孟鑫 劉素云

目前認為射頻導管消融術是可以有效根治流出道及連接處室性早搏(簡稱室早)的治療方法。而術前通過體表心電圖特點定位其起源部位可以幫助術中快速、精準的標測靶點位置。筆者結合近年來相關研究，就起源于流出道及連接處室早的心電圖定位做一概括性總結。

1 流出道室早的心電圖的一般特點

由于流出道位于心室的最高處，此部位起源室早時心室由上向下除極，對應體表心電圖特點為下壁導聯Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上，多呈高振幅的R波形態(tài)。結合胸前導聯V1形態(tài)可初步區(qū)分左、右室流出道位置。一般起源于左室流出道(LVOT)的室早其體表心電圖胸前導聯表現為右束支傳導阻滯(RBBB)，而體表心電圖胸前導聯呈左束支傳導阻滯(LBBB)圖形的室早多起源于右室流出道(RVOT)。但由于部分LVOT(多見于主動脈竇部起源)與RVOT的解剖位置相毗鄰，其除極方向及電生理學機制相似。多數起源于主動脈竇內的室早，其體表心電圖胸前導聯V1也會呈LBBB圖形，造成兩者的鑒別較為困難。

2 RVOT與LVOT起源室早的鑒別方法

從解剖角度分析，RVOT呈圓錐形，位于主動脈竇部的前方，其間隔部后方是右冠竇(RCC)，RVOT的左前間隔靠近左冠竇(LCC)，所以起源于主動脈竇部的室早和起源于RVOT間隔部室早在形態(tài)上極為相似。Alasady 等[1]、Yamada等[2]曾提出胸導移行可以作為甄別二者的重要依據。RVOT起源室早胸前導聯移行較晚，V1、V2導聯主波向下，V5、V6導聯以正向波為主，而LVOT起源室早胸前導聯移行早，V1、V2導聯往往呈大R波，即在V1、V2導聯發(fā)生移行，很少移行于V3導聯。對于竇性心律(簡稱竇律)下存在心臟轉位的患者，單純應用室早時胸前導聯移行方法做室早起源點的鑒別診斷時準確性下降，顯著影響其敏感度及特異度。Yoshida 等[3]學者對于上述情況進一步提出了移行區(qū)指數概念。其將發(fā)生移行的胸導聯所在的序列數定義為移行區(qū)積分值(若在兩導聯之間，則取中間值)，分別算出室早及竇律下移行區(qū)積分值， 然后二者相減的差值即為移行區(qū)積分指數，認為主動脈竇內起源室早，其移形區(qū)積分指數多小于0，而RVOT起源室早，移行區(qū)積分指數往往大于0。如果胸前導聯移行發(fā)生于V3導聯，此時室早為RVOT或LVOT的可能性均等。 Ouyang等[4]發(fā)現對于V3導聯移行的室早，通過V1或V2導聯的R波時限指數和R/S波幅指數可以鑒別LVOT起源和RVOT 起源。判斷標準為R/S波幅指數≥30%和R波時限指數≥50%時提示室早為LVOT起源。Betensky等[5]將V2移行指數作為一個新的定位方法的指標，即分別測量室早與竇律時V2導聯的R波及S波振幅，具體計算公式為：V2移行指數=(R/R+S)室早/(R/R+S)竇律。研究發(fā)現LVOT起源室早的V2移行指數顯著大于RVOT起源，認為當V2導聯移行指數≥0.6提示LVOT起源可能性大。梁延春等[6]依據先前學者研究結果，認為將“V2導聯移行指數>1” 定義為LVOT起源，其靈敏度及特異度分別為80%及 94.18% 。Hachiya 等[7]研究發(fā)現流出道室早中，若I導聯出現S波、V1或V2導聯R/S振幅比值>1，則提示成功消融靶點位于LVOT瓣上位置。Yoshida等[8]提出了SV2/RV3指數的概念，其以室早時V2S波振幅與V3R波振幅的比值作為判斷標準，SV2/RV3指數≤1.5提示LVOT起源，若>1.5提示RVOT起源；研究發(fā)現，SV2/RV3指數作為一個新的判斷指標，其鑒別LOVT、RVOT起源的靈敏度為89%，特異度為94%。

