金春花 陳建豐

乳腺癌術(shù)后睡眠障礙是常見的健康問題[1]。右美托咪定是一種高選擇性的α2 腎上腺素受體激動(dòng)劑，作用于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮和抑制交感神經(jīng)興奮作用[2]。本研究擬觀察右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)改善乳腺癌患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年3 月—2017 年10 月在浙江省湖州市長(zhǎng)興縣婦幼保健院行擇期乳腺癌改良根治術(shù)的女性患者80 例，無阿片類藥物成癮史，無阿片類藥物或右美托咪定過敏史，無精神病或其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病病史，無心臟傳導(dǎo)阻滯。年齡35～62 歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）22～27kg/m2，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[3]Ⅰ～Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼組（觀察組）和舒芬太尼組（對(duì)照組），各40 例。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核通過，患者簽署知情同意書。

1.2 方 法 患者術(shù)前禁食8h，禁飲2h。入手術(shù)室建立上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2），采用腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)麻醉深度。觀察組麻醉誘導(dǎo)前10min 靜脈泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)170202BP，規(guī)格：200μg/2mL）0.5mg/kg（用生理鹽水稀釋成10mL），對(duì)照組用同樣方式泵注生理鹽水10mL。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)20170207，規(guī)格：5mg/5mL）0.05mg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)20170329，規(guī)格：20mg/10mL）0.3mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)170901AK，規(guī)格：10mg/支）0.15mg/kg、舒芬太尼針（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)1170313，規(guī)格：50μg/1mL）0.3μg/kg。氣管插管后行機(jī)械通氣。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，批號(hào)11702022，規(guī)格：0.5g/50mL）4～8mg·kg-1·h-1，順式阿曲庫(kù)銨0.1～0.2mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)6160205，規(guī)格：1mg/支）0.1～0.2μg·kg-1·h-1，維持呼氣末二氧化碳（PETCO2） 在35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa），BIS 值在40～60。手術(shù)縫皮時(shí)停止一切麻醉藥并連接患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCA）。術(shù)畢拔管送回病房。觀察組PCA 方案：舒芬太尼2μg/kg+右美托咪定3μg/kg+托烷司瓊（齊魯制藥有限公司批號(hào)HB1P7035 規(guī)格：5mg/1mL）5mg+生理鹽水至100mL。對(duì)照組PCA 方案：舒芬太尼2μg/kg+托烷司瓊5mg+生理鹽水至100mL。兩組鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置均為背景劑量2mL/h，PCA 劑量2mL，鎖定時(shí)間15min。

1.3 觀察指標(biāo) 采用問卷調(diào)查的方式調(diào)查記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后24h、48h、1 周、1 個(gè)月的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（pittsburgh sleep qualify index，PSQI）[4]評(píng)分。其中術(shù)后24、48h PSQI 評(píng)分在患者意識(shí)清晰，精神狀態(tài)良好時(shí)進(jìn)行。記錄兩組患者術(shù)后4、8、16、24、48h 視覺模擬評(píng)分法（VAS）[5]評(píng)分、Ramsay[6]評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組乳腺癌術(shù)后患者一般情況比較 觀察組40 例，平均年齡（49.9±4.3）歲，平均體質(zhì)量（64.8±5.5）kg，平均身高（162.1±2.5）cm，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)39 例，Ⅱ級(jí)1 例；對(duì)照組40 例，平均年齡（50.5±3.7）歲，平均體質(zhì)量（65.1±4.4）kg，平均身高（161.8±3.2）cm，ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)38 例，Ⅱ級(jí)2例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組乳腺癌術(shù)后患者PSQI 評(píng)分比較 兩組乳腺癌術(shù)后患者術(shù)前PSQI 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后24、48h PSQI 評(píng)分均明顯高于術(shù)前（P＜0.05），低于同期對(duì)照組（P＜0.05）；對(duì)照組術(shù)后24、48h PSQI 評(píng)分明顯高于術(shù)前（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月PSQI 評(píng)分與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月PSQI 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見表1。

表1 兩組乳腺癌術(shù)后患者PSQI 評(píng)分比較（分，x±s）

2.3 兩組乳腺癌術(shù)后患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較觀察組患者術(shù)后4、8、16h Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者術(shù)后24、48h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組乳腺癌術(shù)后患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（分，x±s）

2.4 兩組乳腺癌患者術(shù)后VAS 評(píng)分比較 兩組乳腺癌術(shù)后患者術(shù)后4、8、16h VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者術(shù)后24、48h VAS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組乳腺癌術(shù)后患者VAS 評(píng)分比較（分，x±s）

3 討 論

阿片類藥物是術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的常用藥，但有研究顯示阿片類藥物本身亦可導(dǎo)致睡眠紊亂[7]。因此，乳腺癌術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛以緩解患者術(shù)后疼痛、改善其睡眠質(zhì)量是非常重要的。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合不同藥理學(xué)機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物以及不同的鎮(zhèn)痛方法，阻斷不同疼痛機(jī)制靶位，抑制中樞和外周敏感化，以獲得最佳效果[8]。

右美托咪定是一種高選擇性的α2 腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮和抑制交感神經(jīng)興奮等作用。右美托咪定與其他鎮(zhèn)靜催眠藥的作用機(jī)制不同，可產(chǎn)生自然非動(dòng)眼睡眠。研究表明，右美托咪定用于術(shù)后鎮(zhèn)痛可改善因手術(shù)剝奪導(dǎo)致的睡眠障礙[9]。

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）是臨床評(píng)定睡眠質(zhì)量的常用量表，簡(jiǎn)單易行，具有較高的信度和效度[4]。有研究應(yīng)用PSQI 評(píng)價(jià)術(shù)后24、48h 患者的睡眠質(zhì)量[10]。據(jù)此，本研究從術(shù)后24h 開始讓患者完成PSQI 調(diào)查表。兩組患者術(shù)后24h、48h PSQI 評(píng)分均明顯高于術(shù)前，說明在乳腺癌術(shù)后患者的確存在睡眠紊亂。觀察組患者術(shù)后24h、術(shù)后48h PSQI、評(píng)分低于同時(shí)間的對(duì)照組，提示右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛可以改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量。術(shù)后1 周和術(shù)后1 個(gè)月回訪時(shí)，兩組患者PSQI 無差異，說明右美托咪定對(duì)患者術(shù)后遠(yuǎn)期睡眠質(zhì)量無影響。術(shù)后4、8、16h 時(shí)，觀察組患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，說明右美托咪定對(duì)舒芬太尼的協(xié)同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛可以改善乳腺癌患者術(shù)后睡眠質(zhì)量。