鄒金金

【摘要】 目的 探討血管腔內(nèi)介入治療在糖尿病足中的臨床療效。方法 53例糖尿病足患者， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（33例）和對(duì)照組（20例）。對(duì)照組采用傳統(tǒng)藥物治療， 觀察組采用傳統(tǒng)藥物治療+經(jīng)皮血管腔內(nèi)介入治療。治療1個(gè)月后， 比較兩組臨床療效， 觀察組治療前后踝肱指數(shù)（ABI）變化;觀察觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者行介入治療后均成功， 其中11例患者行球囊擴(kuò)張后同時(shí)行血管內(nèi)支架植入， 術(shù)后復(fù)查造影均顯示血管通暢， 狹窄較前明顯改善， 血流速度加快。術(shù)后1個(gè)月隨訪， 觀察組治療總有效率為96.97%， 高于對(duì)照組的80.00%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者治療前ABI為（0.57±0.08）， 治療后為（0.71±0.13）， 治療后觀察組ABI明顯高于治療前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.269， P<0.01）。觀察組患者介入治療后， 血常規(guī)、肝腎功能無(wú)明顯改變， 有2例患者在術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱達(dá)到38.3℃， 行預(yù)防感染及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)， 并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%。結(jié)論 血管腔內(nèi)介入治療糖尿病足， 具有手術(shù)損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)， 可有效改善患者下肢疼痛、麻木、跛行等臨床癥狀， 促進(jìn)足部潰瘍愈合， 臨床效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病足;血管腔內(nèi)介入治療;潰瘍;球囊擴(kuò)張術(shù);支架

【Abstract】 Objective To discuss the clinical efficacy of endovascular interventional therapy in diabetic foot. Methods A total of 53 patients with diabetic foot were divided by random number table method into observation group （33 cases） and control group （20 cases）. The control group was treated with traditional medicine， and the observation group was treated with traditional medicine+percutaneous endovascular interventional therapy. After 1 month of treatment， comparison were made on clinical efficacy in two groups， and changes of ankle brachial index （ABI） before and after treatment and occurrence of adverse reactions in the observation group. Results All the 33 patients in the observation group were successful after interventional therapy. Among them， 11 patients underwent balloon stenting and intravascular stent implantation. Postoperative re-examination and angiography showed that the blood vessels were smooth， the stenosis was significantly improved and the blood flow velocity was accelerated. After 1 month follow-up， the observation group had higher total effective rate as 96.97% than 85.00% in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The observation group had ABI as （0.57±0.08） before treatment and （0.71±0.13） after treatment. After treatment， the observation group had obviously higher ABI than that before treatment， and the difference was statistically significant （t=-5.269， P<0.01）. After interventional therapy， the blood routine and liver and kidney function of the patients in the observation group did not change significantly. 2 patients had fever up to 38.3℃ after operation， and improved after infection prevention and symptomatic treatment， with incidence of adverse reactions as 6.06%. Conclusion Endovascular interventional therapy for diabetic foot has the advantages of minimal surgical injury and quick recovery. It shows remarkable effect in improving the clinical symptoms of lower limb pain， numbness and limp， and promoting the healing of foot ulcer.

【Key words】 Diabetic foot; Endovascular interventional therapy; Ulcer; Balloon dilatation; Stent

近年來(lái)， 糖尿病的發(fā)病率逐年升高， 而糖尿病足是其中較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥， 是由于糖尿病導(dǎo)致下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和外周血管病變有關(guān)的足部感染及深層組織破壞[1]。該并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量， 同時(shí)導(dǎo)致致殘率及致死率增加。因此， 早期、有效的治療可以顯著改善患者預(yù)后， 而單純的藥物治療往往難以抑制疾病的發(fā)展， 近年來(lái)血管腔內(nèi)介入技術(shù)因?yàn)榫哂袚p傷小、療效確切等優(yōu)勢(shì)[2]， 在該并發(fā)癥的治療中得到越來(lái)越多的應(yīng)用。本研究旨在探討將經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（pecutaneous transtuminl angioplasty， PTA）及動(dòng)脈支架置入術(shù)運(yùn)用于糖尿病足患者的治療效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2017年3月～2018年3月收治的53例糖尿病足患者， 患者均符合世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：有明顯下肢缺血的臨床癥狀， 包括患肢發(fā)冷、發(fā)涼、麻木等;血管評(píng)估顯示不同水平節(jié)段性狹窄或阻塞病變;踝肱指數(shù)（ankle brachial index， ABI）<0.9。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：急性感染期;嚴(yán)重肝腎功能或心肺功能不全者;凝血功能障礙者;造影劑過(guò)敏者;合并惡性腫瘤的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（33例）和對(duì)照組（20例）。所有患者交待治療方案， 并簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別、病程、體質(zhì)量指數(shù)及ABI等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 觀察組 采用傳統(tǒng)藥物治療+經(jīng)皮血管腔內(nèi)介入治療。①患者通過(guò)控制飲食、西藥控制血糖及血脂， 改善血液循環(huán)， 局部潰瘍給予常規(guī)消毒換藥處理。② 血管腔內(nèi)介入治療：局部麻醉下行動(dòng)脈穿刺， 肝素化后插入Cobra動(dòng)脈導(dǎo)管[美國(guó)劍牌國(guó)際公司， 國(guó)藥管械（進(jìn)）字2001第3660112號(hào)] 并直接選擇患側(cè)下肢動(dòng)脈腔內(nèi)， 然后逐步分段行動(dòng)脈造影。動(dòng)脈內(nèi)部分狹窄或小段閉塞使用泥鰍導(dǎo)絲（泰爾茂GA35153M， 國(guó)械注進(jìn)20153230137）插至并通過(guò)病變部位， 再使用長(zhǎng)球囊（長(zhǎng)度一般為90～200 mm）， 運(yùn)用6～12 atm壓力擴(kuò)張動(dòng)脈。若病變血管回縮明顯（殘余狹窄>30%）或有部分夾層， 予以支架植入[4， 5]。支架長(zhǎng)度應(yīng)超出病變段0.5～1.0 cm， 直徑應(yīng)比鄰近正常動(dòng)脈管徑粗10%（一般選用直徑3～4 mm 的自膨式支架）。最后行造影， 若支架擴(kuò)展不滿意可以再用球囊。③術(shù)后給予口服抗血小板、擴(kuò)血管及穩(wěn)定斑塊的藥物， 同時(shí)加強(qiáng)控制血糖及壞疽感染傷口抗菌換藥治療。術(shù)后7 d 給予低分子肝素皮下注射， 以預(yù)防術(shù)后血栓形成。