3 RVOT室早體表心電圖鑒別

3.1間隔部與游離壁 解剖上，RVOT游離壁位于間隔部右前方，由于位于心臟邊緣遠離間隔，室早的心室除極時間相對較長，相應導聯QRS波時限較長伴切跡。Dixit等[9]學者的研究結果顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯R波切跡在起源于游離壁部的患者中陽性率高達95.2% 。Joshi等[10]學者也得到了一致的研究結果，即起源于游離壁部位室早Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈明顯寬大R波伴切跡，且大部分切跡在降支，而間隔部室早下壁導聯絕大部分沒有R波切跡，極少數有的為升支或頂峰切跡。Ito等[11]認為Ⅰ導聯及Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈RR′型，且V2導聯的S波振幅>3.0 mV是RVOT游離壁起源特征。狄文成等[12]的研究得出一致結論，由于解剖上RVOT游離壁與V2導聯相隔最近, 所以RVOT游離壁起源室早除極時方向背離V2導聯方向，表現為胸前導聯V2的S波較深，且本研究還發(fā)現RVOT游離壁起源的室早胸前導聯移行多發(fā)生于V4導聯以后，于V5導聯移行表現強烈提示RVOT游離壁起源。潘濤等[13]提出可根據Ⅰ、aVL導聯的QRS波形態(tài)結合Ⅰ、aVL導聯QRS波振幅比值(即QRSI/QRSaVL)來鑒別RVOT游離壁、間隔起源室早，其靈敏度及特異度均較高；鄭黎暉等[14]采用“Ja-donath”九分法，對107例進行前瞻性研究，分析RVOT游離壁、間隔起源室早其Ⅰ導QRS波形態(tài)區(qū)別，研究發(fā)現I導聯在游離壁部起源室早中多表現為R或RR′波形態(tài)，在間隔部起源室早中則以Qs、Qr型為主。結合解剖分析其原理，RVOT位于心臟右前方，游離壁側較間隔側偏右，所以ROVT游離壁起源室早其激動從RVOT指向左室向后除極，由于除極方向面向Ⅰ導聯，因而出現高R波形態(tài)。同理，起源于RVOT 間隔部的室早，其除極方向自左向右，自后向前，除極方向背離Ⅰ導聯，故主要以負向波或低振幅多相m或w形態(tài)為主。此研究結果也證實了Ⅰ導聯QRS形態(tài)對RVOT游離壁與間隔部起源室早定位具有相對高的準確性，其靈敏度、特異度分別為75%和98%(圖1[15])。

間隔部胸導聯移行V3、V4，下壁導聯無頓挫；游離壁下壁導聯有頓挫，胸導聯移行≥V4,V2、V3導聯S波較深。詳細說明見正文

圖1右室流出道不同部位起源室早心電圖特征[15]

3.2前部與中后部 Ito等[11]研究得出，RVOT前部與中后部起源室早體表心電圖I導聯形態(tài)存在明顯差異，前者呈QS或rsr型，后者表現為大R型。依據流出道解剖學特點，RVOT走形為左上方向，RVOT室早起源越偏前，其部位則越靠近左側，投射在I導聯的向量越小，其主波多為負向波呈QS或rsr′型，相反，如果RVOT室早起源部位偏后，則相對較偏右側，其除極方向面向I導聯，從而在I導聯投射出較大向量，即出現R或Rr波。

3.3高位與低位 體表心電圖下壁導聯的QRS波振幅大小與RVOT室早起源部位的高低密切相關。即室早起源越靠上，其Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯R波的振幅越高大。此外，RVOT高低不同起源的室早其胸前導聯移行規(guī)律亦表現出不同。Wang等[16]研究表明，RVOT室早起源點越靠上，胸前導聯移行相對越早，往往在V3～V4導聯，而偏中下部室早多在導聯V5～V6移行，研究認為RVOT位置與V1、V2導聯相對，RVOT室早起源位置越高，其V1、V2導聯表現為起始r波越寬大，而偏中下部起源室早胸前導聯的表現則相反。

