邸成業(yè) 王群 林文華

心房顫動(簡稱房顫)是臨床中最常見的心律失常,房顫的治療包括維持竇性心律(簡稱竇律),控制心室率,抗凝治療及上游治療等多個方面,維持竇律的治療是房顫治療中的重要環(huán)節(jié),維持竇律的方法包括藥物治療及導(dǎo)管消融治療。目前導(dǎo)管消融已經(jīng)成為房顫維持竇律的重要治療方法,導(dǎo)管消融包括射頻消融和冷凍消融,雖然消融治療已取得了長足進(jìn)步,但其仍然面臨著一系列的并發(fā)癥,消融術(shù)后的肺靜脈狹窄,是其中一個嚴(yán)重但可能被低估的并發(fā)癥。射頻消融導(dǎo)致肺靜脈狹窄的病例,文獻(xiàn)已有報道,但冷凍消融是否會造成肺靜脈狹窄以及嚴(yán)重程度,臨床報道較少[1－3]。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2017年10月至2019年6月,在本院行房顫冷凍消融的患者138 例,術(shù)前常規(guī)行左房-肺靜脈電子計算機(jī)斷層掃描(CT),112 例(81.2%)完成臨床隨訪,入選本研究。年齡[61.2±8.5(31～82)]歲,病史0.5～18 年。所有入選者均符合房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重心肺、肝腎功能不良及凝血功能障礙不能耐受手術(shù)的患者;②合并心肌梗死1 個月以內(nèi)患者;③合并心房撲動,室性早搏,陣發(fā)性室上性心動過速(簡稱室上速)等需要行射頻消融的患者;④肺靜脈共干或肺靜脈走行畸形的患者;⑤既往曾行房顫導(dǎo)管消融患者;⑥超聲心動圖左房內(nèi)徑＞50 mm。所有患者停用抗心律失常藥物5 個半衰期以上,簽署知情同意書后接受電生理檢查及導(dǎo)管消融治療,醫(yī)院倫理審查同意本研究。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前開始口服達(dá)比加群酯或利伐沙班,術(shù)中及術(shù)后不間斷抗凝。所有患者術(shù)前至少行一次24 h動態(tài)心電圖檢查,排除是否合并其它需要行射頻消融的心律失常。術(shù)前48 h行食管超聲,排除左房體部和左心耳血栓,空腹行左房-肺靜脈CT 三維解剖重建,明確肺靜脈走行。

1.3 肺靜脈長軸和短軸測量方法 行左房-肺靜脈CT 掃描(GE Discovery CT750 HD CT)后,檢查數(shù)據(jù)均傳至AW4.7工作站,采用CPR、MIP 及VR 后重組技術(shù),在四個肺靜脈最大展開位測量肺靜脈入口長軸和短軸數(shù)值。

1.4 冷凍消融連接多導(dǎo)電生理記錄系統(tǒng)(Prucka Cardio Lab TM,General Electric Health Care System),經(jīng)左側(cè)股靜脈放置可調(diào)彎十極電極至冠狀竇,四極電極至右室。常規(guī)經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺房間隔,交換可調(diào)彎鞘管(Flex Cath Advance,Medtronic,Inc),送肺靜脈標(biāo)測電極(Achieve,Medtronic,Inc)至冷凍球囊(28 mm)內(nèi),體外排氣后經(jīng)可調(diào)彎鞘管送至左房,行肺靜脈電隔離,肺靜脈電隔離順序?yàn)樽笊戏戊o脈(left superior pulmonary vein,LSPV),左下肺靜脈(left inferior pulmonary vein,LIPV),右下肺靜脈(right inferior pulmonary vein,RIPV)和右上肺靜脈(right superior pulmonary vein,RSPV)。行右側(cè)肺靜脈冷凍消融過程中,將四極電極放置于右側(cè)鎖骨下靜脈,S1S12 000 ms起搏下監(jiān)測膈神經(jīng)是否受損。完成肺靜脈電隔離后觀察30 min,驗(yàn)證肺靜脈電位是否恢復(fù),驗(yàn)證肺靜脈電隔離后常規(guī)行電生理檢查,排除是否同時合并室上速。

1.5 隨訪方法 房顫冷凍消融術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)至少48 h,觀察是否有房顫發(fā)作;冷凍消融術(shù)后30～40天再次空腹行左房-肺靜脈CT 三維解剖重建,評估是否有肺靜脈狹窄;隨訪9～12個月,觀察是否有房顫發(fā)作。

