劉榮梅，高文，鐘蕊，羅娜，高燕，趙艷，李雪梅

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)受到越來越多的重視，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)專業(yè)人員在公共衛(wèi)生、職業(yè)病、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、血液等領(lǐng)域以及醫(yī)院評(píng)審技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化方面做了很多工作，全球衛(wèi)生管理部門、行業(yè)組織出臺(tái)了許多旨在提高醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)[1]，然而，我國(guó)對(duì)慢性疾病的標(biāo)準(zhǔn)化管理還處于探索階段，尤其慢性肝病患者隨訪管理的標(biāo)準(zhǔn)體系研究還處于空白狀態(tài)。本研究依托北京某醫(yī)院慢性肝病患者5年來隨訪管理經(jīng)驗(yàn)及成果，站在慢性病隨訪管理的角度，探索適宜我國(guó)專科醫(yī)院慢性肝病患者隨訪管理的標(biāo)準(zhǔn)體系，為我國(guó)慢性肝病患者隨訪管理的標(biāo)準(zhǔn)化提供參考。

1 標(biāo)準(zhǔn)化概念

標(biāo)準(zhǔn)化是公共管理領(lǐng)域一個(gè)重要發(fā)展方向，標(biāo)準(zhǔn)化是人類在長(zhǎng)期生產(chǎn)實(shí)踐過程中摸索和創(chuàng)立的一門科學(xué)。主要是對(duì)科學(xué)、技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)領(lǐng)域內(nèi)共同使用和重復(fù)使用的事物和概念制定規(guī)范性文件的活動(dòng)，其目的在于獲得最佳秩序，包括制定、發(fā)布與實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的過程[2]。標(biāo)準(zhǔn)化在工業(yè)領(lǐng)域最先得到應(yīng)用，工業(yè)生產(chǎn)中對(duì)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用和不斷完善極大地促進(jìn)了生產(chǎn)力的發(fā)展，隨后又被廣泛應(yīng)用到管理實(shí)踐中，包括公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化。一般來講，政府會(huì)對(duì)公眾提供基本醫(yī)療服務(wù)，它具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的特征，具有很強(qiáng)的正外部性，如性病艾滋病防治、肝炎肺結(jié)核等傳染病防治等公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目都被納入政府基本公共醫(yī)療衛(wèi)生體系，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理。

2 案例醫(yī)院慢性肝病患者隨訪管理實(shí)施步驟

本研究案例醫(yī)院對(duì)慢性肝病患者實(shí)行防治結(jié)合的全程肝病管理模式[3]，依托慢性病隨訪管理信息系統(tǒng)、呼叫中心系統(tǒng)、手機(jī)APP等平臺(tái)，以會(huì)員制的方式隨訪管理患者[4]，為會(huì)員制定標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、個(gè)體化的診療方案，對(duì)會(huì)員進(jìn)行終身預(yù)防、治療、保健、康復(fù)一體化隨訪管理服務(wù)，截至2017年2月該院已有會(huì)員12 000余名。主要的隨訪管理經(jīng)驗(yàn)包括：①建立了一支專業(yè)隨訪管理隊(duì)伍，組建了慢病管理中心統(tǒng)一管理會(huì)員隨訪，人員結(jié)構(gòu)上有主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師4名、統(tǒng)計(jì)師1 名、管理專業(yè)人員1名、護(hù)師和護(hù)士7名。另外，各臨床科室配備一名由臨床科室醫(yī)師或護(hù)師承擔(dān)的兼職慢病隨訪管理員，接受慢病管理中心的管理，共同完成肝病會(huì)員的隨訪管理工作[5]。②利用信息化系統(tǒng)及平臺(tái)提高隨訪效率[6]，從會(huì)員入會(huì)到會(huì)員隨訪及會(huì)員臨床資料、社會(huì)學(xué)資料收集形成閉環(huán)流程。③建立專業(yè)的科研隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)，助力醫(yī)院科研發(fā)展。④將會(huì)員健康教育融入隨訪管理中，通過義診、健康講座、視頻播放、科普推送、電話指導(dǎo)等各種形式進(jìn)行會(huì)員健康促進(jìn)。⑤注重隨訪管理質(zhì)量控制、規(guī)范隨訪流程及內(nèi)容等，標(biāo)準(zhǔn)化的隨訪流程減少了隨訪中的隨意性，使得隨訪工作科學(xué)規(guī)范。慢病管理中心將隨訪管理逐步標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，為整個(gè)慢性肝病患者隨訪管理建立標(biāo)準(zhǔn)化管理體系打下基礎(chǔ)。

