吳雪影，陸雨朦，馬麗莎，王風(fēng)清，胡靜，張海平，谷申森

藥物治療是患者住院治療的主要治療方式之一，也是護(hù)士主要的工作內(nèi)容之一，而用藥安全是臨床護(hù)理質(zhì)量的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)及患者的安全目標(biāo)之一[1]，它關(guān)系到患者的生命健康。據(jù)報(bào)道顯示，50%的用藥錯(cuò)誤與護(hù)士有關(guān)[2]。而護(hù)士用藥錯(cuò)誤的原因有：護(hù)士個(gè)人因素、科室工作環(huán)境、給藥流程不合理、醫(yī)護(hù)溝通不暢等因素[3-5]。因此，護(hù)士的用藥錯(cuò)誤不僅僅與個(gè)人因素有關(guān)，還與護(hù)士的用藥環(huán)境有關(guān)。護(hù)士用藥環(huán)境感知是指護(hù)士在用藥的過(guò)程中對(duì)用藥管理、自身專(zhuān)業(yè)素質(zhì)、所處的工作物理環(huán)境、科室文化環(huán)境等對(duì)護(hù)士造成用藥錯(cuò)誤的因素的感知及了解[6]。護(hù)士對(duì)用藥環(huán)境安全與否的感知程度，對(duì)于保證用藥安全起到了重要的警示和預(yù)警作用，對(duì)于減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，保證患者的生命安全至關(guān)重要。普外科護(hù)士每天面對(duì)的是隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)病情變化且病情危重的患者，其日常護(hù)理工作繁雜，工作量大，具有較高的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)[7]，因此，在日常的藥物治療中也存在較高的風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在了解普外科護(hù)士對(duì)用藥環(huán)境的感知現(xiàn)狀及影響因素，從而為護(hù)士安全可靠的用藥環(huán)境提供相應(yīng)的理論依據(jù)，最終減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用隨機(jī)整群抽樣法，于2018年3—6月，隨機(jī)抽取新疆烏魯木齊市4所三級(jí)甲等醫(yī)院的所有普外科護(hù)士271名作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)；在普外科工作一年以上；知情同意并自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：外出進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)及規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容主要包括性別、年齡、民族、文化程度、職稱(chēng)、工作年限、是否有用藥安相關(guān)培訓(xùn)、醫(yī)護(hù)用藥安全溝通。

1.2.2 科室工作強(qiáng)度評(píng)估使用OPC 量表，該量表來(lái)源于1991—1993年由芬蘭Oulu 大學(xué)醫(yī)院首創(chuàng)的HSSG 評(píng)估系統(tǒng)(hospital systems study group classification)[8]。它是根據(jù)病人對(duì)護(hù)士的需求，評(píng)估每個(gè)班次單個(gè)護(hù)士護(hù)理強(qiáng)度。該評(píng)估量表可以合理計(jì)算護(hù)士每班次的壓力強(qiáng)度，有顯著的可靠性及有效性，已得到廣泛關(guān)注及使用。OPC 評(píng)估量表內(nèi)容包括計(jì)劃和對(duì)病人的護(hù)理分級(jí)、病情判斷、營(yíng)養(yǎng)、藥物治療、個(gè)人衛(wèi)生、排泄物、活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、睡眠、休息、指導(dǎo)、衛(wèi)生宣教、情感支持。每個(gè)方面可根據(jù)需要程度輕重分為1～4分，然后依據(jù)評(píng)估得分可將護(hù)士護(hù)理強(qiáng)度歸為5類(lèi)：6～8分為護(hù)理強(qiáng)度低，9～12分為護(hù)理強(qiáng)度的平均水平，13～15分為高于護(hù)理強(qiáng)度的平均水平，16～20分為護(hù)理強(qiáng)度高，21～24分為護(hù)理強(qiáng)度極高。

1.2.3 護(hù)士用藥環(huán)境感知量表該量表由劉芙蓉等[6]于2018年編制，該量表總Cronbachα 系數(shù)為0.909，5 個(gè)維度的Cronbachα 系數(shù)為0.825～0.927，量表總CVI為0.947，具有良好信效度。內(nèi)容包括制度及監(jiān)管(11個(gè)條目)、儀器及設(shè)備(4個(gè)條目)、環(huán)境(3個(gè)條目)、護(hù)士(7個(gè)條目)、相關(guān)人員(7個(gè)條目)，共5個(gè)維度32個(gè)條目。條目采取Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”至“非常同意”，分別計(jì)1～5分，總分32～160分，分值越高，則用藥環(huán)境越有利于護(hù)士的用藥安全。

