吳新磊 ，劉俊賓，趙濤

（1.濟(jì)南大學(xué)山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，山東濟(jì)南 250000；2.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東濟(jì)寧272000；3.濟(jì)寧市第二人民醫(yī)院手足外科，山東濟(jì)寧 272000）

跟骨骨折在臨床上很常見(jiàn)，占全身骨折的1%～2%，其中75%的人群伴有跟骨骨折。一些關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折會(huì)伴有嚴(yán)重的軟組織損傷。骨折的早期復(fù)位和內(nèi)固定如果不及時(shí)實(shí)施，就會(huì)導(dǎo)致跟骨和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折變得更加嚴(yán)重并伴有畸形現(xiàn)象的出現(xiàn)。在臨床中的表現(xiàn)為足跟痛和行走困難，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。目前，距下關(guān)節(jié)損傷的跟骨骨折多采用距下關(guān)節(jié)原位融合和距下關(guān)節(jié)牽引骨塊植入融合治療。我們自己設(shè)計(jì)了一個(gè)手術(shù)計(jì)劃，采用保留距下關(guān)節(jié)截骨矯形內(nèi)固定手術(shù)治療陳舊性跟骨骨折，治療效果滿意，它有效避免了以往手術(shù)方法的不足。以下是詳細(xì)的報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

有20例（20足）陳舊性跟骨骨折患者，其中15例男性和5例女性。年齡介于17～49歲之間，平均年齡為28歲。有4例關(guān)節(jié)外骨折和16例關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。按Sanders分型：Ⅰ型4例，ⅡA型6例，ⅡB型6例，ⅡC型2例，Ⅲ型2例。從受傷到手術(shù)的時(shí)間為5周～8個(gè)月，平均為13周。

1.2 方法

采用硬腰聯(lián)合麻醉的方法，將止血帶應(yīng)用于患肢，使用外側(cè)L形切口。切開(kāi)皮膚和皮下組織，直到骨膜與皮質(zhì)層產(chǎn)生明顯分離。將皮瓣向上轉(zhuǎn)動(dòng)以完全暴露距下關(guān)節(jié)面和跟骰關(guān)節(jié)。取出擴(kuò)張的側(cè)壁和愈傷組織，沿骨折線插入骨鑿并輕輕撬動(dòng)，使其沿原始骨折線再次發(fā)生骨折。并在跟骨力線和Bolher角度校正后，使用跟骨板或空心螺釘進(jìn)行固定。沿原始骨折線撬開(kāi)關(guān)節(jié)面骨折。有些地方，外側(cè)壁應(yīng)切開(kāi)并外翻，以更好地顯露凹陷的后關(guān)節(jié)面。復(fù)位后，后關(guān)節(jié)面應(yīng)填充髂骨或人工骨顆粒，應(yīng)支撐骨移植，外側(cè)壁應(yīng)恢復(fù)，克氏針應(yīng)臨時(shí)固定，直視下應(yīng)觀察關(guān)節(jié)面和C-臂式X光機(jī)，應(yīng)該滿足Bohler角度和Gissane的恢復(fù)。最后，應(yīng)固定鋼板和螺釘，縫合切口，并進(jìn)行壓縮包扎。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)[n(%)]表示，χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果表明所有骨折均明顯縮小，直視下下關(guān)節(jié)面平坦。Bohler角度平均為 33°（21°～37°）。手術(shù)后局部換藥治愈4例切口皮膚部分壞死和1例淺表切口感染，隨訪5～20個(gè)月，平均10個(gè)月，所有骨折均愈合。X線片顯示關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好，Bohler角和Gissane角。Maryland足部得分：優(yōu) 12足，良 5足，可 2足，差 1足。術(shù)后跟骨長(zhǎng)度，寬度，波勒角，Bohler角和Gissane角與術(shù)前明顯不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)見(jiàn)表1。