1.6 成功標(biāo)準(zhǔn) 即刻成功標(biāo)準(zhǔn):四個肺靜脈均完成電隔離。遠(yuǎn)期成功標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后9～12個月行心電圖,動態(tài)心電圖或心電監(jiān)護(hù),房顫不再發(fā)作,或發(fā)作持續(xù)時間＜30 s,不適癥狀明顯改善。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料以ˉx±s表示,冷凍消融術(shù)后和術(shù)前肺靜脈管徑的比較,正態(tài)數(shù)據(jù)采用配對樣本資料的t檢驗(yàn),偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用配對樣本資料的Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn),偏態(tài)數(shù)據(jù)以M(P25,P75)表示,P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 基線數(shù)據(jù)分析 共112例,其中男性67例,女性45例,年齡[61.2±8.5(31～82)]。陣發(fā)房顫71例(63.4%),持 續(xù) 房 顫41 例(36.6%)。CHA2DS2-VASc評分[1.88±1.29(0～5)]分,HAS-BLED 評分[1.00±0.82(0～4)]分,左房(40.3±4.3)mm,左室(47.4±3.3)mm,左室射血分?jǐn)?shù)0.62±0.08。

2.2 冷凍消融參數(shù)分析 肺靜脈隔離時間、溫度、最低溫度、總冷凍消融時間各參數(shù)見表1。LSPV冷凍達(dá)－40°C 所需時間為58(47～68)s,冷凍可以達(dá)到－40°C 的例數(shù)為110 例(98.2%);LIPV 冷凍達(dá)－40°C所需時間為62(50 ～80)s,冷凍可以達(dá)到－40°C 的 例 數(shù) 為85 例(75.9%);RIPV 冷 凍 達(dá)－40°C所需時間為51(41～68)s,冷凍可以達(dá)到－40°C的例數(shù)為87例(77.7%);RSPV 冷凍達(dá)－40°C 所需時間為49(41 ～59)s,冷凍可以達(dá)到－40°C 的例數(shù)為104例(92.9%)。

表1 左、右肺上、下肺靜脈消融參數(shù)比較(共112例)

2.3 左房-肺靜脈CT 數(shù)據(jù)分析 LSPV、LIPV、RIPV、RSPV 開口長徑、短徑與術(shù)前相比分別減小[－2.4(－5.0,0.4)]mm(W＝4.619,P＝0.000),(－2.8±3.9)mm(t＝7.389,P＝0.000);[－1.2(－2.9,1.0)]mm(W＝2.939,P＝0.003),(－1.2±2.8)mm(t＝4.743,P＝0.000)和(－2.7±6.5)mm(t＝4.427,P＝0.000),(－2.3±4.7)mm(t＝5.219,P＝0.000);[－0.85(－3.3,1.1)]mm(W＝2.654,P＝0.008),(－1.1±3.6)mm(t＝3.111,P＝0.002),差別均具有顯著性,但無嚴(yán)重(開口狹窄＞50%)肺靜脈狹窄發(fā)生(圖1,2)。

圖1 一例患者冷凍消融術(shù)前后的左房-肺靜脈CT

圖2 另一例患者冷凍消融術(shù)前后的左房-肺靜脈CT

2.4 膈神經(jīng)損傷 兩例患者在行RSPV 冷凍消融時發(fā)生膈神經(jīng)損傷(118 s和139 s),停止消融后觀察5 min膈神經(jīng)功能恢復(fù)。

2.5 其它術(shù)中參數(shù) X 光曝光時間(24.0±8.1)min;總手術(shù)時間[62(54,79)]min,左房操作時間[39(31,47)]min,放 射 劑 量[22.2(17.3,31.8)]mGry。

2.6 術(shù)中、術(shù)后檢查,處理與隨訪 其中1例患者RIPV 冷凍消融不能徹底隔離,行射頻消融補(bǔ)點(diǎn)隔離,位置為RIPV 后三角。完成肺靜脈電隔離后,常規(guī)行電生理檢查,均未誘發(fā)心動過速。術(shù)后隨訪9～12個月,3例陣發(fā)性房顫患者復(fù)發(fā)(3/71,4.2%),11例持續(xù)性房顫患者復(fù)發(fā)(11/41,26.8%),4例行房顫射頻消融,2 例為RIPV 電位恢復(fù),1 例為LSPV 電位恢復(fù),1例為RSPV 電位恢復(fù)。

3 討論

肺靜脈電隔離是房顫消融的基石,消融的能量會導(dǎo)致肺靜脈出現(xiàn)纖維化及疤痕,從而導(dǎo)致肺靜脈狹窄,無論應(yīng)用射頻消融還是冷凍消融,都有可能發(fā)生肺靜脈狹窄[4－6]。肺靜脈狹窄有無臨床癥狀及癥狀的嚴(yán)重程度與狹窄血管的支數(shù)及狹窄程度有關(guān)。單支程度較輕的肺靜脈狹窄通常并無癥狀,而單支完全閉塞的肺靜脈或多支肺靜脈同時狹窄則多具有癥狀或體征,但癥狀與體征均無特異性。最常見的癥狀為呼吸困難,呈進(jìn)行性加重;其次是咳嗽,通常呈持續(xù)性;其他還包括咳血、低熱、反復(fù)發(fā)作且抗生素治療無效的肺部感染等。部分患者可出現(xiàn)活動后胸痛或胸膜炎樣胸痛,更為嚴(yán)重者出現(xiàn)靜息性呼吸困難和咯血。有的患者可有胸痛、呼吸困難、咯血三聯(lián)征,經(jīng)由肺通氣灌注掃描確診為肺栓塞。

