4±6.7)個(gè)月，43例患者中有37例(86.0%)維持竇性心律。未發(fā)生卒中或死亡。有1例患者術(shù)中出現(xiàn)心包填塞，經(jīng)心包穿刺等內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

3.1 本研究的主要發(fā)現(xiàn)

本次單中心的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，使用二代球囊對(duì)肺靜脈進(jìn)行消融，可以有效治療陣發(fā)性房顫，在平均隨訪33.7個(gè)月后，仍有80.1%的患者維持竇性心律(其中包括部分仍在服Ⅰc類(lèi)或Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥的患者)。

43例接受了再次手術(shù)的復(fù)發(fā)房性快速性心律失?；颊?，其心律失常類(lèi)型，仍以房顫為主要表現(xiàn)。其中陣發(fā)性房顫31例，持續(xù)房顫5例，合計(jì)36例，占入選病例的83.7%。多數(shù)患者的肺靜脈或肺靜脈前庭區(qū)域仍有電傳導(dǎo)。其中單純肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)的有6例(14.0%)；而肺靜脈內(nèi)已電隔離，但肺靜脈前庭仍有殘存電位的，也有27例(62.8%)。兩者合計(jì)占76.8%，超過(guò)入選病例的四分之三。顯示，肺靜脈或肺靜脈前庭區(qū)域仍有電傳導(dǎo)，是初次消融術(shù)后復(fù)發(fā)患者的常見(jiàn)電生理現(xiàn)象。

僅有10例(23.2%)患者表現(xiàn)有肺靜脈以外的觸發(fā)灶及房性心動(dòng)過(guò)速，其中右房及左房各5例。除1例起源于上腔靜脈的觸發(fā)灶為局灶外，其余9例均表現(xiàn)為大折返，包括三尖瓣環(huán)峽部依賴(lài)的折返，和左房頂部相關(guān)的大折返。

3.2 肺靜脈/肺靜脈前庭在球囊冷凍消融術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)制中的地位及產(chǎn)生原因

起源于肺靜脈肌袖的異位電活動(dòng)致房顫的現(xiàn)象及機(jī)制，于1998年由Ha?ssaguerre等[11]首先報(bào)道。之后，肺靜脈在房顫發(fā)生中的重要地位，為電生理學(xué)家所公認(rèn)[2]。研究報(bào)道，射頻消融術(shù)后，房顫復(fù)發(fā)的主要機(jī)制也是肺靜脈電傳導(dǎo)的恢復(fù)[12-14]。國(guó)內(nèi)馬堅(jiān)等[15]亦報(bào)道了類(lèi)似的結(jié)果。

本組43例復(fù)發(fā)患者中，有33例患者仍有肺靜脈/肺靜脈前庭電傳導(dǎo)，占比高達(dá)76.8%，顯示肺靜脈/肺靜脈前庭的殘存電傳導(dǎo)是初次消融術(shù)后復(fù)發(fā)患者的常見(jiàn)電生理現(xiàn)象。43例患者共175支肺靜脈中，有12支(6.9%)肺靜脈恢復(fù)電傳導(dǎo)，其中左上肺靜脈2例，左下肺靜脈2例，右上肺靜脈5例，右中肺靜脈1例，右下肺靜脈2例。右上肺靜脈恢復(fù)電傳導(dǎo)的比例最高，可能與冷凍消融時(shí)因擔(dān)心膈神經(jīng)麻痹，致總有效消融時(shí)間相對(duì)不足有關(guān)。

而肺靜脈前庭，尤其是雙肺靜脈的上下交界區(qū)域仍有電傳導(dǎo)，在復(fù)發(fā)患者中占有更突出的地位。這一現(xiàn)象，可能與球囊冷凍消融術(shù)式本身相關(guān)。因冷凍球囊專(zhuān)為隔離肺靜脈而設(shè)計(jì)，而行冷凍消融時(shí)，除非術(shù)前CT或術(shù)中造影提示有明顯的左中肺靜脈或右中肺靜脈，通常會(huì)僅消融4支肺靜脈的主支。單側(cè)的消融損傷范圍，往往呈阿拉伯?dāng)?shù)字“8”的形態(tài)，即上下肺靜脈自身已電隔離，但前后聯(lián)合處難以形成有效的消融損傷，尤其是右側(cè)上、下肺靜脈之間的距離明顯變寬時(shí)[16-17]。

為了解決這一問(wèn)題，建議在行球囊冷凍消融時(shí)，不能僅僅只關(guān)注4支肺靜脈的主支，還要注意觀察術(shù)前的肺靜脈三維CT，尋找是否有肺靜脈的分支剛好分布在雙側(cè)上下肺靜脈前、后聯(lián)合處的前庭部位。如果有這樣的分支(圖3)，則可對(duì)這一分支進(jìn)行冷凍消融[18]；若無(wú)這樣的分支，也可在完成4支肺靜脈的主支隔離后，再將球囊往前庭部貼靠并消融，使前聯(lián)合或后聯(lián)合處的前庭部也能產(chǎn)生有效的冷凍損傷。完成此消融策略，可望將“8”字形態(tài)的損傷，擴(kuò)展為長(zhǎng)“0”字型的損傷，有可能降低冷凍消融后的復(fù)發(fā)。

3.3 肺靜脈外病灶的臨床意義

在本研究中，也有26.3%的患者發(fā)現(xiàn)有肺靜脈以外的觸發(fā)灶及房性心動(dòng)過(guò)速，另有一例誘發(fā)出房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，提示肺靜脈以外的病灶以及合并心律失常都也不容忽視。球囊冷凍消融術(shù)中，應(yīng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的電生理檢查和藥物激發(fā)等措施，必要時(shí)加用射頻導(dǎo)管消融或冷凍導(dǎo)管消融，盡可能消除肺靜脈以外的病灶。肺靜脈以及其前庭的前、后聯(lián)合部位存在電傳導(dǎo)，合并房性心動(dòng)過(guò)速和非肺靜脈觸發(fā)灶，是球囊冷凍消融術(shù)后復(fù)發(fā)房性快速性心律失常最常見(jiàn)的電生理現(xiàn)象，均可通過(guò)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療。

本研究是單中心回顧性研究，僅有26.7%復(fù)發(fā)患者進(jìn)行了再次電生理檢查及消融，可能因?yàn)闃颖玖啃『瓦x擇偏倚，對(duì)球囊冷凍消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的電生理機(jī)制的揭示不夠全面，期待多中心、更大樣本的研究得到更有說(shuō)服力的結(jié)果。