1.3 調(diào)查方法

采用問(wèn)卷調(diào)查法，首先，由研究者統(tǒng)一對(duì)各科室護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)，合格后由各科室護(hù)士長(zhǎng)使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，向被調(diào)查者說(shuō)明調(diào)查的目的、意義及問(wèn)卷填寫(xiě)方法，獲得知情同意后發(fā)放問(wèn)卷。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并回收。共發(fā)放問(wèn)卷278份，回收有效問(wèn)卷271份，有效回收率97.4%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Epidata 3.1錄入數(shù)據(jù)，SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)，百分比描述，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，單因素分析護(hù)士用藥環(huán)境感知影響因素時(shí)采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析。多因素分析采用多重線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

調(diào)查結(jié)果顯示，在271 名普外科護(hù)士中，男性10名(3.69%)，女性261 名(96.31%)；平均年齡37.84±2.85歲；漢族居民(145名，53.51%)；文化程度以大專(zhuān)及以上為主(219名，76.31%)；工作年限為6～10年106例(39.12%)；工作強(qiáng)度在中度偏高及以上218例(77.45%)；未接受過(guò)用藥相關(guān)培訓(xùn)的195例(71.96%)。

2.2 普外科護(hù)士用藥環(huán)境感知評(píng)分

調(diào)查結(jié)果顯示，普外科護(hù)士用藥環(huán)境感知總分為128.31±15.59 分，各維度總分：制度與監(jiān)管51.24±6.05分，儀器與設(shè)備15.32±3.85分，物理及人文環(huán)境11.27±2.37 分，護(hù)士自身31.12±4.73分，用藥相關(guān)人員19.36±4.83分。見(jiàn)表1。

表1 普外科護(hù)士環(huán)境感知得分±s，分

表1 普外科護(hù)士環(huán)境感知得分±s，分

維度得分制度與監(jiān)管51.24±6.05儀器與設(shè)備15.32±3.85物理及人文環(huán)境11.27±2.37護(hù)士自身31.12±4.73用藥相關(guān)人員19.36±4.83

2.3 普外科護(hù)士用藥環(huán)境感知單因素分析

將普外科護(hù)士按性別、年齡、民族、文化程度、職稱(chēng)、工作年限、工作強(qiáng)度、有無(wú)用藥相關(guān)培訓(xùn)、醫(yī)護(hù)用藥溝通分組，比較其用藥環(huán)境感知。單因素結(jié)果顯示，不同年齡、文化程度、職稱(chēng)、工作年限、工作強(qiáng)度、用藥相關(guān)培訓(xùn)、醫(yī)護(hù)用藥溝通其用藥環(huán)境感知比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 普外科護(hù)士用藥環(huán)境感知多因素分析

以普外科護(hù)士用藥環(huán)境感知總分為因變量，以單因素分析結(jié)果中有意義的年齡、文化程度、職稱(chēng)、工作年限、工作強(qiáng)度、用藥相關(guān)培訓(xùn)、醫(yī)護(hù)用藥溝通等為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析。結(jié)果顯示，職稱(chēng)(以護(hù)師及以下為參照，主管護(hù)師B=2.054，副主任護(hù)師及以上B=2.893、工作強(qiáng)度B=-3.014)、用藥相關(guān)培訓(xùn)(B=1.983)、醫(yī)護(hù)用藥溝通(以從不進(jìn)行用藥溝通為參照，偶然用藥溝通B=2.081，經(jīng)常進(jìn)行用藥溝通B=2.673)，是普外科護(hù)士用藥環(huán)境感知的主要影響因素(P＜0.05)。見(jiàn)表3和表4。

表2 普外科護(hù)士用藥環(huán)境感知單因素分析±s，分

表2 普外科護(hù)士用藥環(huán)境感知單因素分析±s，分

指標(biāo)變量人數(shù)用藥環(huán)境感知t/F 值P 值年齡(歲)＜25 37 121.33±14.73 4.653 0.009 26～35 133 126.46±16.58 36～45 84 130.51±15.40＞45 17 133.71±16.24文化程度中專(zhuān)52 125.21±15.07 3.576 0.018大專(zhuān)114 127.86±16.42本科及以上105 131.03±15.24職稱(chēng)護(hù)師及以下166 122.73±15.74 9.853＜0.001主管護(hù)師83 129.64±16.81副主任護(hù)師及以上22 137.92±16.16工作年限(年)1～5 66 122.88±17.21 8.823＜0.001 6～10 106 128.47±15.77＞10 99 135.24±16.51工作強(qiáng)度低16 136.23±16.28 11.452＜0.001中37 134.51±14.89中偏高78 131.44±15.71高74 127.62±16.92極高66 122.57±15.33用藥相關(guān)培訓(xùn)是76 135.86±14.57 8.796＜0.001否195 123.38±16.24醫(yī)護(hù)用藥溝通從不36 124.91±14.75 9.073＜0.001偶爾178 130.55±16.04經(jīng)常57 137.79±15.86

