史麗靜 左擁軍 陸 偉 張 琨 王 楠 郭 勇

先天性子宮畸形對(duì)女性身心健康非常不利，除了痛經(jīng)、月經(jīng)異常、腹痛等不適癥狀，也會(huì)導(dǎo)致不孕以及異常妊娠結(jié)局，并可導(dǎo)致一些嚴(yán)重或危急的婦產(chǎn)科并發(fā)癥，因而及時(shí)準(zhǔn)確診斷先天性子宮畸形非常重要[1]。超聲、子宮輸卵管造影、宮腔鏡等檢查診斷方法各有局限性[2]。磁共振的良好組織分辨率和無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)的檢查方式，使其越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于女性生殖系統(tǒng)，且以往已有一些研究報(bào)道[3-5]。

近年來(lái)，高場(chǎng)強(qiáng)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)應(yīng)用也越來(lái)越普及，對(duì)女性生殖系統(tǒng)疾病的顯示和診斷能力進(jìn)一步增強(qiáng)。本研究回顧性分析16例先天性子宮畸形患者的高場(chǎng)MRI資料，探討高場(chǎng)MRI檢查對(duì)子宮畸形的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年4月至2018年10月間解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心收治的16例先天性子宮發(fā)育畸形患者，年齡17～41歲，平均年齡(27.7±5.3)歲。月經(jīng)異常6例，不孕5例，習(xí)慣性流產(chǎn)2例，胎停1例，腹痛、腹脹2例。其中未婚3例。所有患者對(duì)所做的MRI檢查都明確知情并同意，增強(qiáng)患者按規(guī)定簽署增強(qiáng)知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②磁共振影像清晰標(biāo)準(zhǔn)、符合診斷要求；③有宮腔鏡或臨床的最終明確診斷。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②磁共振影像未達(dá)到診斷基本要求；③無(wú)明確的最終診斷結(jié)論。

1.3 儀器設(shè)備

采用3.0T Signa HDxt型磁共振儀(美國(guó)GE公司)。

1.4 掃描方法

(1)掃描與圖像采集：被檢查者足先進(jìn)入，取仰臥位，使用體部相控陣線圈，采集矢狀位、冠狀位、橫斷位脂肪抑制T2加權(quán)成像(T2weighted imaging，T2WI)，子宮傾斜角度較大時(shí)，校正掃描方向，沿子宮長(zhǎng)軸掃描冠狀及矢狀位。同時(shí)掃描矢狀位T1WI及橫斷面擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)作為輔助參考，部分患者因其他臨床需求在平掃后進(jìn)行T1WI冠狀、矢狀位及橫斷面增強(qiáng)掃描。

(2)掃描參數(shù)：①標(biāo)準(zhǔn)自旋回波序列T1WI：重復(fù)時(shí)間450～700 ms，回波時(shí)間15～25 ms，矩陣512×512，層厚4 mm，層間距0～2 mm，2次信號(hào)采集；②快速自旋回波脂肪抑制T2WI：重復(fù)時(shí)間2500～4000 ms，回波時(shí)間90～120 ms，矩陣512×512，層厚4 mm，層間距0～2 mm，2次信號(hào)采集；③DWI：重復(fù)時(shí)間3500～4500 ms，回波時(shí)間70～80 ms，矩陣512×512，層厚4 mm，層間距2 mm，2次信號(hào)采集。

(3)增強(qiáng)掃描：對(duì)比劑使用釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，高壓注射器經(jīng)靜脈注射，流率1.5 ml/s，總量15 ml。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察患者的高場(chǎng)MRI表現(xiàn)，對(duì)患者子宮的各部分進(jìn)行觀察評(píng)估，對(duì)子宮的形態(tài)及畸形的類(lèi)型做出診斷；以最終臨床綜合診斷以及宮腔鏡診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算并評(píng)價(jià)磁共振對(duì)患者的診斷準(zhǔn)確率，并與B超的診斷準(zhǔn)確率相比較。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。高場(chǎng)磁共振和超聲的診斷準(zhǔn)確率的比較，采用Fisher精確檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高場(chǎng)MRI診斷結(jié)果