1. 2. 2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)藥物治療。只是通過(guò)控制飲食、西藥控制血糖及血脂， 改善血液循環(huán)， 局部潰瘍給予常規(guī)消毒換藥處理。

1. 3 觀察指標(biāo) 檢測(cè)治療前及治療后1 個(gè)月的ABI值， 治療1個(gè)月后， 比較兩組臨床療效， 觀察組治療前后ABI變化（正常人休息時(shí)ABI的范圍為0.9～1.3）;觀察觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6] 顯效：間歇性跛行、肢體疼痛等臨床癥狀基本消失， 或潰瘍愈合;有效：臨床癥狀明顯緩解， 或潰瘍愈合>50%;無(wú)效：患者未見上述改善。總有效率= （顯效+ 有效）/ 總例數(shù)×100%。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者行介入治療后均成功， 其中11例患者行球囊擴(kuò)張后同時(shí)行血管內(nèi)支架植入， 術(shù)后復(fù)查造影均顯示血管通暢， 狹窄較前明顯改善， 血流速度加快。術(shù)后1個(gè)月隨訪， 觀察組治療總有效率為96.97%， 高于對(duì)照組的80.00%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 2 觀察組患者治療前后ABI比較 觀察組患者治療前ABI為（0.57±0.08）， 治療后為（0.71±0.13）， 治療后觀察組ABI明顯高于治療前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.269， P<0.01）。

2. 3 觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組患者介入治療后， 血常規(guī)、肝腎功能無(wú)明顯改變， 有2例患者在術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱達(dá)到38.3℃， 行預(yù)防感染及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)， 并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%。

3 討論

近年來(lái)， 糖尿病的發(fā)病率逐年升高， 糖尿病足是其較為常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥， 而血管病變是其發(fā)生的基礎(chǔ)[7]。血糖控制不理想， 導(dǎo)致脂代謝紊亂， 大血管和微血管管壁變性增厚， 動(dòng)脈粥樣斑塊形成。下肢動(dòng)脈血管是人體最長(zhǎng)的供血通道， 當(dāng)其發(fā)生不同程度及部位的狹窄或閉塞時(shí)， 就會(huì)影響遠(yuǎn)端組織、足部供血， 組織缺血缺氧， 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙， 免疫力低下誘發(fā)感染， 從而出現(xiàn)遠(yuǎn)端組織及足部的潰瘍、創(chuàng)面久治不愈， 甚至有壞死的可能[8]。

傳統(tǒng)治療方法就是藥物治療， 如：藥物控制血糖及血壓、改善血脂代謝、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)以及局部潰瘍換藥等對(duì)癥支持治療。但是該方法治療效果不顯著， 本臨床研究發(fā)現(xiàn)該方法的治療總有效率僅有80.00%。

而糖尿病足的血管腔內(nèi)介入治療， 采用微創(chuàng)介入技術(shù)疏通堵塞及狹窄， 改善下肢血供， 有效改善下肢的微循環(huán)與氧代謝， 有效恢復(fù)潰瘍及其周圍組織的血液供應(yīng)， 為潰瘍組織的愈合創(chuàng)造有利條件[9]。目前血管腔內(nèi)介入治療技術(shù)包括球囊擴(kuò)張術(shù)、支架置入術(shù)等。本臨床研究顯示， 術(shù)后1個(gè)月隨訪， 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 患肢麻木、疼痛， 跛行癥狀明顯好轉(zhuǎn)， 觀察組介入治療術(shù)后未見明顯嚴(yán)重的并發(fā)癥， 治療后ABI值明顯高于治療前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。表明了血管腔內(nèi)介入治療對(duì)糖尿病足治療的有效性和安全性。其機(jī)制在于：球囊擴(kuò)張分離狹窄硬化的內(nèi)膜， 同時(shí)破壞中膜平滑肌彈力層和膠原纖維， 使得動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斷裂、中膜延伸， 而支架植入則通過(guò)擠壓斑塊和血管壁， 克服血管壁的彈性回縮和內(nèi)膜增生[10]。

綜上所述， 血管腔內(nèi)介入治療糖尿病足， 具有手術(shù)損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)， 可有效改善患者下肢疼痛、麻木、跛行等臨床癥狀， 促進(jìn)足部潰瘍愈合， 臨床效果顯著， 但存在遠(yuǎn)期并發(fā)癥， 還需要加大臨床隨訪研究。

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[收稿日期：2018-11-29]