孟景山　李培建　富延斌　曾旭

【摘要】 目的 探討早期顳肌外與顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦外傷后大面積顱骨缺損的臨床治療效果。方法 60例腦外傷后大面積顱骨缺損患者， 根據(jù)手術(shù)方式的不同分為顳肌外組與顳肌下組， 每組30例。顳肌外組采取早期顳肌外顱骨修補(bǔ)術(shù)， 顳肌下組采取早期顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、咀嚼受限及癲癇發(fā)生情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 顳肌外組患者的手術(shù)時(shí)間（1.48±0.43）h明顯短于顳肌下組的（2.59±0.36）h， 術(shù)中出血量（102.00±0.67）ml明顯少于顳肌下組的（267.00±0.79）ml， 咀嚼受限及癲癇發(fā)生率0、0均明顯低于顳肌下組的13.33%、16.67%， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。顳肌外組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%， 與顳肌下組的10.00%比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 早期行顳肌外顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦外傷后大面積顱骨缺損的手術(shù)時(shí)間短， 術(shù)中出血量少， 術(shù)后顳肌萎縮少， 咀嚼受限及癲癇發(fā)生率均較低， 且安全性高， 有利于患者早期康復(fù)， 具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 顱骨缺損;顱骨修補(bǔ)術(shù);腦外傷;術(shù)后并發(fā)癥

【Abstract】 Objective To discuss the clinical effect of early extratemporal and infratemporal cranioplasty for the treatment of large cranial defect after brain trauma. Methods A total of 60 patients with large cranial defect after brain trauma were divided by different surgical methods into extratemporal group and infratemporal group， with 30 cases in each group. Extratemporal group was treated with early extratemporal cranioplasty， and infratemporal group was treated with early infratemporal cranioplasty. Comparison were made on operation time， intraoperative bleeding volume， occurrence of masticatory restriction， epilepsy and complications between the two groups. Results Extratemporal group had obviously shorter operation time as （1.48±0.43） h than （2.59±0.36） h in infratemporal group， obviously less intraoperative bleeding volume as （102.00±0.67） ml than （267.00±0.79） ml in infratemporal group， and obviously lower incidence of masticatory restriction and epilepsy respectively as 0 and 0 than 13.33% and 16.67% in infratemporal group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Extratemporal group had no statistically significant difference in incidence of postoperative complications as 3.33%， comparing with 10.00% in infratemporal group （P>0.05）. Conclusion Early extratemporal cranioplasty in treating large cranial defect after brain trauma has the advantages of short operation time， less intraoperative bleeding volume， temporal muscle atrophy， mastication restriction and epilepsy， and high safety. This method is conducive to early rehabilitation of patients， and has good clinical application value.

【Key words】 Cranial defect; Cranioplasty; Brain trauma; Postoperative complications

作者單位：102200 北京市昌平區(qū)醫(yī)院腦外科（孟景山）;100700 陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院（李培建 富延斌 曾旭）

顱骨缺損通常是重型顱腦外傷后形成顱內(nèi)高壓， 通過顱骨切除減壓術(shù)治療后形成的， 由于腦組織缺乏堅(jiān)硬的顱骨保護(hù)， 致使顱骨缺損側(cè)腦組織長期受大氣壓壓迫， 不僅影響患者外觀， 而且可產(chǎn)生一系列的生理和心理癥狀， 嚴(yán)重影響著患者的生活[1]。近期有研究顯示， 早期行顱骨修補(bǔ)手術(shù)有很多優(yōu)勢， 可以有利于患者早期神經(jīng)功能恢復(fù)， 顱骨修補(bǔ)手術(shù)主要分為顳肌外和顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)[2]。本文選取陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院2012年10月～2016年10月收治的 60例腦外傷后大面積顱骨缺損患者作為研究對象， 根據(jù)手術(shù)方式的不同分為顳肌外組與顳肌下組， 比較兩組患者的臨床療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院2012年10月～2016年10月收治的60例腦外傷后大面積顱骨缺損患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均在重型顱腦外傷后行標(biāo)準(zhǔn)顱骨切除減壓術(shù)， 術(shù)中均放置人工硬腦膜修補(bǔ)缺損硬腦膜， 手術(shù)間隔時(shí)間均在術(shù)后1個(gè)月左右， 患者無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病等手術(shù)禁忌證。將患者根據(jù)手術(shù)方式的不同分為顳肌外組與顳肌下組， 每組30例。顳肌外組患者中， 男16例， 女14例;年齡26～65歲， 平均年齡（45.0±7.6）歲。顳肌下組患者中， 男17例， 女13例;年齡24～64歲， 平均年齡（46.0±6.6）歲。兩組患者的性別及年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 手術(shù)方法 兩組患者均在全身麻醉（全麻）下行顱骨修補(bǔ)手術(shù)， 具體方法如下。