16例患者高場(chǎng)MRI掃描均獲得清晰可靠的子宮圖像，可以清晰觀察子宮及相關(guān)畸形的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、位置及周?chē)徢闆r。其中T2加權(quán)圖像子宮各層帶結(jié)構(gòu)最為直觀清晰，綜合利用T2加權(quán)冠狀、矢狀、橫斷面的角度互補(bǔ)，觀察能夠較為立體、全面的評(píng)估子宮畸形的類(lèi)型，同時(shí)不疏漏子宮外及周?chē)K器的相關(guān)異常改變。

在16例患者中，未婚3例，其中2例為子宮未發(fā)育，1例為雙子宮雙陰道畸形，此3例經(jīng)影像及臨床專(zhuān)科檢查后綜合會(huì)診確定；其余患者均經(jīng)臨床專(zhuān)科檢查以及宮腔鏡確診。

2.2 高場(chǎng)MRI與超聲診斷準(zhǔn)確率比較

16例患者中，包括單純雙子宮畸形2例，雙子宮及雙宮頸雙陰道畸形1例，雙子宮畸形伴陰道縱隔1例，雙角子宮4例，單角子宮3例；完全縱隔子宮1例，不完全縱隔子宮2例；子宮未發(fā)育2例。16例患者高場(chǎng)MRI均給出明確診斷，診斷準(zhǔn)確率為100%(16/16)；超聲明確診斷7例，4例提示可疑異常，其余5例未做出診斷，超聲診斷準(zhǔn)確率為43.75%(7/16)。兩種方法診斷準(zhǔn)確率差值為0.56。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采取Fisher精確檢驗(yàn)，結(jié)果中兩個(gè)率的差值與0的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示磁共振對(duì)先天性子宮畸形診斷準(zhǔn)確率高于超聲。

2.3 高場(chǎng)MRI影像表現(xiàn)

較為典型的部分病例的高場(chǎng)MRI影像表現(xiàn)如下。

(1)單純雙子宮畸形：表現(xiàn)為盆腔內(nèi)可見(jiàn)2個(gè)子宮影像，彼此分開(kāi)，每個(gè)子宮均有各自獨(dú)立的內(nèi)膜、結(jié)合帶及肌層信號(hào)(見(jiàn)圖1)。

圖1 高場(chǎng)MRI雙子宮畸形T2WI橫斷面影像

(2)雙子宮、雙宮頸及雙陰道畸形：盆腔內(nèi)可見(jiàn)2個(gè)子宮，2個(gè)宮頸和陰道，在陰道遠(yuǎn)側(cè)合一(見(jiàn)圖2)。

圖2 高場(chǎng)MRI雙子宮畸形T1WI增強(qiáng)冠狀面影像

(3)雙角子宮：子宮呈鞍狀，宮底厚、各層結(jié)構(gòu)均內(nèi)陷，內(nèi)膜信號(hào)呈“八”字形，兩側(cè)子宮角間距大，于子宮下部?jī)蓚?cè)內(nèi)膜信號(hào)相互融合(見(jiàn)圖3)。

圖3 高場(chǎng)MRI雙角子宮畸形T2WI橫斷面影像

(4)單角子宮：子宮呈橢圓形，遠(yuǎn)宮頸側(cè)宮腔逐漸變窄，直接延續(xù)至單側(cè)子宮角，無(wú)增寬的子宮底及雙側(cè)子宮角結(jié)構(gòu)(見(jiàn)圖4)。

圖4 高場(chǎng)MRI單角子宮畸形T2WI橫斷面影像

(5)不完全縱隔子宮：子宮形態(tài)正常，宮腔內(nèi)可見(jiàn)一低信號(hào)縱行隔樣信號(hào)，將子宮內(nèi)膜、宮腔分為左右兩半，近宮頸部?jī)蓚?cè)相通(見(jiàn)圖5)。

圖5 高場(chǎng)MRI不完全縱隔子宮畸形T2WI橫斷面影像

(6)子宮未發(fā)育：盆腔內(nèi)陰道近側(cè)在膀胱后下方呈盲端樣改變，局部未見(jiàn)正常子宮及宮頸結(jié)構(gòu)，患者盆腔內(nèi)亦未見(jiàn)卵巢結(jié)構(gòu)(見(jiàn)圖6)。