3.4肺動脈瓣上與瓣下 從解剖角度分析，肺動脈瓣是RVOT與肺動脈的連接處，較RVOT偏左前，其瓣下即為RVOT心肌組織。肺動脈瓣由3個半月瓣組成，分別被稱為前半月瓣(AC)、左側半月瓣(LC)、右側半月瓣(RC)，其解剖位置分別對應于瓣下RVOT的前間隔及前游離壁部位、中后間隔部位、后游離壁部位。胚胎發(fā)育初期，肺動脈與RVOT的心肌組織起源于同組細胞，由于心肌組織經過細胞凋亡和退化過程，從而形成肺動脈血管平滑肌與RVOT心肌兩種不同組織。但是當心肌組織退化不完全時，肺動脈內殘存的心肌組織圍繞在肺動脈瓣，形成了肺動脈瓣起源室早的基質。Yokokawa等[17]通過對初次消融失敗且初判RVOT 起源的室性心律失常病人進行再次消融，結果發(fā)現其中18%位于肺動脈瓣上，研究提示肺動脈瓣上起源室早并不少見，是導致初判RVOT起源室早初次消融失敗的主要原因之一。Liu等[18]研究報道，通過心腔內超聲證實了所觀察的特發(fā)性RVOT室性心律失?；颊咧屑s半數患者成功消融靶點位于肺動脈瓣上，并再次證實了多數初判起源于RVOT的特發(fā)性室早，實際上為心肌束延伸至肺動脈內觸發(fā)的心律失常。正是由于肺動脈瓣上起源室早多數來源于RVOT心肌束的延伸，使肺動脈瓣上起源室早與瓣下(即RVOT)起源室早的體表心電圖特征無明顯差異，肺動脈瓣上起源室早多在胸前導聯V2、V3移行，由于不同瓣上起源室早出口位于RVOT不同部位，其I導聯形態(tài)各有特點并與瓣下對應RVOT室早相一致。既往研究報道[19]，V1導聯 R 波>0.5 mV 和 I 導聯 R/(R+S) ≤ 0.75 對判斷肺動脈瓣周圍起源的室早的敏感度78%，特異度72%。Sekiguchi等[20]通過比較肺動脈瓣上及瓣下起源室早心電圖形態(tài)，發(fā)現肺動脈瓣上起源室早，其下壁導聯R波振幅普遍明顯高于RVOT起源者。研究顯示，Ⅱ導聯R波高度大于1.8 mV判斷肺動脈起源的靈敏度及特異度分別為63%、69%；若以Ⅲ導聯 R波振幅大于1.8 mV 為切點，則其靈敏度及特異度分別為58%、71%，然而其預測價值不高。研究發(fā)現71%肺動脈起源患者aVL/aVR Q波振幅比值大于1，但研究的重疊病例較多，其臨床鑒別價值不盡人意。筆者認為肺動脈瓣上、瓣下起源室早難以通過體表心電圖進行鑒別，需要采用心腔內標測技術幫助鑒別。由于肺動脈瓣上電壓偏低，即使較高能量起搏也難以奪獲心室，故相比起搏標測，激動標測更占優(yōu)勢，肺動脈瓣上室早局部雙極電位往往可以記錄到近場高頻尖峰電位和遠場低鈍的心室波，在竇律下，尖峰電位出現在心室波終末，而室早時尖峰電位躍至心室波前方出現局部電位極性逆轉現象(圖2[15])。近年來國內外多項研究證實，當心電圖定位于RVOT起源室早時，若在 RVOT內消融失敗或形態(tài)發(fā)生改變時，則需考慮肺動脈瓣上起源的可能[21-22]。王蕓等[23]研究發(fā)現大多數圖似RVOT起源的室早行腔內激動標測，其最早激動點在肺動脈瓣上，且在肺動脈竇內成功消融。研究提出，對于體表心電圖初判為RVOT起源的室早, 首選肺動脈瓣上標測和消融可提高手術成功率。

詳細說明見正文

4 LVOT室早體表心電圖鑒別

4.1瓣上及瓣下 根據LVOT周圍的解剖結構分析，以主動脈瓣為界，將LVOT室早分為瓣上與瓣下起源，瓣上起源主要為主動脈竇起源(多數起源于LCC，其次LCC、RCC交界處，RCC和NCC少見)，瓣下起源包括主動脈瓣二尖瓣連接處(AMC)、二尖瓣環(huán)前緣、室間隔上基底部及左室頂部。LVOT的主動脈瓣上位置相對位于RVOT后方，其中LCC的位置最高，NCC位置最低，RCC緊靠RVOT的室間隔側。根據LVOT瓣上的解剖結構可以理解LVOT瓣上起源室早V1導聯多數呈LBBB圖形而與RVOT室早心電圖形態(tài)相似。而瓣下起源的室早其體表心電圖中V1導聯多呈RBBB圖形而易與RVOT室早相鑒別。較早的研究中，Hachiya 等[7]認為LVOT起源室早通過判斷V5、V6導聯是否為高振幅R波、無s波，可以有效預測室早起源可否在瓣上成功消融，其靈敏度100%，特異度88%。此外，張勁林等[24]得出相同結論，提出對于LVOT室早，若其胸導聯V1和V2上有明顯s波，V5、V6導聯無s波，則成功消融靶點位于主動脈瓣上，特異度90%。若V5、V6導聯或單獨V6導聯有s波，并且胸導聯大多以高R波為主，成功消融靶點位于瓣下，其靈敏度100%。

