羅小蓉

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PDCA循環(huán)提升社區(qū)急救能力建設(shè)效果評(píng)估

羅小蓉

上海市閔行區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中心，上海，210000。

運(yùn)用PDCA循環(huán)質(zhì)量管理法提升社區(qū)急救能力建設(shè)。采用回顧分析法，對(duì)上海市閔行區(qū)12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2016—2018年運(yùn)用PDCA循環(huán)改進(jìn)急救服務(wù)能力進(jìn)行評(píng)估。2016年，急救設(shè)備為（6.15±1.72）分，急救器材為（5.92±1.89）分，急救藥品為（6.00±1.83）分，突發(fā)事件急救制度及流程為（9.23±1.01）分，搶救到位時(shí)間為（8.92±2.75）分。2017年，急救設(shè)備為（9.31±0.85）分，急救器材為（8.15±1.73）分，急救藥品為（9.69±0.75）分，突發(fā)事件急救制度及流程為（9.46±0.78）分，搶救到位時(shí)間為10分。2018年，急救設(shè)備為（9.78±0.22）分，急救器材為（7.77±0.23）分，急救藥品為（9.85±0.55）分，突發(fā)事件急救制度及流程為（9.85±0.55）分，搶救到位時(shí)間為10分。2016—2018年，現(xiàn)場(chǎng)考核搶救技能心肺復(fù)蘇和除顫儀使用總分分別為19.94±4.70、24.54±4.94和34.75±3.17，12家社區(qū)現(xiàn)場(chǎng)搶救技能得分均分和轉(zhuǎn)診率均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心急診搶救設(shè)備建設(shè)有待進(jìn)一步提高，醫(yī)務(wù)人員搶救知識(shí)需要更新，可以在完善社區(qū)醫(yī)院急診能力建設(shè)的同時(shí)，提升社區(qū)急診搶救水平。

PDCA循環(huán)；質(zhì)量管理；社區(qū)急救質(zhì)量

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是承擔(dān)社區(qū)居民基本醫(yī)療服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[1]，社區(qū)急救是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系中不可或缺的重要環(huán)節(jié)，也可稱為社區(qū)緊急救護(hù)，是指當(dāng)傷患者的生命出現(xiàn)嚴(yán)重威脅時(shí)，能夠在社區(qū)獲取及時(shí)且有效的前期醫(yī)療救護(hù)，是院前急救的關(guān)鍵組成與有效延伸[2]。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員是社區(qū)居民危急事件的第一響應(yīng)者，能在黃金時(shí)間內(nèi)，為患者提供及時(shí)、恰當(dāng)?shù)募本却胧3]。

為進(jìn)一步加強(qiáng)閔行區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的急救醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷提高社區(qū)急救質(zhì)量和服務(wù)水平，2016年起，對(duì)區(qū)內(nèi)12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的急救質(zhì)量進(jìn)行了飛行督查。本研究通過對(duì)上海市閔行區(qū)社區(qū)醫(yī)院的急診資源現(xiàn)狀、急救技術(shù)開展情況、醫(yī)務(wù)人員急救知識(shí)掌握程度等進(jìn)行回顧性分析，了解本區(qū)社區(qū)醫(yī)院急救現(xiàn)狀和存在的問題，為醫(yī)療行政部門制訂社區(qū)醫(yī)院搶救計(jì)劃提供數(shù)據(jù)支持，也為社區(qū)醫(yī)院有針對(duì)性地開展急救服務(wù)和技術(shù)培訓(xùn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

區(qū)內(nèi)12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，均提供完整的資料配合本次研究。