表3 變量賦值表

表4 普外科護(hù)士用藥環(huán)境感知多元逐步回歸分析

3 討論與建議

3.1 普外科護(hù)士用藥環(huán)境感知水平偏低

調(diào)查顯示，普外科護(hù)士用藥環(huán)境感知總分為128.31±15.59分，低于于奚等[9]調(diào)查的護(hù)士用藥環(huán)境感知總分134.96±16.28分，水平偏低。原因可能是護(hù)士用藥環(huán)境感知包括對(duì)科室制度與監(jiān)管、儀器與設(shè)備、科室物理與人文環(huán)境、護(hù)士對(duì)自身及用藥相關(guān)人員的感知，需要護(hù)士花費(fèi)一定的時(shí)間熟悉了解以及執(zhí)行，于奚等[9]研究是針對(duì)臨床各個(gè)科室展開(kāi)的調(diào)查，而普外科相對(duì)于其他患者病情變化快，護(hù)理工作內(nèi)容較多，可能較其他科室學(xué)習(xí)及了解用藥環(huán)境相關(guān)知識(shí)的時(shí)間減少，且在用藥執(zhí)行中沒(méi)有足夠的時(shí)間遵循相關(guān)的用藥標(biāo)準(zhǔn)，其護(hù)理用藥安全及質(zhì)量就會(huì)隨之降低，而護(hù)士用藥環(huán)境的感知是用藥安全的重要保障和前提，也是護(hù)理安全的重要內(nèi)容之一。因此，科室繁重的工作是降低護(hù)士用藥環(huán)境感知的主要原因。而本次研究的普外科多未對(duì)護(hù)士開(kāi)展用藥安全的相關(guān)培訓(xùn)，如藥物知識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)的用藥流程、用藥后不良反應(yīng)等，這也從一定程度上降低了護(hù)士的用藥環(huán)境感知的意識(shí)。針對(duì)以上的原因，建議醫(yī)院管理部門(mén)能夠針對(duì)普外科存在工作強(qiáng)度及壓力大的問(wèn)題，及時(shí)對(duì)護(hù)士展開(kāi)合理的心理疏導(dǎo)，適當(dāng)增加護(hù)理人員，同時(shí)合理地開(kāi)展相關(guān)用藥安全培訓(xùn)及制度的監(jiān)管。

3.2 普外科護(hù)士用藥環(huán)境感知水平易受職稱(chēng)影響

調(diào)查結(jié)果顯示，職稱(chēng)是普外科護(hù)士用藥環(huán)境感知的主要影響因素。護(hù)師及以下的護(hù)士用藥環(huán)境感知水平低于主管護(hù)師、副主任護(hù)師及以上的護(hù)士，這與甘香等[10]研究基本一致，即較低職稱(chēng)的護(hù)士是用藥錯(cuò)誤的主要群體，其用藥環(huán)境感知性不高。用藥環(huán)境感知不僅包括對(duì)物理環(huán)境人文環(huán)境的熟知，還應(yīng)具有良好的自身素質(zhì)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)，而良好的專(zhuān)業(yè)技能知識(shí)是護(hù)士在長(zhǎng)時(shí)間的積累中獲得的，高職稱(chēng)的護(hù)士通常工作年限較長(zhǎng)且具有良好的綜合素質(zhì)，同時(shí)高職稱(chēng)的護(hù)士較年輕及低職稱(chēng)的護(hù)士有較強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)力和慎獨(dú)意識(shí)[11-12]，而慎獨(dú)意識(shí)和行為是保證護(hù)理工作安全的關(guān)鍵因素之一。因此，職稱(chēng)較高的護(hù)士在工作中具有較好的用藥環(huán)境感知水平。鑒于以上原因，建議護(hù)理管理者能夠?qū)β毞Q(chēng)較低的護(hù)士開(kāi)展針對(duì)性的用藥知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和預(yù)判能力，同時(shí)在工作中盡量搭配工作能力強(qiáng)及職稱(chēng)較高的護(hù)士搭班，以通過(guò)日常工作對(duì)其進(jìn)行提升。