4.2不同主動脈竇間 Yamada 等[25]認為室性心律失常，V1導聯呈RBBB圖形，額面電軸向右下，認為RⅢ/RⅡ的振幅比值>0.9對預測LCC起源，其靈敏度100%，特異度64.2%。RCC側起源的室早則多具有RVOT室早的特性。根據既往學者研究[26]，LVOT-LCC相比于RCC起源，側壁導聯Ⅰ、aVL等QRS波形態(tài)大多符合rs，rS ，QS型；Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯其R波振幅偏大，且RⅢ>RⅡ， QSaVL>QSaVR；胸導聯移行多偏早，常發(fā)生在V1、V2導聯。根據主動脈竇解剖結構分析，LCC較RCC偏左且靠上，RCC位置較低，緊靠RVOT室間隔部，即與RVOT后壁相毗鄰，所以對于起源于LCC的室早，其除極向量由左向右，即背離Ⅰ、aVL導聯而面向V1、V2導聯，所以導聯Ⅰ、aVL的 QRS波形態(tài)大多為負向波，即rs、rS、QS型，且V1、V2導聯出現正向波而使胸前導聯移行較早，同時LCC位置高于RCC，其在額面電軸產生一個較RCC起源室早更大的向下除極向量，故R波振幅在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯亦偏大，并且由于除極向量由左向右偏，使得RⅢ>RⅡ， QSaVL>QSaVR。而當RⅡ>RⅢ，Ⅰ導聯主波以正向波為主，QRS波多呈R(Rs)型或R 波頂端有切跡時，對于診斷RCC起源室早有意義。Lin等[26]認為RCC起源室早的心電圖特點為 V1導聯主波呈QS、Qr型，V2有小而寬的 R 波，胸前導聯移行多在 V3導聯。Ebrille等[27]認為主動脈竇起源室早，當V1導聯呈LBBB圖形且額面電軸向下時，若V1導聯的r波振幅≥2.0 mV，Ⅰ導聯的 R 波振幅≥1.5 mV，成功消融靶點多位于RCC。認為在向量方向上，Ⅰ導聯指向左側，當室早的激動朝向I導聯向量方向除極時，在心電圖上會產生正向的波群。主動脈內除極向量的水平部分與Ⅰ導聯在同一軸向，RCC位于LCC右下側，其產生的向量與I導聯同向，其除極向量指向左側，因此I導聯多為正向。

Bala等[28]研究分析了19例起源于LCC、RCC之間交界處的室早心電圖，發(fā)現I導聯大部分呈多相M型，V1導聯多呈qrS型、w型或QS型伴降支有切跡，且多在V3導聯移行(R/S轉換多發(fā)生于導聯V3)。分析其原因主要是由于主動脈偏上方部位恰好V1導聯體表投影位置，LCC與RCC間的異位起源點先使少量局部心肌面向左下方除極，使得V1導聯上出現q波，然后該激動傳至RVOT及室間隔， 使得向左向下的除極向量更加背離V1導聯，而形成了V1導聯上隨后的大S波。

