姚恩鋒 謝志遠(yuǎn) 許祥明 何定鋒

腰椎間盤突出癥為臨床常見多發(fā)性疾病，患者多表現(xiàn)為腰腿疼痛，甚至肢體麻木無力，活動(dòng)障礙，其病情因發(fā)病時(shí)間、病情輕重各不相同，治療方案也多種多樣，臨床常應(yīng)用針灸、牽引、大推拿等治療，但臨床療效并不確定。近年來，筆者采用經(jīng)椎間孔神經(jīng)根阻滯下大推拿治療腰椎間盤突出癥，取得滿意臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014 年12 月—2018 年7 月浙江省玉環(huán)市中醫(yī)院骨科收治的腰椎間盤突出癥患者60 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30 例。臨床中依據(jù)病史、癥狀、體征、影像學(xué)檢查CT 和MRI 確診為腰椎間盤突出癥。所有患者均未曾進(jìn)行開放性腰椎手術(shù)治療，且合并有兩個(gè)或兩個(gè)以上椎間盤突出者未納入。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 設(shè)備及材料選擇 椎間盤穿刺針1 套：18G 外套管、20G 擴(kuò)張針、22G 穿刺針、20G 鈍頭穿刺針。阻滯液配制：利多卡因5mL、復(fù)方倍他米松針5mg、0.9%生理鹽水10mL、維生素B12 針1mL、甲鈷胺針500ug。造影劑：碘佛醇注射液2mL。設(shè)備：使用移動(dòng)式C 形臂X 射線機(jī)為北京通用電氣華倫醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)，機(jī)型為Brivo OEC 865-X 線成像系統(tǒng)。

2 方 法

2.1 治療方法 觀察組均采用經(jīng)椎間孔神經(jīng)根阻滯下大推拿治療，對(duì)照組單純應(yīng)用大推拿治療。（1）神經(jīng)根阻滯：患者取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，在C 臂機(jī)透視下定位病變節(jié)段，確定相應(yīng)椎間隙，確定穿刺針進(jìn)針點(diǎn)，一般為脊柱后正中線旁開8～12cm 向上1～2cm處，局部皮膚浸潤(rùn)麻醉后，在C 臂機(jī)透視引導(dǎo)下，用18G 外套管及20G 鈍頭穿刺針緩慢進(jìn)針，將針尖抵達(dá)小關(guān)節(jié)突位置，并隨時(shí)跟患者交流互動(dòng)，觀察是否出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀而調(diào)整進(jìn)針方向[1]。穿刺針經(jīng)椎間孔到達(dá)神經(jīng)根出口或突出的椎間盤處，回抽無血液及腦脊液，用碘佛醇注射液2mL，行神經(jīng)根造影以確定目標(biāo)神經(jīng)根，再次回抽無血液及腦脊液，先注入少量阻滯液，如有胸悶、頭暈、惡心、心慌、汗出等癥狀時(shí)，應(yīng)立即暫停注射，等不適反應(yīng)消失后再緩慢向目標(biāo)神經(jīng)根注入剩余阻滯液。注射后患者取患仰臥位休息10min，再配合大推拿治療。（2）大推拿治療：①牽引法[2]：患者仰臥于牽引床上，予以放松，行胸部、骨盆牽引，時(shí)間5～10min。②被動(dòng)直腿抬高法：患者取仰臥位，術(shù)者一手把持患肢小腿部，另一手手掌置于患側(cè)膝部，且使足背伸，逐步增大抬高度數(shù)，動(dòng)作重復(fù)3 次以上。③牽抖法：讓患者趴在床上，手抓住床頭，醫(yī)生站在患者雙腳邊，用力抓住患者的小腿并抖腰。④斜扳法：讓患者側(cè)躺在床上，醫(yī)生站在患者腰邊，用左手壓住患者肩部向前推，右手抱住患者髖部大腿牽引后伸，使腰部扭轉(zhuǎn)。術(shù)者換另一側(cè)再行此法。⑤滾搖伸腿法：患者躺在床上，先將腰部旋轉(zhuǎn)滾動(dòng)，醫(yī)生再站在患者右腿側(cè)，用右手抓住小腿，左手用力按壓膝關(guān)節(jié)，牽引后伸使右腿迅速伸直。術(shù)者換另一側(cè)再行此法。治療時(shí)必須保證患者放松身心，增加信任感，以免緊張影響手法操作。以上大推拿手法一定要辨證選用，必須按患者年齡大小、體質(zhì)強(qiáng)弱、病期節(jié)段、病變部位進(jìn)行選用，施行手法過程要密切觀察患者的耐受能力及患者的感受反應(yīng)，手法要做到輕巧靈活，切不可暴力進(jìn)行，隨時(shí)調(diào)整手法強(qiáng)度。大推拿完畢后，用推車送回病床休息，臥床2 周左右，結(jié)合抗炎、消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[1]對(duì)觀察組和對(duì)照組患者疼痛程度評(píng)分比較，治療前、治療后1 天、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月及末次隨訪18 個(gè)月采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[3]評(píng)估術(shù)后腰腿痛緩解情況，0 分：無痛，1～3 分：輕度疼痛，4～6 分：中度疼痛，7～10 分：重度疼痛。末次隨訪采用改良Macnab 標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行臨床療效評(píng)定，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活。差：治療前后無差別，甚至加重。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間、組內(nèi)比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組腰椎間盤突出癥患者一般資料比較 觀察組30 例，男18 例，女12 例，年齡26～73 歲，平均43.6歲，平均病程（11.42±2.28）個(gè)月；突出節(jié)段：L3/4 節(jié)段5 例，L4/5 節(jié)段20 例，L5/S1 節(jié)段5 例。對(duì)照組30 例，男19 例，女11 例，年齡25～72 歲，平均45.5 歲，平均病程（11.22±2.18）個(gè)月，突出節(jié)段：L3/4 節(jié)段3 例，L4/5 節(jié)段17 例，L5/S1 節(jié)段10 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組腰椎間盤突出癥臨床療效比較 本研究60 例均得到隨訪，觀察組較對(duì)照組治療后各期腰腿痛VAS 評(píng)分均明顯降低（P＜0.05），見表1。末次隨訪臨床療效評(píng)價(jià)，觀察組，優(yōu)15 例，良12 例，可2 例，差1 例，優(yōu)良率90.00%；對(duì)照組，優(yōu)11 例，良9 例，可7例，差3 例，優(yōu)良率66.67%；觀察組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組治愈病例均無復(fù)發(fā)，所有患者均未發(fā)生局部感染、硬膜外血腫、腦脊液漏、神經(jīng)根及脊髓損傷、股骨頭壞死等其它嚴(yán)重臨床并發(fā)癥。