1. 2. 1 顳肌外組 沿著原切口處將患者頭皮全層切開， 找到帽狀腱膜下間隙， 由頂部分別向額部及顳部分離， 由前向后分離， 將皮瓣掀開固定， 徹底止血， 然后暴露骨窗， 骨窗從上至后切開骨膜， 并剝離骨膜， 暴露顱骨， 放置塑形好的鈦網(wǎng)， 注意顳肌外鈦板勿壓迫顳肌， 鈦釘固定， 放置皮下負(fù)壓吸引球， 分層縫合頭皮， 彈力繃帶加壓包扎。

1. 2. 2 顳肌下組 與顳肌外組相比， 沿著患者硬腦膜游離腱膜下間隙分離貼附在硬腦膜上的顳肌， 形成皮瓣， 暴露骨窗， 將塑形好的鈦網(wǎng)放置在顳肌下， 固定鈦板， 其余同顳肌下組。術(shù)后常規(guī)均給予止血、抗炎、對癥處理， 術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT觀察顱內(nèi)變化情況， 視情況于第3天拔除引流管。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、咀嚼受限及癲癇發(fā)生情況、術(shù)后并發(fā)癥（包括皮下積液、切口感染、硬膜外血腫等）發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、咀嚼受限及癲癇發(fā)生情況比較 顳肌外組患者的手術(shù)時(shí)間（1.48±0.43）h明顯短于顳肌下組的（2.59±0.36）h， 術(shù)中出血量（102.00±0.67）ml明顯少于顳肌下組的（267.00±0.79）ml， 咀嚼受限及癲癇發(fā)生率0、0均明顯低于顳肌下組的13.33%、16.67%， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 顳肌外組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%， 與顳肌下組的10.00%比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

重型顱腦外傷患者由于嚴(yán)重腦組織挫裂傷、腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫、硬膜外血腫及繼發(fā)腦水腫形成等導(dǎo)致嚴(yán)重顱內(nèi)高壓， 從而嚴(yán)重威脅著患者的生命安全， 顱骨切除減壓術(shù)是最常用的降低顱內(nèi)高壓的有效方法， 但術(shù)后遺留有顱骨缺損， 如顱骨缺損范圍過大時(shí)， 由于傷側(cè)處未有顱骨保護(hù)， 大氣壓通過壓迫顱骨缺損區(qū)域的腦組織， 從而影響顱內(nèi)壓力平衡， 進(jìn)而導(dǎo)致去骨瓣減壓處腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)紊亂， 腦內(nèi)灌注壓下降， 最終導(dǎo)致大腦代謝功能紊亂， 致使患者的神經(jīng)功能受損[3， 4]。近期有研究顯示， 顱骨缺損后腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)有不同程度紊亂， 認(rèn)為顱骨缺損后腦功能代償是一種病理過 程[5]。顱骨修補(bǔ)術(shù)后能夠恢復(fù)正常的顱腔生理結(jié)構(gòu)， 消除腦組織異常擺動(dòng)， 阻止大氣壓對腦組織的直接壓迫， 恢復(fù)正常顱內(nèi)壓力， 使腦脊液的分泌和動(dòng)力學(xué)正常， 不僅可以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)， 還可以終止甚至逆轉(zhuǎn)腦萎縮病程[6]。因此， 腦外傷后大面積顱骨缺損需行顱骨修補(bǔ)手術(shù)， 不僅有利于患者外觀恢復(fù)， 而且能夠促使患者神經(jīng)功能康復(fù)， 然而， 何時(shí)應(yīng)該行手術(shù)治療， 采用何種手術(shù)方式對患者更有利， 目前尚無統(tǒng)一意見。

傳統(tǒng)顱骨修補(bǔ)術(shù)間隔時(shí)間為減壓術(shù)后3～6個(gè)月， 有感染史的至少1年后進(jìn)行， 然而， 近期研究證實(shí)， 早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)不僅可以緩解患者心理、精神等癥狀， 而且能促進(jìn)患者神經(jīng)功能的康復(fù)， 避免再次損傷， 改善患者預(yù)后[7-9]。但也有研究認(rèn)為， 顱骨修補(bǔ)術(shù)較顱骨切除減壓術(shù)時(shí)間太短， 缺損硬腦膜下的腦組織表面未形成堅(jiān)韌的纖維組織瘢痕， 術(shù)中可能會剝破硬腦膜從而增加腦損傷， 形成顱內(nèi)出血、腦脊液漏等并發(fā)癥[10]。本研究對象在行顱骨切除減壓手術(shù)時(shí)， 均放置人工硬腦膜修補(bǔ)缺損硬腦膜， 以便為二期早期行顱骨修補(bǔ)手術(shù)提供解剖基礎(chǔ)， 避免二次手術(shù)時(shí)分離皮下時(shí)剝破硬腦膜導(dǎo)致腦脊液漏， 甚至損傷大腦皮層造成醫(yī)源性損傷[11]。本研究中顱骨修補(bǔ)術(shù)較顱骨切除減壓術(shù)時(shí)間掌握在術(shù)后1個(gè)月左右， 然而， 對于術(shù)后仍存在顱內(nèi)壓高， 或存在顱內(nèi)感染或顱內(nèi)異常占位者及術(shù)區(qū)軟組織感染、切口皮膚愈合較差者， 早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)均有可能導(dǎo)致手術(shù)失敗。