3.3 工作強(qiáng)度顯著影響普外科護(hù)士用藥環(huán)境感知水平

研究結(jié)果顯示，工作強(qiáng)度是普外科護(hù)士用藥環(huán)境感知的主要影響因素，工作強(qiáng)度越高，普外科護(hù)士的用藥環(huán)境感知得分越低，這與逵艷等[13]的研究結(jié)果基本一致。較高的工作強(qiáng)度預(yù)示著護(hù)士要從事較多的工作，工作量越大，內(nèi)容越繁瑣，護(hù)士對(duì)某一項(xiàng)工作的時(shí)間就會(huì)越短，專(zhuān)注力就會(huì)越低，而有研究顯示，較大的工作量及工作強(qiáng)度會(huì)降低護(hù)士的服務(wù)質(zhì)量及增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[14]；也會(huì)使護(hù)士降低遵循用藥護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)流程和對(duì)用藥環(huán)境感知，因此工作強(qiáng)度越大，用藥環(huán)境感知水平越低。針對(duì)以上問(wèn)題，建議醫(yī)院管理者，加大護(hù)理人力資源的投入，緩解因人力不足引起的用藥各環(huán)節(jié)問(wèn)題，同時(shí)建立合理的用藥流程和規(guī)章制度，令行執(zhí)行，并定期監(jiān)督執(zhí)行效果，從而從制度上提升護(hù)士的用藥環(huán)境感知水平。

3.4 用藥相關(guān)培訓(xùn)是提高普外科護(hù)士用藥環(huán)境感知水平的有效方法

調(diào)查結(jié)果顯示，科室是否開(kāi)展用藥相關(guān)培訓(xùn)是普外科護(hù)士用藥環(huán)境感知的主要因素，有相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士用藥環(huán)境感知得分高于沒(méi)有相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士。這與白月玲等[15]報(bào)道基本一致，定期的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，可有效提高護(hù)士的用藥安全水平。藥物的保存使用以及相關(guān)不良反應(yīng)等知識(shí)，是用藥環(huán)境感知中重要的組成部分，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新型藥物的更新速度逐漸增快，護(hù)士對(duì)新藥使用知識(shí)的途徑又較單一，多為閱讀藥物使用說(shuō)明書(shū)[16]或憑經(jīng)驗(yàn)使用，同時(shí)，在使用過(guò)程中對(duì)藥物的保存要求及不良反應(yīng)都沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)，因此未進(jìn)行用藥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的護(hù)士用藥環(huán)境感知水平較低。護(hù)士藥物知識(shí)的更新速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上形勢(shì)發(fā)展，這就要求醫(yī)院管理者高度重視護(hù)士藥物知識(shí)培訓(xùn)，根據(jù)科室的藥物更新，定期進(jìn)行藥物知識(shí)培訓(xùn)和用藥標(biāo)準(zhǔn)流程的規(guī)范，加強(qiáng)制度的監(jiān)督和管理，定期對(duì)學(xué)習(xí)效果進(jìn)行考核。

3.5 醫(yī)護(hù)用藥溝通的頻次對(duì)普外科護(hù)士用藥環(huán)境感知水平影響較大

醫(yī)護(hù)用藥溝通頻次是普外科護(hù)士用藥環(huán)境感知的主要影響因素。相較于從未進(jìn)行醫(yī)護(hù)用藥溝通的護(hù)士，偶爾及經(jīng)常進(jìn)行醫(yī)護(hù)用藥溝通者具有較高的用藥環(huán)境感知水平。護(hù)士與用藥相關(guān)人員的溝通中，與醫(yī)生關(guān)系則是最重要部分，醫(yī)生是患者藥物治療直接的命令下達(dá)者，醫(yī)囑的準(zhǔn)確性直接影響著用藥安全。有研究顯示，護(hù)士在處理醫(yī)囑時(shí)，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，缺乏與醫(yī)生的溝通，會(huì)顯著增加用藥錯(cuò)誤的發(fā)生[17]。護(hù)士作為用藥護(hù)理的直接執(zhí)行者，對(duì)藥物的使用是最后的把關(guān)者，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，如及時(shí)與醫(yī)生溝通，可減少不必要的用藥錯(cuò)誤。因此，建議護(hù)理管理者應(yīng)鼓勵(lì)護(hù)士加強(qiáng)與醫(yī)生之間的溝通，定期組織醫(yī)護(hù)聯(lián)誼等活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)的凝聚力和溝通性。

綜上所述，普外科護(hù)士用藥環(huán)境感知水平偏低。職稱(chēng)、工作強(qiáng)度、用藥相關(guān)培訓(xùn)、醫(yī)護(hù)用藥溝通是普外科護(hù)士用藥環(huán)境感知的主要影響因素。因此，應(yīng)對(duì)較低職稱(chēng)護(hù)士的薄弱環(huán)節(jié)針對(duì)性開(kāi)展用藥知識(shí)培訓(xùn)；對(duì)工作強(qiáng)度較大的科室加大護(hù)理人力的投入，合理排班；定期開(kāi)展用藥知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)，并考核培訓(xùn)效果；同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，減少用藥的源頭錯(cuò)誤。最后，應(yīng)制定科學(xué)的規(guī)章制度，建立一套合理的用藥流程。