表1 20例保留距下關(guān)節(jié)截骨矯形內(nèi)固定手術(shù)治療陳舊性跟骨骨折患者手術(shù)前后指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 20例保留距下關(guān)節(jié)截骨矯形內(nèi)固定手術(shù)治療陳舊性跟骨骨折患者手術(shù)前后指標(biāo)對(duì)比（±s）

觀察時(shí)間跟骨長(zhǎng)度（m m）跟度寬度（m m）B o h l e r角(°)G i s s a n e角(°) 軸位角（°）術(shù)前（n=2 0）術(shù)后（n=2 0）6 0±4 6 9±3 3 7±3 3 0±4 1 3±1 1 3 5±7 1 4 3±1 6 1 2 0±4 2 4±4 1 7±2

3 討論

跟骨骨折的治療主要包括關(guān)節(jié)融合術(shù)和截骨術(shù)，但距下關(guān)節(jié)融合對(duì)踝關(guān)節(jié)和股骨關(guān)節(jié)功能影響很大。發(fā)現(xiàn)距下關(guān)節(jié)融合術(shù)后距下關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍明顯改變，背屈和跖屈減少56%，內(nèi)翻減少70%。李楊[1]等認(rèn)為，跟骨骨折畸形愈合引起的足跟痛范圍廣泛。當(dāng)跟骨的一般形狀和軸向無(wú)法有效恢復(fù)時(shí)，距下關(guān)節(jié)固定術(shù)的術(shù)后效果往往不能令人滿意。趙非[2]等人稱踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)形成小腿的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。一旦距下關(guān)節(jié)融合，距骨相對(duì)于跟骨的滑動(dòng)消失，關(guān)節(jié)面的動(dòng)態(tài)匹配消失，踝關(guān)節(jié)在各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)范圍受到影響。踝關(guān)節(jié)必須直接對(duì)地面反應(yīng)做出適應(yīng)性活動(dòng)，這肯定會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的惡化。因此，盡可能保持距下關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)患者的足關(guān)節(jié)的自由活動(dòng)功能。這些均和趙梁[3-4]的觀點(diǎn)一致，即保持距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)同時(shí)對(duì)踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的正常功能有很大影響，所以恢復(fù)后保持后足關(guān)節(jié)的活動(dòng)至關(guān)重要。

跟骨骨折是否會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的距下關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)面損傷的程度，也與損傷后的時(shí)間和負(fù)重程度有關(guān)[5]。張宏寧等人發(fā)現(xiàn)即使跟骨關(guān)節(jié)面不均勻[6-7]，軟骨表面在損傷后一年內(nèi)也不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的磨損和退變。這與我科在手術(shù)期間的觀察結(jié)果一致，仔細(xì)選擇一些骨折移位大，負(fù)重時(shí)間短，無(wú)明顯距下關(guān)節(jié)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的病例。只要在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行細(xì)致的手術(shù)，大多數(shù)骨折可以在原始骨折線處再次引起骨折，關(guān)節(jié)面可以很好地減少，但必須使用骨移植來(lái)支撐骨缺損，可以減少同時(shí)校正承載力線的壓力。

采用保留距下關(guān)節(jié)截骨矯形內(nèi)固定手術(shù)治療陳舊性跟骨骨折。平均隨訪10個(gè)月后，功能恢復(fù)良好，Margland評(píng)分滿意。一名病情較重的患者是一位年齡較大的患者，其吸煙史很長(zhǎng)，皮膚狀況不佳，傷口和骨骼愈合緩慢。術(shù)后5例出現(xiàn)切口并發(fā)癥。筆者分析認(rèn)為，由于陳舊性骨折，術(shù)中手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，皮膚邊緣過(guò)度伸展，對(duì)血液循環(huán)影響很大。雖然所有患者均通過(guò)換藥治愈，但應(yīng)改善手術(shù)技巧，減少手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥。術(shù)后跟骨長(zhǎng)度，寬度，波勒角，Bohler角和Gissane角與術(shù)前明顯不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，采用保留距下關(guān)節(jié)截骨矯形內(nèi)固定手術(shù)治療陳舊性跟骨骨折能取得較好效果，值得臨床推廣。