3 慢性肝病患者隨訪管理標(biāo)準(zhǔn)體系框架構(gòu)建

標(biāo)準(zhǔn)化制度及標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容是標(biāo)準(zhǔn)化管理體系的重要組成部分?？茖W(xué)、系統(tǒng)、可行的制度體系是確保管理和服務(wù)同質(zhì)化的保證。慢病隨訪管理標(biāo)準(zhǔn)體系應(yīng)制定統(tǒng)一的格式要求和編號(hào)規(guī)則，確保制度格式統(tǒng)一，定期更新且可追溯；另一方面是標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容的制定，慢病隨訪管理標(biāo)準(zhǔn)體系主要由基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)體系、服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)體系、效果評(píng)價(jià)與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)體系三方面構(gòu)成?；A(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)體系主要是對(duì)服務(wù)內(nèi)容及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)內(nèi)容的定義、參考文獻(xiàn)備注等；服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)體系主要從三個(gè)方面規(guī)范服務(wù)提供，包括會(huì)員的管理、醫(yī)護(hù)人員管理、隨訪管理；平臺(tái)管理每個(gè)子系統(tǒng)又自成體系，最終構(gòu)成會(huì)員從入會(huì)管理到隨訪管理、數(shù)據(jù)管理、醫(yī)護(hù)人員管理的閉環(huán)流程。

4 服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)體系內(nèi)容設(shè)計(jì)

服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)體系內(nèi)容對(duì)“人”“事件”分別設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，將醫(yī)護(hù)人員、患者、信息化管理平臺(tái)串聯(lián)成一個(gè)有機(jī)整體，然后分不同的主線延伸、擴(kuò)展服務(wù)內(nèi)容。只有把管理活動(dòng)和標(biāo)準(zhǔn)化當(dāng)做兩種維度的概念進(jìn)行兩個(gè)方向的融合與滲透，才可能形成真正實(shí)現(xiàn)管理活動(dòng)全覆蓋的標(biāo)準(zhǔn)化管理。第一條主線是會(huì)員管理，包括會(huì)員入會(huì)管理、會(huì)員隨訪管理、會(huì)員健康教育、會(huì)員退會(huì)管理，其中重點(diǎn)是會(huì)員隨訪管理，通過門診隨訪、呼叫中心平臺(tái)電話隨訪、手機(jī)APP軟件隨訪來管理會(huì)員，并將會(huì)員按照不同類型疾病分類隨訪管理，分慢性乙肝、慢性丙肝、肝硬化、肝癌、酒精肝、脂肪肝、自身免疫性肝病等疾病類型分類管理，不同疾病隨訪側(cè)重點(diǎn)不同，主要通過標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范隨訪內(nèi)容?，F(xiàn)實(shí)中，經(jīng)常遇到的會(huì)員疾病咨詢解答方法，會(huì)員用藥、飲食等方面健康指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)規(guī)范。第二條主線是醫(yī)護(hù)人員的管理，包括醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、服務(wù)規(guī)范、管理規(guī)范等。不能形成具體指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)用規(guī)范代替，如《咨詢電話標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)用語細(xì)則及注意事項(xiàng)(接聽)》《慢病會(huì)員主動(dòng)電話回訪標(biāo)準(zhǔn)用語、流程及注意事項(xiàng)(撥打)》《首問負(fù)責(zé)制度》《網(wǎng)絡(luò)咨詢標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)用語細(xì)則規(guī)范及注意事項(xiàng)》等。第三條主線是信息化隨訪管理平臺(tái)，包括平臺(tái)使用指南、平臺(tái)數(shù)據(jù)管理等，其中遠(yuǎn)程醫(yī)療規(guī)范主要指醫(yī)師使用APP 對(duì)患者的咨詢回復(fù)規(guī)范。見圖2。

圖1 慢病隨訪管理標(biāo)準(zhǔn)體系框架

圖2 服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)體系

5 效果評(píng)價(jià)與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)內(nèi)容設(shè)計(jì)

根據(jù)服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容設(shè)計(jì)隨訪管理服務(wù)，主要通過醫(yī)護(hù)人員業(yè)績(jī)考核、隨訪質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)質(zhì)量控制、隨訪效果評(píng)價(jià)等方面進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。醫(yī)護(hù)人員考核根據(jù)醫(yī)護(hù)人員對(duì)會(huì)員的隨訪管理業(yè)績(jī)進(jìn)行考核，隨訪質(zhì)量控制主要包括醫(yī)護(hù)人員隨訪用語規(guī)范性、會(huì)員管理規(guī)范性、合適的患者健康指導(dǎo)及醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)效果考核等。最終通過降低會(huì)員失訪率、提高會(huì)員抗病毒用藥依從性、提高會(huì)員自我健康管理能力、自我健康評(píng)價(jià)等指標(biāo)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。數(shù)據(jù)質(zhì)量控制包括信息化平臺(tái)隨訪數(shù)據(jù)收集、填寫規(guī)范、科研數(shù)據(jù)庫(kù)填寫規(guī)范等。服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容每個(gè)條目是否可以被考核，需要充分討論后納入評(píng)價(jià)考核范圍，并指出考核部門、考核方法、標(biāo)準(zhǔn)值，做到從人員管理到服務(wù)提供再到績(jī)效考核的縱向脈絡(luò)，最終形成考核評(píng)價(jià)體系。見圖3。

