費(fèi)長(zhǎng)東 劉宇鵬 夏云紅

【摘要】 目的 分析對(duì)比早期和延期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎的臨床療效。方法 86例膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎患者， 根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)不同分為觀察組與對(duì)照組， 各43例。對(duì)照組經(jīng)保守治療控制病情后8～12周內(nèi)行延期腹腔鏡膽囊切除術(shù)， 觀察組于發(fā)病48 h內(nèi)行早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)， 對(duì)兩組治療效果進(jìn)行比較。結(jié)果 兩組患者均手術(shù)順利， 無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹。觀察組患者手術(shù)時(shí)間（33.6±8.1）min、術(shù)中出血量（18.6±9.2）ml與對(duì)照組的（35.5±8.3）min、（19.8±9.4）ml比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組住院時(shí)間（8.6±1.3）d明顯短于對(duì)照組的（12.6±2.3）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.0%與對(duì)照組的9.3%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組胰腺炎復(fù)發(fā)率2.3%與對(duì)照組的4.7%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后7 d丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶水平均較治療前改善， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但兩組術(shù)后7 d 上述指標(biāo)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 針對(duì)膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇， 于患者發(fā)病48 h內(nèi)行早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)較為適宜。

【關(guān)鍵詞】 膽囊結(jié)石;合并;急性胰腺炎;腹腔鏡膽囊切除術(shù);早期;延期

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.06.019

膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎是普外科常見疾病， 腹腔鏡膽囊切除術(shù)被廣泛應(yīng)用于該病的臨床治療， 其療效得到普遍認(rèn)可。但對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇， 臨床還有爭(zhēng)議， 一種觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)于發(fā)病早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)， 另外一種觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)經(jīng)保守治療控制病情后行延期腹腔鏡膽囊切除術(shù)[1]。為探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)， 本院將收治的86例患者分為兩組， 分別采用早期和延期手術(shù)， 現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年2月～2017年10月收治的86例膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎患者， 均經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等確診， 根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)不同分為觀察組與對(duì)照組， 各43例。對(duì)照組患者中， 男20例， 女23例;年齡最小25歲， 最大69歲， 平均年齡 （46.5±9.4）歲。觀察組患者中， 男19例， 女24例;年齡最小24歲， 最大68歲， 平均年齡 （47.2±9.6）歲。 兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對(duì)照組實(shí)施延期腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)方案， 患者首先進(jìn)行常規(guī)抗感染、制酸及抑酶等治療， 根據(jù)不同患者的具體情況常規(guī)治療周期約為1～2周， 待患者病情基本穩(wěn)定后（8～12周）再進(jìn)行手術(shù)。觀察組患者實(shí)施早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)， 手術(shù)時(shí)間選擇在患者發(fā)病后的48 h內(nèi)。兩組手術(shù)操作相同。具體手術(shù)步驟如下：麻醉方案選擇氣管插管全身麻醉， 手術(shù)體位先選擇平臥位， 等待腹腔鏡成功置入后再將手術(shù)體位改為頭高腳低位， 向左斜10～15°臥位。建立人工氣腹， 保持10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的氣腹壓力， 采用三孔法手術(shù)。借助腹腔鏡對(duì)肝臟、膽囊、膽總管、胰腺間的結(jié)構(gòu)關(guān)系、腹腔粘連和滲出情況進(jìn)行全面探查， 對(duì)Calot三角區(qū)域?qū)嵤┙馄屎头蛛x， 將膽囊管剝離出來(lái)， 剝離過程中切忌過于粗暴， 宜小心輕柔操作， 防止膽總管位置掉入小結(jié)石。膽囊管被成功剝離后借助可吸收生物夾對(duì)膽囊管近端進(jìn)行夾閉處理。根據(jù)不同的情況選擇逆行、順行或順逆結(jié)合的方式對(duì)膽囊進(jìn)行切除， 對(duì)膽囊管遠(yuǎn)端進(jìn)行結(jié)扎處理， 離斷膽囊管。