孫 科

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 青島 266035）

在終末期腎臟患者治療中血液透析室一種有效的治療手段，具有安全性與可靠性，患者在血液透析中需要建立動靜脈內(nèi)瘺為血管通路，對患者生命安全及治療效果都帶來十分重要的影響[1]。如動靜脈內(nèi)瘺閉塞，則會對臨床治療效果產(chǎn)生一定的影響，同時使治療費用增加，威脅到患者的生命健康和安全。要維持動靜脈內(nèi)瘺通暢，應(yīng)做好閉塞后再通工作。本組就對我院58例血液透析患者在動靜脈內(nèi)瘺閉塞后采用尿激酶溶栓治療，效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機取2017年8月-2018年7月我院血液透析患者30例進行評估，對所有患者臨床資料進行回顧性分析，其中男性18例，女性12例；年齡36-72歲，平均年齡（48.69±2.81）歲；維持性血液透析2-8年，平均每周2-3次，每次3-4h?；颊咴谥委熗瓿珊缶l(fā)現(xiàn)有瘺管堵塞情況，回院處理。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，瘺管無雜音，無震顫，無波動，血液無法通過，給予溶栓處理。

1.2 治療方法

采用尿激酶100000U加10ml生理鹽水，采用頭皮針從動脈端離心方向，在30min緩慢泵入注射泵，再給予尿激酶500000U加50ml生理鹽水，在10h緩慢泵入注射泵，對患者穿刺部位用輕柔的手法進行按摩，在血管有血流后，采用尿激酶200000U加100ml生理鹽水進行靜脈滴注，給予腹壁皮下注射低分子肝素。

1.3 護理方法

1.3.1 一般護理：明確患者動靜脈內(nèi)瘺閉塞時間，評估患者血栓長度，采用彩超明確栓塞位置，向患者及其家屬講解關(guān)于血栓發(fā)生原因及其溶栓治療方法，并發(fā)癥及其注意事項等，增強患者治療信心，積極配合治療。由于患者在血栓形成后會存在一定的焦慮、恐懼等不良情緒，護理人員還要給予患者一定的心理安慰，觀察患者血小板、血常規(guī)，凝血時間等，觀察有無活動性出血，對患者血壓變化進行密切觀測[2]。

1.3.2 溶栓護理：①建立溶栓通道：通常內(nèi)瘺血栓在動靜脈吻合口處，以內(nèi)瘺動脈側(cè)作為穿刺部位，靠近血栓近心端，在動脈側(cè)可觸及脈搏搏動，在護理中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作標(biāo)準(zhǔn)，確保穿刺一次成功，緩慢推注尿激酶稀釋液，需要注意的是一次藥液退主梁不可過快，避免造成穿刺部位局部腫脹，在注射近心端扎止血帶，提高局部藥物濃度，減少藥物副作用，節(jié)省費用。②并發(fā)癥護理：在尿激酶溶栓治療中容易出現(xiàn)自發(fā)性出血，因此在用藥中應(yīng)注意觀察患者皮膚、牙齦及口腔黏膜等有無出血點，采用局部TDP照燈，沿內(nèi)瘺血管血栓進行手法按摩，擴張患處血管，減輕患肢脹痛[3]。對患者穿刺點有無血腫和腫脹等情況進行密切觀察，料及患者主訴和內(nèi)瘺的通暢情況，觀察患者瞳孔、意識的變化，警惕顱內(nèi)出血。③溶栓后護理：通過對患者進行健康教育，提高患者自我保健能力，控制在血液透析期間體重變化。同時還要提高穿刺技術(shù)，避免因穿刺不當(dāng)或是多次穿刺導(dǎo)致內(nèi)瘺再次閉塞。正確壓迫內(nèi)瘺穿刺點止血，保持適當(dāng)?shù)陌磯毫Χ龋瑫r應(yīng)積極預(yù)防透析中低血壓，低血壓會造成內(nèi)瘺處的血流緩慢，在脫水后血液濃縮，導(dǎo)致內(nèi)瘺再次閉塞。在治療后常規(guī)捫測內(nèi)瘺是否有震顫、雜音等，如發(fā)現(xiàn)震顫或雜音消失或減弱，則提示有血栓形成，應(yīng)立即處理[4]。

2 結(jié) 果

2.1 本組患者臨床治療效果

所有患者在給予溶栓治療再通處理動靜脈內(nèi)瘺后，25例患者再通成功，成功率為83.33%，治療效果較滿意，未發(fā)生牙齦、黏膜和皮下出血現(xiàn)象，血流量為250ml。有5例患者由于瘺管堵塞時間較長，超過24h，溶栓失敗。總體來看，治療效果滿意。

2.2 治療前后各項監(jiān)測指標(biāo)變化情況

治療后患者SCr、BUN、PT、Fib等各項指標(biāo)與治療前比較無顯著差異。詳見下表：

表1 治療前后各項監(jiān)測指標(biāo)變化情況

3 討 論

在動靜脈內(nèi)瘺溶栓處理中應(yīng)確保在最佳的溶栓時機進行處理，明確患者動靜脈內(nèi)瘺閉塞時間，進行針對性處理和治療，如動靜脈內(nèi)瘺閉塞時間超過12h，則治療效果較差，因此在動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生閉塞后應(yīng)立即進行溶栓處理，提高再通成功率。在臨床治療和護理中護理人員應(yīng)對患者進行健康宣教，讓患者每天對瘺管震顫情況進行觀察，確保動靜脈內(nèi)瘺盡早得到處理[5]。通常血栓發(fā)生常見原因是由于患者在血液透析后發(fā)生低血壓，或是在護理操作中由于操作不當(dāng)，如反復(fù)穿刺等，導(dǎo)致局部瘤樣擴張或隆起，內(nèi)瘺上端較狹窄等，在血液透析完成后紗布包扎太緊等。為此在動靜脈內(nèi)瘺穿刺前，護理人員應(yīng)對其進行評估，找到最佳的穿刺點，確保一次穿刺成功，在血液透析中密切觀察患者的病情變化。

總之，在血透患者動靜脈內(nèi)瘺溶栓處理中尿激酶的效果良好，同時還要做好預(yù)防血栓工作，提高溶栓成功率，改善患者的生存質(zhì)量。