1.2 方法

全覆蓋調(diào)查，對(duì)社區(qū)硬件的調(diào)查內(nèi)容包括急救設(shè)備、器材、藥品的配備和管理，突發(fā)事件急救制度及流程是否齊全，搶救到位時(shí)間是否符合要求；現(xiàn)場(chǎng)考核搶救技能包括心肺復(fù)蘇和除顫儀使用。均采用10分制，10分為最高分，表示優(yōu)秀。由區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中心與急救中心聯(lián)合對(duì)社區(qū)進(jìn)行檢查并評(píng)分，并在檢查的結(jié)果上指導(dǎo)其進(jìn)行整改。整改措施：①形成醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)上報(bào)衛(wèi)計(jì)委的同時(shí)發(fā)給社區(qū)，請(qǐng)社區(qū)發(fā)放整改方案；②與分管主任和分管科室長(zhǎng)談話，溝通問題及解決方案；③考核結(jié)果納入社區(qū)年終綜合目標(biāo)考核結(jié)果，與社區(qū)撥款及社區(qū)主任績(jī)效相關(guān)聯(lián)；④聯(lián)合區(qū)內(nèi)急救站開設(shè)培訓(xùn)班加強(qiáng)培訓(xùn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與分析。調(diào)查數(shù)據(jù)以頻數(shù)、構(gòu)成比或率進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。應(yīng)用 SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩樣本檢驗(yàn)。<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)急救現(xiàn)況

2016年，部分社區(qū)急救設(shè)備配置不全，個(gè)別社區(qū)突發(fā)事件急救制度和流程不完善或未進(jìn)行應(yīng)急演練。2017年，部分社區(qū)急救設(shè)備配置不全，個(gè)別社區(qū)急救鈴不能即刻打響、突發(fā)事件應(yīng)急管理流程不完善、缺乏團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等。2018年，個(gè)別社區(qū)的急救設(shè)備、器材和藥品配置不全，突發(fā)事件應(yīng)急管理流程不完善、缺乏團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等。得分出現(xiàn)年度上升的趨勢(shì)，見表1。

2.2 社區(qū)急救技術(shù)開展情況

三年均出現(xiàn)急救設(shè)備配置不全、急救技術(shù)無(wú)法開展的情況。其中，主要缺乏的設(shè)備為腹穿包。2016年和2017年均有9家（69.23%）社區(qū)未配置， 2018年1家（7.69%）社區(qū)未配置；其次為胸穿包，2016年8家（61.54%）社區(qū)未配置，2017年7家（53.85%），2018年1家（7.69%）社區(qū)未配置；再次為喉鏡，2016年9家（69.23%）社區(qū)未配置，2017年4家（30.77%），2018年1家（7.69%）社區(qū)未配置；氣管插管和止血帶是2017年要求配備的設(shè)備，止血帶有7家（53.85%）社區(qū)未配置，氣管插管有3家（23.08%）社區(qū)未配置。見表2。

表1 2016—2018年上海市閔行區(qū)社區(qū)急救現(xiàn)況(±s)

表2 社區(qū)急救設(shè)備缺失一覽表[n(%)]

2.3 社區(qū)現(xiàn)場(chǎng)搶救技能情況

2016年和2017年，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)搶救技能得分較低，設(shè)備使用不熟悉，2018年醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)急救技能有很大提高，設(shè)備使用熟練。見表3。12家社區(qū)現(xiàn)場(chǎng)的搶救技能得分均分均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，見表4。

表3 2016—2018年現(xiàn)場(chǎng)考核搶救技能得分(±s)

2.4 轉(zhuǎn)診率

2016—2018年，轉(zhuǎn)診率分別為87.9%、92.04%和93.42%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

急救服務(wù)的重點(diǎn)在社區(qū)，社區(qū)急救的順利開展是急救醫(yī)療服務(wù)成功的重要保證[4]。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，急危重癥患者僅有不足10%的人真正死于原發(fā)病，而絕大部分是由于未能及時(shí)搶救而死于并發(fā)癥加重[5]。倘若在“10分鐘白金時(shí)間”內(nèi)得到周圍及時(shí)有效的救治，可以大幅提升急危重癥患者的存活率[6]，為患者后續(xù)的良好治療奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[7]。

表4 2016—2018年上海市閔行區(qū)各社區(qū)現(xiàn)場(chǎng)搶救技能得分(±s)