圖6 高場(chǎng)MRI子宮未發(fā)育T2WI矢狀面影像

3 討論

女性?xún)?nèi)生殖器由胚胎期生殖嵴外側(cè)副中腎管發(fā)育而成，在胚胎發(fā)育第10周，雙側(cè)副中腎管的中段以及尾端向下、向內(nèi)跨過(guò)中腎管前方在中線與對(duì)側(cè)會(huì)合，發(fā)育形成宮體與宮頸；在第12周時(shí)兩側(cè)副中腎管間的隔融合形成單腔。在此過(guò)程中，如果受到內(nèi)外因素的影響，發(fā)育停止或融合不全，便會(huì)形成諸如雙子宮、雙角子宮、縱隔子宮、單角子宮等各種類(lèi)型的子宮畸形[6-7]。其中，若兩側(cè)副中腎管完全未融合，各自發(fā)育形成1個(gè)子宮和1個(gè)宮頸，則形成雙子宮。雙子宮畸形可與陰道縱隔并存，也有的合并雙陰道。如果副中腎管尾端已大部分融合，僅宮底的部分融合不全，子宮外形呈雙角狀，則形成雙角子宮，一些輕度患者僅宮底部稍下陷而呈馬鞍狀子宮。如果兩側(cè)副中腎管融合完全，但是兩管間壁未吸收，此時(shí)子宮外形雖正常，但宮腔內(nèi)存在未吸收退化的縱隔，便稱(chēng)為縱隔子宮。縱隔完全未被吸收的，稱(chēng)為完全性縱隔子宮?？v隔吸收不完全的，宮腔于宮腔內(nèi)口或子宮下部相通時(shí)，則稱(chēng)為不完全性縱隔子宮。

先天性子宮畸形臨床表現(xiàn)多種多樣，可表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多、反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)甚至不孕，如合并妊娠，其孕產(chǎn)期并發(fā)癥多，難產(chǎn)率以及手術(shù)率和圍產(chǎn)兒病死率高，因此早期診斷子宮畸形非常重要。

子宮畸形行常規(guī)婦檢不易發(fā)現(xiàn)，診斷往往需借助輔助檢查。超聲、子宮輸卵管造影術(shù)、宮腔鏡以及MRI均可用于畸形子宮的診斷。經(jīng)陰道超聲檢查子宮異常的報(bào)道很多，然而由于盆腔解剖及超聲探頭設(shè)計(jì)的原因，使得超聲對(duì)復(fù)雜的盆腔病變的診斷仍有局限性，對(duì)子宮畸形的檢出還與檢查者的診斷水平有關(guān)[8]。傳統(tǒng)子宮輸卵管碘油造影可對(duì)宮腔形態(tài)及輸卵管開(kāi)放情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，但不能提供關(guān)于子宮外部輪廓的確切信息，因此不能全面區(qū)別先天性子宮畸形的類(lèi)型，并且會(huì)使患者暴露于輻射等不利條件下，應(yīng)用受到限制。宮腔鏡及腹腔鏡檢查亦可用于先天性子宮畸形的診斷，對(duì)子宮內(nèi)部情況觀察比較直觀，宮腔鏡檢結(jié)果可以作為最終的確診手段，但因其有創(chuàng)性，不能用作先天性子宮畸形的篩查及首選檢查，可部分應(yīng)用于有不孕癥或習(xí)慣性流產(chǎn)病史的患者，檢查的同時(shí)可以對(duì)部分病例宮腔內(nèi)的病變進(jìn)行治療，但宮腔鏡同樣不能顯示子宮的外部形態(tài)，不能顯示肌層內(nèi)以及子宮周?chē)奶厥馇闆r。