如患者手術(shù)過程中出血量較多， 可采用電凝止血， 同時(shí)使用止血紗布做相應(yīng)處理， 腹腔使用生理鹽水沖洗。手術(shù)完成后于文氏孔放置引流管。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及胰腺炎復(fù)發(fā)情況， 并比較兩組患者手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及胰腺炎復(fù)發(fā)率比較 兩組患者均手術(shù)順利， 無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹。觀察組患者手術(shù)時(shí)間（33.6±8.1）min、術(shù)中出血量（18.6±9.2）ml與對(duì)照組的（35.5±8.3）min、（19.8±9.4）ml比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組住院時(shí)間（8.6±1.3）d明顯短于對(duì)照組的（12.6±2.3）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者中有3例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥， 其中切口感染、發(fā)熱、疼痛各1例， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.0%;對(duì)照組患者中有4例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥， 其中切口感染2例， 發(fā)熱和疼痛各1例， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.3%;兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后隨訪1年， 有1例患者胰腺炎復(fù)發(fā)， 胰腺炎復(fù)發(fā)率為2.3%;對(duì)照組術(shù)后隨訪1年， 有2例患者胰腺炎復(fù)發(fā)， 胰腺炎復(fù)發(fā)率為4.7%;兩組患者胰腺炎復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 2 兩組手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較 對(duì)照組和觀察組術(shù)前丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平分別為（74.6±8.5）、（74.5± 8.7）U/L， 術(shù)后7 d分別為（42.7±21.5）、（40.6±2.8）U/L;對(duì)照組和觀察組術(shù)前天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶水平分別為（71.5±9.2）、（72.6±8.9）U/L， 術(shù)后7 d分別為（40.5±2.6）、（38.4±2.2）U/L;對(duì)照組和觀察組術(shù)前堿性磷酸酶水平分別為（135.5±20.6）、（134.7±19.6）U/L， 術(shù)后7 d分別為（117.8±8.5）、（115.4±7.9）U/L;兩組患者術(shù)后7 d丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶水平均較治療前改善， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但兩組術(shù)后7 d上述指標(biāo)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理多為膽囊結(jié)石經(jīng)膽總管排出時(shí)出現(xiàn)嵌頓， 提升了膽管的壓力， 膽汁胰液的排出受到阻礙[2-4]。或是由于膽囊結(jié)石引發(fā)的一過性膽總管阻塞， 造成膽汁反流。對(duì)于該病的治療， 保守治療無(wú)效時(shí)宜選擇手術(shù)治療方案， 腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床治療該病的主要手術(shù)方法。但是對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇現(xiàn)在臨床尚持有不同的觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)行延期腹腔鏡膽囊切除術(shù)， 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇為保守治療控制病情后8～12周， 持有這種觀點(diǎn)的學(xué)者認(rèn)為， 延期手術(shù)可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的全面檢查， 通過常規(guī)治療可消除局部炎癥， 降低并發(fā)癥發(fā)生率;另外有觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)行早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)， 手術(shù)時(shí)間為發(fā)病48 h內(nèi)， 持有這種觀點(diǎn)的學(xué)者認(rèn)為， 早期手術(shù)可避免患者的病情進(jìn)展， 早日減輕患者的痛苦， 而延期手術(shù)隨著患者病情的延長(zhǎng)將增加手術(shù)難度[5-7]。本研究中， 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、胰腺炎復(fù)發(fā)率、術(shù)后7 d實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)以上研究結(jié)果作者認(rèn)為， 早期手術(shù)方案較延期手術(shù)方案效果更佳， 早期手術(shù)治療可避免延遲手術(shù)患者病情加重導(dǎo)致治療效果不佳的情況。且早期手術(shù)對(duì)于腹腔內(nèi)粘連尚能較為清晰的辨別其解剖結(jié)構(gòu)， 手術(shù)難度較小， 患者恢復(fù)時(shí)間縮短。

綜上所述， 針對(duì)膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇， 于患者發(fā)病48 h內(nèi)行早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)較為 適宜。

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[收稿日期：2018-11-20]