PDCA循環(huán)是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出的，又稱戴明環(huán)。PDCA循環(huán)將質(zhì)量管理分為四個(gè)階段，即計(jì)劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、處理（action）。在質(zhì)量管理活動(dòng)中，要求把各項(xiàng)工作按照作出計(jì)劃、計(jì)劃實(shí)施、檢查實(shí)施效果。四個(gè)過程周而復(fù)始進(jìn)行，一個(gè)循環(huán)完了，解決一些問題，未解決的問題進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)，階梯式上升[8]。

2016年，對(duì)社區(qū)急救最基本的設(shè)備進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)部分社區(qū)急救設(shè)備配置不全，缺洗胃機(jī)、洗胃管、靜脈切開包、心電監(jiān)護(hù)儀、擴(kuò)容液體、導(dǎo)尿管、喉鏡，沒有搶救鈴或搶救鈴不能正常工作，心電圖機(jī)故障不在備用狀態(tài)，甚至有社區(qū)搶救室上鎖。個(gè)別社區(qū)突發(fā)事件急救制度和流程不完善或未進(jìn)行應(yīng)急演練，預(yù)檢護(hù)士通知急救醫(yī)生時(shí)間延遲。于是，按照PDCA循環(huán)對(duì)社區(qū)提出了整改意見，要求完善急救基本設(shè)備配置。建議社區(qū)急診室配備除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、輸氧裝置、呼吸機(jī)、吸痰器、洗胃機(jī)、心電圖機(jī)、氣管切開設(shè)備、急救包（內(nèi)有面罩、呼吸囊、吸引器、喉鏡、氣管插管導(dǎo)管、血糖儀、氣動(dòng)止血帶、夾板）等。急救藥品、器材時(shí)刻處于備用狀態(tài)，搶救車上要求配置的物品及藥品齊全、充足[9]。2017年檢查時(shí)，大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心急救室內(nèi)急救設(shè)備、器材配備較齊全，均處于備用狀態(tài)，備有一定數(shù)量的搶救藥品，均在有效期內(nèi)，設(shè)備和藥品每天都有檢查記錄。但是個(gè)別社區(qū)搶救室未配備心電監(jiān)護(hù)儀、洗胃機(jī)和靜脈切開包；搶救室沒有安裝搶救鈴或因線路等問題不能正常使用。2018年，大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心搶救室內(nèi)急救設(shè)備、器材、藥品配備較齊全，均處于備用狀態(tài)，定期有檢查記錄。有部分社區(qū)仍然缺喉鏡、止血帶等設(shè)備器材。

12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均建立了較完善的院內(nèi)外突發(fā)事件急救制度和流程，并開展了每年1~2次全院的急救應(yīng)急演練。醫(yī)務(wù)人員對(duì)突發(fā)應(yīng)急事件有較高的敏感性，聽到急救鈴或接到急救電話后均能在5 min之內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，但協(xié)作意識(shí)仍需加強(qiáng)。

現(xiàn)場(chǎng)技能考核方面，2016年，問題集中在，搶救流程欠流暢，心肺復(fù)蘇雖大體流程熟悉，但存在前后順序混亂的情況；規(guī)范性動(dòng)作不到位，沒有判斷環(huán)境安全，頸動(dòng)脈搏動(dòng)判斷位置錯(cuò)誤，人工通氣不達(dá)標(biāo)；按壓時(shí)未注視患者面部觀察患者生命體征變化；除顫儀使用不熟練，未調(diào)至監(jiān)護(hù)位，電極板位置錯(cuò)誤；參與搶救者為退休返聘者，年齡較大。2017年，大部分醫(yī)師對(duì)心肺復(fù)蘇術(shù)的實(shí)施及電除顫儀的使用欠規(guī)范和熟練。2018年，心肺復(fù)蘇術(shù)較往年有很大進(jìn)步，除個(gè)別新入職的醫(yī)務(wù)人員對(duì)除顫儀的使用不太熟練外，基本都掌握。