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后VAS 評(píng)分比較（分，x±s）

4 討 論

腰椎間盤突出癥主要表現(xiàn)為腰痛、腿痛，及相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)的感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者工作、學(xué)習(xí)及日常生活。有學(xué)者認(rèn)為，通過手術(shù)可以直接解除神經(jīng)受壓，其它如針灸、推拿、藥物等治療都是通過促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速炎癥物資代謝，改善神經(jīng)功能而達(dá)到治療作用[5]。

移動(dòng)式C 形臂X 線機(jī)透視定位下經(jīng)椎間孔神經(jīng)根阻滯療法，技術(shù)靈活、輕巧、圖像清晰、可保存等特點(diǎn)。C 臂機(jī)對(duì)腰椎椎間隙定位準(zhǔn)確，減少盲目穿刺給患者帶來的痛苦，降低穿刺并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。在C 臂機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)椎間孔神經(jīng)根封閉操作簡(jiǎn)單，容易掌握，且是在椎間孔安全三角區(qū)域內(nèi)進(jìn)針，降低操作風(fēng)險(xiǎn)，局部靶向用藥，可以更直接有效地消除神經(jīng)水腫，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善神經(jīng)功能，達(dá)到有效治療。

大推拿手法可以解除肌肉痙攣，消瘀退腫，糾正小關(guān)節(jié)紊亂，松解神經(jīng)根粘連，改善局部組織的血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥介質(zhì)的吸收。尤其側(cè)扳法可以使關(guān)節(jié)分離，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)復(fù)位，擴(kuò)大神經(jīng)根管，被動(dòng)加強(qiáng)直腿抬高，增加受壓神經(jīng)根的相對(duì)位移，松解神經(jīng)根粘連，從而達(dá)到緩解疼痛，減輕水腫的治療目的。但單純大推拿患者疼痛比較明顯，不容易耐受，容易出現(xiàn)肌肉痙攣，手法實(shí)施困難，影響療效。而推拿在麻醉下進(jìn)行，療效滿意，方法安全，簡(jiǎn)單易行，能充分發(fā)揮中醫(yī)手法的作用。

經(jīng)椎間孔神經(jīng)根阻滯療法結(jié)合大推拿治療，能夠取長(zhǎng)補(bǔ)短，在臨床上取得良好的效果，但在整個(gè)治療中還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）本療法對(duì)于單節(jié)段腰椎間盤突出效果最佳，適用于側(cè)旁型突出。而中央型突出及多節(jié)段突出療效不顯著。（2）以腰椎間盤突出癥急性發(fā)作為佳，選擇病例要病癥結(jié)合，要典型，且診斷應(yīng)十分明確。（3）對(duì)于高齡患者、有高血壓、心臟病、明顯骨質(zhì)疏松的患者慎用；對(duì)骨性腰椎管狹窄，側(cè)隱窩狹窄，中央型腰椎間盤突出癥，椎間盤明顯鈣化等也要慎用，對(duì)有腰椎滑脫的患者禁用[7]。