高場(chǎng)MRI檢查安全、無(wú)損傷、無(wú)輻射且無(wú)痛苦，其分辨率高，優(yōu)良的軟組織分辨率能夠顯示子宮的各層結(jié)構(gòu)。子宮位于盆腔，呼吸運(yùn)動(dòng)及腸道蠕動(dòng)對(duì)成像的影響較小，受檢者在平靜呼吸狀態(tài)下可獲滿意圖像，傳統(tǒng)低場(chǎng)磁共振加權(quán)成像檢查時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，圖像信噪比相對(duì)較低，高場(chǎng)強(qiáng)MRI掃描更快、更有利于患者配合，圖像更加精細(xì)，信噪比更高，相較于其他影像檢查，高場(chǎng)強(qiáng)MRI的圖像更直觀，能夠更全面、立體地顯示子宮狀態(tài)，可顯示子宮、附件以及周?chē)南嚓P(guān)改變[9]。此外，MRI的圖像清晰客觀、無(wú)主觀因素影響，便于存儲(chǔ)、傳閱和會(huì)診。

高場(chǎng)強(qiáng)MRI的各種成像序列中，T2加權(quán)成像最適合顯示子宮的結(jié)構(gòu)，因?yàn)門(mén)2加權(quán)圖像可以清晰分辨子宮的4層不同信號(hào)強(qiáng)度區(qū)：中心為高信號(hào)強(qiáng)度的內(nèi)膜層；中間為低信號(hào)強(qiáng)度的黏膜下層與部分肌層交界層(結(jié)合帶)；外層為中等信號(hào)的肌層組織；最外層為低信號(hào)的漿膜層。對(duì)子宮畸形的分型判斷和確診，主要是通過(guò)對(duì)這幾層結(jié)構(gòu)的追蹤和分辨來(lái)進(jìn)行；通過(guò)冠狀位、矢狀位及橫斷面方向的互補(bǔ)，來(lái)達(dá)到立體的綜合診斷，而且在掃描時(shí)，對(duì)于傾屈方向和角度特別的患者，還可以根據(jù)子宮的位置、傾屈角度以及方向和程度進(jìn)行調(diào)整，按照子宮長(zhǎng)軸冠狀及矢狀位或進(jìn)行所需要的任意層面和方位掃描，方便觀察[10]。

先天性子宮畸形的高場(chǎng)MRI表現(xiàn)與子宮畸形的類(lèi)型直接相關(guān)。了解了畸形的發(fā)生原理和機(jī)制，熟悉子宮各層及其他相關(guān)結(jié)構(gòu)的高場(chǎng)MRI信號(hào)特點(diǎn)，分析圖像上所見(jiàn)的正常解剖和異常結(jié)構(gòu)的位置形態(tài)，即可進(jìn)行正確診斷[11-12]。如雙子宮表現(xiàn)為2個(gè)完全分離的子宮，各自有獨(dú)立的宮腔內(nèi)膜、結(jié)合帶及肌層信號(hào)；雙角子宮表現(xiàn)為子宮底部各層均內(nèi)陷，外觀呈“八”字形，“八“字型的2個(gè)內(nèi)膜信號(hào)在宮體近宮頸側(cè)相互融合；縱隔子宮表現(xiàn)為子宮內(nèi)有縱隔影將宮腔分隔為兩半，其兩側(cè)均為內(nèi)膜和宮腔信號(hào)，外部子宮形態(tài)及結(jié)合帶、肌層及漿膜層等其他結(jié)構(gòu)均正常。

由于高場(chǎng)MRI的優(yōu)勢(shì)，圖像的清晰客觀，MRI對(duì)子宮先天畸形的診斷價(jià)值也得到證實(shí)。本研究的16例患者，高場(chǎng)MRI達(dá)到了100%的診斷準(zhǔn)確率，為臨床的診治提供了有力的支持，而MRI無(wú)創(chuàng)無(wú)輻射，也方便患者的隨訪以及治療后的復(fù)查評(píng)估。

4 結(jié)論

高場(chǎng)MRI作為一種無(wú)創(chuàng)性的檢查方法，具有多參數(shù)、多方位的成像特點(diǎn)，軟組織對(duì)比度好，能清楚顯示不同先天性子宮畸形的宮腔結(jié)構(gòu)及子宮外觀形態(tài)、各種復(fù)雜畸形及并發(fā)的其他病變，且無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射，可重復(fù)性高，資料客觀、易于儲(chǔ)存及傳輸，便于臨床對(duì)比、會(huì)診及復(fù)診。因此，高場(chǎng)MRI對(duì)先天性子宮畸形有非常高的診斷價(jià)值，可作為診斷先天性子宮畸形的可靠方法。