通過加強(qiáng)監(jiān)管考核，社區(qū)從對(duì)急救不重視、配置不全、醫(yī)務(wù)人員不懂如何急救到年高度重視。在今年要求全員基本掌握的急救基本理論、知識(shí)和技能的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高相互間協(xié)作配合，從孤軍奮戰(zhàn)到集體協(xié)作。同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要重視急救質(zhì)量的管理，完善落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。要加大檢查力度，保證搶救室設(shè)備配置符合規(guī)定，保持正常運(yùn)行狀態(tài)，保證安全的保養(yǎng)維護(hù)，確保搶救藥品配備齊全并在有效期內(nèi)，切實(shí)保障醫(yī)療安全。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按時(shí)組織開展全院急救演練，明確分工合作，由分管主任或業(yè)務(wù)主任擔(dān)任組長(zhǎng)，全局指揮急救，提高急救團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，確保急救處置的各個(gè)環(huán)節(jié)不斷完善，提高社區(qū)急救水平。定期開展社區(qū)醫(yī)務(wù)人員急診搶救演練和培訓(xùn)，建立適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)入制度，鼓勵(lì)新入職醫(yī)務(wù)人員的加入。加強(qiáng)軟件建設(shè)，學(xué)習(xí)急救新理念，提升急救技能，熟練掌握基本急救操作技能，掌握每件儀器的操作程序及保養(yǎng)方法，要求對(duì)心肺復(fù)蘇、氣管插管、電除顫、創(chuàng)傷技能等做到人人過關(guān)，做到5 min內(nèi)可以除顫和進(jìn)行呼吸、循環(huán)支持[10]。重視急救病歷質(zhì)量管理，參照病史書寫規(guī)范，進(jìn)一步完善急救病史的記錄，減少醫(yī)療安全隱患。始終按照PDCA循環(huán)定期考核、不定期檢查，及時(shí)反饋信息，改進(jìn)缺陷與不足，全面提升社區(qū)醫(yī)療急救水平，因?yàn)椤?+1+1”組合簽約的開啟，社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診變得便利，社區(qū)的轉(zhuǎn)診率也明顯提高，為社區(qū)居民的生命健康安全做好基礎(chǔ)保障。

[1] 趙楊子, 任潔, 劉艷俊, 等. 北京市朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)院外急救資源現(xiàn)狀調(diào)查[J]. 中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 10(11):1038-1040.

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Research on the Improvement of Community First Aid Capacity Construction Through PDCA Cycle

To use PDCA cycle quality management method to improve community first aid capacity building.A retrospective analysis method was used to evaluate the ability of using PDCA cycle to improve first aid service in 13 communities in this district from 2016 to 2018.In 2016, the scores of the first aid equipment, the first aid equipment, the first aid drugs, the first aid system and procedure for emergencies, and the time of rescue arrival were 6.15±1.72, 5.92±1.89, 6.00±1.83, 9.23±1.01, and 8.92±2.75 respectively. In 2017, the scores of the first aid equipment, the first aid equipment, the first aid drugs, the first aid system and procedure for emergencies, and the time of rescue arrival were 9.31±0.85, 8.15±1.73, 9.69±0.75, 9.46±0.78, and 10 respectively. In 2018, the scores of the first aid equipment, the first aid equipment, the first aid drugs, the first aid system and procedure for emergencies, and the time of rescue arrival were 9.78±0.22, 7.77±0.23, 9.85±0.55, 9.85±0.55, and 10 respectively. From 2016 to 2018, the total scores of rescue skills of cardiopulmonary resuscitation (CPR) and defibrillator use were 19.94±4.70, 24.54±4.94 and 34.75±3.17 respectively. The average scores of rescue skills of 12 communities showed an upward trend, with significant differences (<0.05).The construction of emergency rescue equipment in community hospitals needs to be further improved, and the rescue knowledge of medical staff needs to be updated. It can improve the level of emergency rescue in community hospitals while improving the emergency capacity building.

PDCA cycle; Quality management; Community first aid quality

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201901024

羅小蓉（1976—），女，上海人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事社區(qū)管理工作，18916476986@189.cn。

2019-01-04。