根據上述ECG特點不難鑒別主動脈竇RCC與LCC起源部位室早。對于NCC，由于與左心房位置相近且很少有心室肌存在，故起源于NCC的室早極少。

4.3瓣下起源室早 AMC 是指由LCC、NCC和二尖瓣前葉圍成的三角纖維區(qū)域，由室間隔和前壁包繞，是容易引起室性心律失常的特殊區(qū)域。Kumagai等[29]研究表明AMC起源室早由于位于左纖維三角區(qū)域，其初始除極方向多朝向左，因此 V1導聯呈qR型，為其最具特征性的心電圖表現，且V6導聯呈R型。而Yamada 等[30]研究發(fā)現三角區(qū)域室早有時可能并不出現V1導聯qR型特征，而是胸前導聯QRS波群主波呈一致正向的高大R波且V6導聯無s波。他們發(fā)現50% 的 AMC室早的 V1導聯呈qR型且 V5或 V6導聯有 S 波。從而得出由于AMC的位置存在差異，各具不同的心電圖表現，Chen等[31]通過將 AMC 分為前部和中部，總結了 AMC 起源室早的典型心電圖表現，AMC 前部起源的室早，V1導聯QRS波呈rS、qr型，胸前導聯移行發(fā)生于V2導聯以前；而起源于AMC中部者，V1導聯主波向上或 R 波振幅較大(qR) ，幾乎無 S 波，V2導聯呈RS型，V3～V6導聯多呈單相高振幅R波， I導聯以S波為主，R波振幅Ⅱ>Ⅲ導聯。研究認為V1、V2導聯S/R振幅比值在前、中部AMC起源室早中有顯著差異(P<0.01)，考慮其原因是前部AMC位置更靠近V1導聯，使得V1導聯出現“r”波，而相比之下中部AMC位置遠離其導聯使之出現高大的“R”波。

4.4內膜與外膜面室早 心臟 summit 區(qū)代表左室最高位，其廣義代表此部位常見消融區(qū)域， 包括: 心外膜的心大靜脈(GCV)/前室間靜脈(AIV) 區(qū)、LCC)、心內膜的主動脈竇-二尖瓣連接處(AMC) 及RVOT后部[32]。而狹義的summit區(qū)是指由左冠狀動脈回旋支、前降支和GCV形成的三角區(qū)域，由于GCV和AIV都位于此處，該區(qū)域又命名為GCV /AIV區(qū)。郭琦等[33]研究顯示，大多數心外膜起源的室早位于GCV /AIV區(qū)，該部位起源的室早胸前導聯均呈R 波或Rs波，V1導聯R波大于75 ms，且最高R波振幅位于V3或 V4導聯。而且大多數心外膜起源的室早其 QRS波起始部上升緩慢, 即假性δ波。該研究證實心外膜起源室早，其假性δ波時限(Pdw)、R峰時間及最大曲率指數(MDI)均明顯大于內膜起源室早。有報道提示下壁導聯及Ⅰ導聯起始 q 波以及Pdw≥75 ms 對于預測心外膜起源室性心律失常的特異度可達 95% ，但靈敏度僅為20%[34]。

解剖上心大靜脈將左室頂部區(qū)域分為上部和下部，上部區(qū)域由于鄰近冠狀動脈且覆蓋大量脂肪組織，導管很難到達及消融成功，故稱為消融不可到達區(qū)域，而下部區(qū)域起源室早多數可以通過心外膜導管成功消融，所以根據解剖結構及消融導管到達的難易程度可以將左室頂部室早分為起源于可到達區(qū)、不可到達區(qū)室早以及GCV或AIV內的室早[35]。Yamada等[36]研究發(fā)現所有可到達區(qū)、大部分GCV或AIV內的室早可出現RBBB圖形，而不可到達區(qū)室早極少出現此圖形特點；大部分可到達區(qū)、GCV或AIV內的室早胸前導聯移行早于V1導聯，而不可到達區(qū)室早沒有此特點；可到達區(qū)室早RⅢ/RⅡ及QSaVL/QSaVR振幅比值明顯高于GCV或AIV內以及不可到達區(qū)室早；所有不可到達區(qū)室早V5或V6導聯無S波，而GCV或AIV內以及可到達區(qū)室早很少出現此圖形特點。根據研究結果提出GCV 或 AIV 內以及可到達區(qū)起源室早，其體表心電圖多表現為RBBB圖形、移行在V1導聯之前、QSaVL/QSaVR>1.1和V5或V6導聯出現S波，而不可到達區(qū)室早無此特點。可通過上述指標有效鑒別出左室頂部起源于GCV 或 AIV 內以及可到達區(qū)的室早，其靈敏度分別為78%、70%、87%、74%，特異度分別達到75%、100%、100%、100%。對于GCV或AIV內室早與可到達區(qū)室早的鑒別，Yamada進一步提出通過判斷RⅢ/RⅡ振幅比值>1.25及QSaVL/QSaVR振幅比值>1.75可有效預測室早起源于可到達區(qū)。其靈敏度100%、特異度74%。

綜上所述，流出道室早的解剖結構即相互毗鄰又各具特點，通過不同部位起源流出道室早的心電圖表現可以有效判斷室早相對更為精確的起源部位。對導管消融有一定的臨床指導價值。