顱骨修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)術(shù)式多種多樣， 本研究通過比較兩種手術(shù)方式， 以期為臨床治療大面積顱骨缺損提供理論依據(jù)。本研究顯示， 顳肌下修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)間長， 術(shù)中出血量多， 且不可避免要傷及顳肌， 進(jìn)而有可能導(dǎo)致患者術(shù)后咀嚼無力， 嚴(yán)重時(shí)會易致顳肌萎縮， 同時(shí)， 分離顳肌時(shí)易剝破硬腦膜， 造成腦脊液漏， 甚至損傷腦皮層表面。近期有研究顯示， 顱骨切除減壓術(shù)后顳肌局部可能已建立側(cè)支循環(huán)， 部分皮瓣也參與腦組織供血， 顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)式剝離該區(qū)皮瓣， 從而直接減少該區(qū)腦組織血供， 尤其是顳葉區(qū)， 容易誘發(fā)術(shù)后癲癇發(fā)作[12-14]。而顳肌外顱骨修補(bǔ)術(shù)不需要?jiǎng)冸x顳肌， 將鈦板直接覆蓋在顳肌上從而避免醫(yī)源性損傷顳肌， 減少因顳肌損傷帶來的并發(fā)癥， 如癲癇、腦脊液漏等。本研究兩組手術(shù)均采用負(fù)壓引流球持續(xù)引流皮下出血， 再加上術(shù)后彈力繃帶加壓包扎， 進(jìn)而保持鈦板與頭皮緊密接觸， 從而能夠有效避免皮下積液、硬膜外血腫等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述， 早期行顳肌外顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦外傷后大面積顱骨缺損的手術(shù)時(shí)間短， 術(shù)中出血量少， 術(shù)后顳肌萎縮少， 咀嚼受限及癲癇發(fā)生率均較低， 且安全性高， 有利于患者早期康復(fù)， 具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] 潘龍健， 喻軍華， 黃前樟. 超早期顱骨修補(bǔ)術(shù)對外傷性顱骨缺損患者神經(jīng)功能及生活質(zhì)量的影響. 立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志， 2014， 27（6）：347-350.

[2] 馬笑宇， 陸朝暉. 重型顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后早期顱骨成形術(shù)對患者早期、遠(yuǎn)期影響研究. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 9（19）：1545-1546.

[3] 宋健， 杜浩， 劉敏， 等. 早期顱骨修補(bǔ)術(shù)對顱骨缺損患者腦灌注及生存質(zhì)量的影響. 中國臨床神經(jīng)外科雜志， 2013， 18（5）： 274-275.

[4] 尹成， 錢忠心. 顱骨修補(bǔ)對腦血流及神經(jīng)功能影響的研究進(jìn)展. 臨床神經(jīng)外科雜志， 2013， 10（3）：186-188.

[5] Winkler PA， Stummer W， Linke R， et al. The influence of cranioplasty on postural blood flow regulation， cerebrovascular reserve capacity， and cerebral glucose metabolism. Neurosurgery Focus， 2000， 8（1）：e9.

[6] 朱青峰， 趙文杰， 王國芳. 顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后腦灌注及神經(jīng)功能的變化. 中國臨床神經(jīng)外科雜志， 2015， 20（12）：736-738.

[7] 任瑞明， 成文平， 李會兵， 等. 顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后超早期顱骨成形術(shù)的療效分析. 中國臨床神經(jīng)外科雜志， 2016， 21（8）： 471-475.

[8] Yadla S， Campbell PG， Chitale R， et al. Effect of early surgery， material， and method of flap preservation on cranioplasty infections： a systematic review. Neurosurgery， 2011， 68（4）：1124-1130.

[9] 周偉. 顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后早期顱骨修補(bǔ)術(shù)效果分析. 河南外科學(xué)雜志， 2017， 23（4）：49-50.

[10] 王光綠. 早期修補(bǔ)顱骨缺損35例. 西部醫(yī)學(xué)， 2009， 21（11）： 1879， 1882.

[11] Liang W， Xiaofeng Y， Weiguo L， et al. Cranioplasty of large cranial defect at an early stage after decompressive craniectomy performed for severe head trauma. J Craniofac Surg， 2007， 18（3）：526-532.

[12] 盧佩林， 姜緒濤， 辛濤， 等. 顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作原因分析. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志， 2015， 14（2）：177-178.

[13] 彭智， 劉彥廷， 肖寧， 等. 鈦網(wǎng)修補(bǔ)額顳區(qū)顱骨缺損術(shù)式效果比較. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)， 2011， 12（1）：30-32.

[14] 胡廣云. 顳肌外和顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)式的臨床應(yīng)用體會. 安徽醫(yī)學(xué)， 2012， 33（2）：207-208.

[收稿日期：2018-12-12]