房顫行射頻消融時,在肺靜脈內(nèi)消融更容易發(fā)生肺靜脈狹窄,近年來對肺靜脈狹窄這一并發(fā)癥認(rèn)識的提高,手術(shù)工具的改進(jìn),三維標(biāo)測系統(tǒng)的應(yīng)用,肺靜脈隔離位置略偏肺靜脈前庭心房側(cè),從而降低了肺靜脈狹窄的發(fā)生率。由于雙側(cè)上肺靜脈管腔往往比雙側(cè)下肺靜脈偏大,行雙側(cè)上肺靜脈冷凍消融時,球囊容易進(jìn)入肺靜脈過深,從而增加肺靜脈狹窄的發(fā)生率。為避免冷凍球囊進(jìn)入肺靜脈過深,行雙側(cè)上肺靜脈冷凍時建議采用近端封堵技術(shù)(proximal-seal technique),即球囊充氣后先將球囊送至肺靜脈前庭,達(dá)到完全封堵后略回退球囊至心房側(cè),推注造影劑有少量回流,開始冷凍至5 s時球囊直徑會增大,此時再次前送球囊至肺靜脈前庭達(dá)到完全封堵,此方法可以避免冷凍球囊進(jìn)入肺靜脈過深,從而減少肺靜脈狹窄的發(fā)生[7]。由于雙側(cè)下肺靜脈管腔往往偏小,球囊不易進(jìn)入肺靜脈內(nèi),在充氣時達(dá)到完全封堵后即可進(jìn)行冷凍,無需采用近端封堵技術(shù)。

由于雙側(cè)下肺靜脈管腔偏小,冷凍球囊不易達(dá)到完全封堵,為實(shí)現(xiàn)盡可能的完全封堵,將肺靜脈標(biāo)測電極(Achieve,Medtronic,Inc)深送至肺靜脈遠(yuǎn)端,可以增加支撐力,更容易達(dá)到肺靜脈完全封堵,但肺靜脈標(biāo)測電極深送至肺靜脈遠(yuǎn)端后,將不能實(shí)時記錄到肺靜脈前庭電位及隔離時間,可以在完成雙側(cè)肺靜脈冷凍消融后將肺靜脈標(biāo)測電極回退至肺靜脈前庭,看是否有肺靜脈電位。此外,雙側(cè)下肺靜脈冷凍時達(dá)－40°C時間和最低溫度,也可作為判斷肺靜脈是否已隔離的估測指標(biāo),如果在冷凍60 s之內(nèi),溫度可降低至－40°C 以下,以及最低溫度可降低至－45°C甚至更低,都可以作為估測肺靜脈已經(jīng)隔離的指標(biāo)。本研究表明,LIPV 有77例(68.8%)患者可實(shí)時記錄到肺靜脈電位被隔離,85 例(75.9%)患者最低溫度可到－40°C 及以下;RIPV 有70例(62.5%)患者可實(shí)時記錄到肺靜脈電位被隔離,87例(77.7%)患者最低溫度可到－40°C及以下。

本研究結(jié)果顯示,房顫冷凍消融術(shù)后30～40天復(fù)查左房-肺靜脈CT,與術(shù)前相比,LSPV 開口短徑減少最多,其后依次為RIPV 開口長徑,RIPV 開口短徑,LSPV 開口長徑,LIPV 開口長徑減小最小。分析此研究結(jié)果,考慮LSPV 靜脈后壁偏薄,冷凍消融術(shù)后更易導(dǎo)致肺靜脈出現(xiàn)纖維化及疤痕,從而發(fā)生輕度肺靜脈狹窄。LIPV 因管腔偏小,冷凍球囊不易進(jìn)入肺靜脈內(nèi),不易達(dá)到完全封堵,冷凍過程中最低溫度較其它肺靜脈偏高,因此肺靜脈管腔縮小發(fā)生率最低。總之,隨著非特異性癥狀的出現(xiàn)以及日益增長的專門用于肺靜脈影像學(xué)檢查的需要,肺靜脈狹窄的診斷也越來越精準(zhǔn)[7－9]。

本研究不足本研究僅在房顫冷凍消融術(shù)后30～40天做了一次左房-肺靜脈CT 三維重建,但肺靜脈狹窄的進(jìn)展不可預(yù)測,術(shù)后30～40天隨訪影像學(xué)正?；蜉p度狹窄的患者在3～12個月隨訪時仍可能會發(fā)生肺靜脈狹窄或肺靜脈狹窄的進(jìn)展,本研究未進(jìn)行兩次及多次左房-肺靜脈CT 三維重建,3～12個月隨訪時是否會發(fā)生肺靜脈狹窄,尚未得知,是本研究不足之處。