圖3 效果評(píng)價(jià)與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)體系

圖4 運(yùn)行保障體系

6 運(yùn)行保障體系

慢性肝病患者隨訪管理服務(wù)是一項(xiàng)長(zhǎng)期性、常態(tài)化的工作，慢性肝病患者隨訪管理標(biāo)準(zhǔn)體系的運(yùn)行需要建立在良好的激勵(lì)機(jī)制基礎(chǔ)及常態(tài)化投入機(jī)制上[7]，包括對(duì)醫(yī)護(hù)人員、管理人員及患者的激勵(lì)，如醫(yī)師撰寫健康科普知識(shí)、網(wǎng)上回答會(huì)員咨詢等都會(huì)獲得相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)，隨訪及用藥依從性較好的會(huì)員成為VIP會(huì)員，享受更多優(yōu)質(zhì)服務(wù)，通過系列措施，調(diào)動(dòng)醫(yī)患互動(dòng)積極性。另外，在信息安全保障及數(shù)據(jù)安全保障方面，以會(huì)員信息安全、隨訪管理數(shù)據(jù)安全為主體，加強(qiáng)信息及數(shù)據(jù)的管理。會(huì)員隨訪管理的標(biāo)準(zhǔn)化，其目的在于提高公眾健康水平，提高投入產(chǎn)出比，促進(jìn)服務(wù)的公平與均衡，提高公眾滿意度。見圖4。

7 小結(jié)

通過實(shí)施慢性肝病會(huì)員隨訪標(biāo)準(zhǔn)化管理，會(huì)員隨訪管理工作取得了一定的效果：①會(huì)員入會(huì)人數(shù)與質(zhì)量得到了保障。通過管理工具PDCA，制定每個(gè)臨床科室住院醫(yī)師每月完成2例新會(huì)員入會(huì)工作標(biāo)準(zhǔn)，填寫會(huì)員病歷，慢病管理中心每月分析臨床科室指標(biāo)完成情況及不能完成指標(biāo)的原因，并采取督導(dǎo)措施，保證了每年新增慢性肝病會(huì)員2 800余例。制定會(huì)員入會(huì)及排除標(biāo)準(zhǔn)，非慢性肝病患者如甲型肝炎、戊型肝炎、肝囊腫、膽囊炎等不作為長(zhǎng)期隨訪管理對(duì)象。②提高了會(huì)員入會(huì)病歷、科研數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)及電話隨訪質(zhì)量。會(huì)員入會(huì)病歷質(zhì)量對(duì)后期會(huì)員隨訪工作有很大影響，按照標(biāo)準(zhǔn)要求會(huì)員基礎(chǔ)資料填寫需完整，涉及會(huì)員性別、年齡、入會(huì)日期、學(xué)歷、住址、醫(yī)保類型、聯(lián)系電話、家屬聯(lián)系電話等，電話隨訪時(shí)如會(huì)員電話更改，可及時(shí)聯(lián)系家屬電話，降低會(huì)員失訪概率；隨訪人員通過完善、標(biāo)準(zhǔn)的病歷質(zhì)量了解會(huì)員的疾病情況可提高電話隨訪效率，并根據(jù)會(huì)員健康狀況在患者抗病毒用藥、飲食、心理等方面進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕】抵笇?dǎo)。③標(biāo)準(zhǔn)化的電話隨訪流程及專業(yè)的隨訪內(nèi)容，不僅提高了肝病患者的滿意度，也增強(qiáng)了患者自我健康管理意識(shí)。通過適當(dāng)?shù)慕】抵笇?dǎo)，原來不能定期復(fù)診的患者，部分可以規(guī)律來院復(fù)診或者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)診，遵醫(yī)依從性逐漸提高。④標(biāo)準(zhǔn)化的隨訪管理體系是提高科室管理能力及會(huì)員隨訪管理能力的基礎(chǔ)，新入隨訪人員等都可以通過標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)迅速提高會(huì)員隨訪管理能力，科研護(hù)士的更迭不影響整個(gè)隨訪管理團(tuán)隊(duì)對(duì)會(huì)員的管理；通過制定、完成效果評(píng)價(jià)與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)指標(biāo)，最終達(dá)到關(guān)注會(huì)員健康狀況，提高會(huì)員健康水平的目的。運(yùn)行保障方面信息和數(shù)據(jù)的安全、激勵(lì)機(jī)制、常態(tài)化投入機(jī)制是會(huì)員隨訪管理工作的重要保障，會(huì)員的隨訪管理工作更多體現(xiàn)了醫(yī)院工作的公益性質(zhì)，只有常態(tài)化的投入機(jī)制才能保障該項(xiàng)工作的長(zhǎng)久運(yùn)行。